4 курс / Общая токсикология (доп.) / Профилактика_и_диагностика_злоупотребления_психоактивными_веществами

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Кафедра психиатрии, наркологии и клинической психологии

И.И.Дудин

Профилактика и диагностика злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков

Методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов и ординаторов

Благовещенск, 2009 год

2

УДК 616.89-07-08-039.71-053.2 (071)

Дудин И.И. Профилактика и диагностика злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков: Методическое пособие. – Благовещенск: ООО «Бегемот», 2009. – 40 с.

Методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов и ординаторов подготовлено заведующим кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии Амурской государственной медицинской академии, доктором медицинских наук И.И.Дудиным

Рецензенты:

Е.Б.Романцова – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»; В.Н.Карнаух – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и

нейрохирургии ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»

Методическое пособие посвящено современным аспектам профилактики и диагностики злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков. Даны практические рекомендации по раннему выявлению подростков наркотизирующихся различными ПАВ.

Для студентов медицинских вузов, врачей интернов и ординаторов

Рекомендовано к печати Центральным координационным методическим советом ГОУ ВПО Амурская ГМА Росздрава.

ГОУ ВПО АГМА, 2009 г. @ И.И. Дудин

3

Введение

Количество наркозависимых в России за последние 20 лет выросло в 20 раз, достигло порядка 2,5 млн. человек, причем 90% наркозависимых, т.е. абсолютное большинство, составляют героиновые наркоманы. В результате страна ежегодно теряет от героина 30-40 тыс. молодых людей. Весь употребляемый у нас героин поступает к нам исключительно из Афганистана, который в последние 8 лет, с момента начала в 2001 году операции США «Несокрушимая свобода», стал абсолютным лидером в мире по производству героина – сегодня одна эта страна производит в 2 раза больше героина, чем 10 лет назад производил весь мир. За 8 лет после вторжения США и НАТО в Афганистан урожаи опиумного мака там выросли более чем в 40 раз !

Ежегодно поступающие в Россию 7 млрд. героиновых доз, наркопайков (по 175 на каждую российскую семью) убивает нашу молодежь, нашу демографию, наше будущее.

Амурская область 20 лет назад удовлетворяла 80% потребностей СССР

в сое, а сегодня она вместо соевого превратилась по сути в конопляный кластер, что во многом также обусловлено уменьшением за последние 20 лет посевных земель более чем в 2,5 раза. Если в 1985 году в обработке было 1,7 млн. га, то сейчас не засевают и 700 тыс. га. Ежегодно там выявляются до 2,5 тыс. га дикорастущей конопли с исключительно высоким содержанием алкалоида тетрагидроканнабинола. При таких тенденциях бывшая житница Дальнего Востока рискует стать российским Афганистаном.

Студенческая молодежь – это, прежде всего, будущие кадры страны. Именно этот сегмент российского населения в обозримом будущем составит основу нашего общества, его элиту, управленческие решения которой в значительной степени будут влиять на процессы развития государства. По разным оценкам, почти из 7 млн. российских студентов более 2 млн. пробовали наркотики хотя бы раз, что свидетельствует о высокой толерантности студенческой среды к наркотикам. В образовательных учреждениях под видом профилактических программ часто внедрялись и до сих пор продолжают внедряться программы скрытой пропаганды наркотиков. Об уровне наркотизации в стране ярко свидетельствуют следующие факты: в 2009 году ликвидировано 6500 наркопритонов, пресечена криминальная циркуляция почти 10 тыс. оптовых партий наркотиков, изъяты из оборота 700 млн. разовых доз, привлечены к уголовной ответственности 120 тыс. наших сограждан.

Сложившаяся в России достаточно напряженная наркоситуация требует серьезной реорганизации всех направлений профилактики наркоманий и противодействия злоупотреблению наркотиками. Этого невозможно достичь без принятия взвешенной государственной антинаркотической политики, которая будет основана на соблюдении

4

интересов и каждого конкретного больного наркоманией, его семьи и всего общества в целом.

Президент РФ Д.А.Медведев выступая в 2010 г. на Международном форуме «Афганское наркопроизводство – вызов мировому сообществу» сказал, что для противодействия этой угрозе подготовлена Стратегия государственной антинаркотической политики России на период до 2020 года. Далее он отметил, что для того чтобы противостоять этому злу в глобальном масштабе, необходимо бороться не только с наркотрафиком, но и с теми социальными факторами, которые его порождают, а это такие факторы как бедность, неравенство, коррупция. Там, где слабое экономическое развитие сочетается со слабостью государственных институтов власти, возникает феномен, который целый ряд экспертов называет наркогосударством.

Таким образом, только с принятием Стратегии государственной антинаркотической политики России, возможно организовать эффективную и содружественную работу всех звеньев системной профилактики наркотизма на федеральном, региональном и муниципальном уровне.

5

Исторический очерк злоупотребления психоактивными веществами.

I.Античный этап (IV-V век до н. эры).

Впервые о снотворном действии опия упоминается в Шумерских таблицах, датируемых IV тысячелетием до н. эры. Шумеры, жившие на землях Нижней Месопотамии (территория современного Ирака), называли его «гиль», что означает радость. На глиняных табличках, обнаруженных при раскопках в шумерском городе Ниппуре, обнаружены рекомендации приготовления и употребления опиума. Древнегреческий поэт Гесиод сообщал о существовании

вокрестностях Коринфа (Греция) города Микены – «Город Мака». Отец медицины Гиппократ широко использовал опий как лекарственное средство. Способ получения опия из головок мака путем их надреза подробно описал на рубеже I-II веков н.э. римский историк Плиний Младший. В Южную Азию культуру опия и навык его употребления распространили воины Александра Македонского (IV век до н. эры). Великий мыслитель Востока Абуали ибн Сино (Авиценна) впервые описал опийный абстинентный синдром. Из Индии опий распространился по всей Юго-Восточной Азии, где на смену опиофагии пришло опиокурение.

Примерно 6 тыс. лет тому назад растение конопля было привезено из Афганистана в Китай. В Китае употребляли коноплю как анестезирующее средство при хирургических операциях. В сочинении Ку-кин и Тонга (Древняя и новая медицина) говориться о враче, который при манипуляциях давал больным в вине препарат индийской конопли, делающий больных бесчувственными. Она также использовалась как лечебное средство, при ревматизме, малярии и запорах. Наркотическое воздействие конопли тоже было известно в Китае. В древних китайских и индусских книгах можно уже найти рецепты «пилюль радости», включающих в себя гашиш и сахар (Levin, 1924). О гашише, как лекарстве от кашля и поноса говорится в 737 г. до н.эры

влечебнике китайского императора Шен Нуна. Однако вызываемые этим веществом немотивированные приступы смеха не соответствовали китайской философии, так что в качестве наркотика конопля почти не нашла там применения.

Древнегреческий историк Геродот в V веке до н. э. описывает паровые ванны скифов (племя кочевников иранского происхождения), которые клали на горячие камни семена конопли и вдыхали пар под одеялом. По описанию Геродота. «вдыхание паров делало их пьяными, восторженными, они издавали громкие крики и выли от восторга». Им впервые было описано гашишное опьянение. Фивские женщины умели приготовить из конопли напиток, «смягчающий гнев и удаляющий грусть».

Стимулирующие вещества в отличие от седативных и психоделических имеют короткую историю. Случайно открытые (известная легенда о козах, щипавших кусты кофе), они начали использоваться людьми сразу же в целях «лечебных». Древние цивилизации Южной Америки, прежде всего инки и ацтеки, подарили миру сильнейший наркотик - кокаин, добываемый из листьев

6

коки (кокаинового куста). Традиционное жевание листьев ката после работы, во время семейных торжеств, при тяжелой физической работе имеет многовековую историю. Для снятия усталости, подавления голода, выполнения тяжелой и длительной работы жевались листья коки, эфедры, ката, заваривались листья чая, мате, дробленые плоды кофе, какао, орехов кола. В Китае под названием «Ма-Хуанг» еще 5000 лет назад эфедра применялась как средство противокашлевое, потогонное, успокаивающее и возбуждающее нервную систему.

II.Этап средневековья

Этот этап характеризуется запретом на научные исследования во всех областях знаний. В Европе опий в средние века был известен мало, хотя некоторые врачеватели и использовали его под названием «териак», в смеси с другими веществами для лечебных целей. Арабы применяли опий под названием «афиун». Введение опия в официальную медицину приписывается Парацельсу - приготовлявшаяся им настойка носила название – лауданум. Лауданум считался панацеей в течение трех столетий, его применяли при бессонницы и возбуждении, при слабости и истощении, при болях, кровотечениях и поносах.

Использование опьяняющего действия конопли среди народов Азии Африки известно с давних времен. Широкое распространение оно получило в мусульманских странах Востока. Мухаммед-основатель мусульманства запретил правоверным употребление спиртных напитков. Гашиш сделался для них самым популярным заменителем алкоголя. Исключение составляет «фетва» - официальное разрешение от духовного лица употреблять спиртное в лечебных целях. Гашиш стали курить в мужских компаниях, иногда пуская по кругу трубку, ведя «застольные» беседы, выбирая тамаду и т.д.

Влитературе XI-XV веков появляются свидетельства массового пристрастия к гашишу среди арабов. О том, насколько был популярен этот наркотик можно судить по частому упоминанию о гашише в «сказках Шехерезады». В 1378 году эмир Аравии Судун Шекони специальным указом предписывал: «Всех, впервые замеченных в употреблении гашиша подвергать тюремному заключению, а при повторном задержании вырывать зубы». Одновременно было приказано уничтожить индийскую коноплю на территории Аравии.

ВАмерику коноплю привозили азиатские переселенцы, испанцы (они привезли коноплю в Чили и Перу в XVI веке), англичане. А также негры из Мозамбика. Анголы и Западной Африки, которых продавали в рабство в Бразилию и страны Карибского региона.

Вначале XV века арабский мыслитель Абдас Салам писал о гашише: Он разрушает ум и характер, посредством разного рода безумия и болезней.

Те, кто говорят, что он позволителен, говорят правильно, в самом деле, он позволителен, но для скота.

7

Вевропейских языках существует слово «асассин», означающее коварный, наемный убийца. Происхождение слова теряется в веках. Согласно некоторым историческим источникам, в эпоху средневековья на Востоке существовала зловещая секта, члены которой потребляли «дурную траву».

В1560 году францисканский монах Бернандино де Сагатун, долгое время бывший в Новом Свете миссионером, опубликовал в Европе объемистое сочинение «Всеобщая история Новой Испании». Там он, среди прочего рассказал о распространенном среди мексиканских индейцев обычае употреблять кактус-пейотль или настойку пейотля с целью достичь измененного состояния сознания. Это опьянение, сообщает далее отец Бернандино, обычно продолжается два или три дня, а затем проходит. «Это растение поддерживает их (индейцев) придает им силы в бою, избавляя от страха, голода и жажды»,- пишет он.

III Этап ренессанса – XVII век

После завоевания Центральной и Южной Америки конкистадорами кока стала известна европейцам. Испанцы и португальцы давали листья коки рабам, работавшим на золотых и серебряных копях, чтобы держать их в повиновении и повышать их работоспособность.

До второй половины XVII века опиум ввозился в Китай исключительно как лекарственное средство, в основном против дизентерии. Испанцы, торгуя на Филлипинах и в Южном Китае, завозят в эти страны табак. Тогда же голландцы вводят обычай добавлять в табак опиум. Голландцы считали это верным средством борьбы с малярией, китайцы же поняли его как способ опьянения. В стране развилось опиокурение, принявшее бедственный характер. Один из современников писал позднее, что «императорский Китай впал в своего рода летаргический сон». Курильщики опия насчитывались миллионами и число их продолжало расти до 1906 года, когда специальным указом было решено запретить возделывать снотворный мак и употреблять опий. В 1729 году эдиктом императора КИА ЧАНГА, а в 1800 г.- императора КИА КОНГА запрещается продажа опия для курения и содержание курилен в Китае. Невзирая на законы Англия и Голландия в погоне за прибылью продолжают контрабандный ввоз в Китай огромных количеств опиума. В конце XVIII века вся опийная торговля монополизируется в руках ОСТИНДСКОЙ компании. Попытка силой защитить страну от ввоза опиума приводит к так называемым «опийным войнам». Первая «опийная война» между Англией и Китаем продолжалась более двух лет (1840-1842) и закончилась поражением Китая. Вскоре разгорелась и вторая «опийная война» (1856-1860), после чего Англия и присоединившаяся к ней Франция еще более усилили свои позиции на Востоке, а вместе с тем стали монопольно распоряжаться колоссальными запасами опия. Поражение Китая в этих войнах приводит к тому, что он вынужден был предоставить право ввоза опиума иностранным державам, после чего опиокурение приобретает в стране еще большие размеры. Еще весьма длительное время самые различные

8

правительства Китая силой будут пытаться искоренить заразу, пустившую такие глубокие корни в стране. В 1950 году коммунистическими властями был принят драконовский антиопиумный закон. Только по сильно заниженным официальным данным, 80 тыс. человек было арестовано, многие из них расстреляны. В настоящее время антинаркотическое законодательство КНР является одним из самых жестких в мире.

IV Этап просвещения (XVII – XVIII века).

В XVIII веке венецианский териак (опиумный препарат), или на жаргоне «трикл» затмил все другие аналогичные препараты по популярности. Интересно, что у турок есть жаргонное слово «териакиды» выражающее презрительное отношение к лицам, которые не курят опиум, а едят его.

Филониум – это средство рекомендовалось при кишечной колике, дизентерии, эпидемия которой была в Риме во времена Филона. В английской фармакопее филониум оставался вплоть до 1867 года. Его пропись включала в себя следующие компоненты: белый перец, имбирь, зерна тмина, очищенный опиум и сироп из маковых зерен. Диоскоридиум – более поздняя опиумная пропись, которую часто прописывали грудным детям как эффективное успокоительное средство. «Семейным» опиумным средством в начале XVIII века стал парегорик (греч. успокоительный, утешительный). Перечень опийных прописей XVII - XVIII веков был бы неполным без «доверова порошка», который предложил в 1762 году врач Томас Дауер. Лауданум, парегорик, «доверов порошок» сохранили свое значение до наших дней и упоминаются в современных фармакопеях стран Европы и США.

Шарль Рише в 1885 году писал: «Если бы не было опиума, пришлось бы отказаться от медицины». Врачи XVIII века широко используют опиум при так называемых спазмолитических болезнях, включающих различные формы безумия, истерии, ипохондрии, конвульсивные расстройства, гидрофобию и астению. В Париже в больницах Отель Дье и Шарите лауданум в комбинации с валерианой и др. лекарствами был основным средством для лечения всех душевных расстройств. В госпиталях Новой Англии (США) опиум как транквилизатор при психических заболеваниях впервые вводят Тодд и Вудворт. К заслугам этих врачей можно отнести разработанную ими методику индивидуализации и контроля опиумной дозы. Тем не менее, терапия больных опиумом часто длилась месяцами и годами.

И хотя в XVIII веке психиатры используют опиум «с удивительно хорошими результатами», именно в начале этого столетия появляются первые научные описания наркотической зависимости. В 1701 году лондонский врач Джон Джонс описывает эффект неожиданного прекращения использования опиума после долгого его употребления, т.е. синдром отмены.

Эдинбургский врач Янг в 1753 году отмечал: «Знакомство с небольшими дозами лауданума равносильно знакомству со слабыми дозами

9

яда». Как и Джонс, Янг описал силу опиума, но не признал опасность наркотической зависимости.

Одно из первых научных описаний психотропных свойств опиума принадлежит Альбрехту Галеру (1708-1777), известному философу, врачу и поэту своего времени. У Крампа историки впервые встречаются со словом «наркомания» (1793 г.). Том де Квинси (1785-1859) был известен не только благодаря своей деятельности литератора и публициста, но и как приверженец доктрины «церкви опиума», как глава этой церкви, а в последствии – автор автобиографической книги «Исповедь англичанина – опиомана». В ней де Квинси подробно описал опиоманию и гневно обличал ее как порок.

После вторжения Наполеона в ряд областей африканского континента опасность распространения гашишизма стала угрожать Европе. Об этом свидетельствует ряд предупредительных мер, предпринятых им на территории Египта. Запрещалось употребление гашиша по той причине, что он своим действием «лишает человека разума». Естествоиспытатели, сопровождавшие Наполеона во время египетского похода, отмечали, что множество аборигенов

– мужчин поражено каким-то «странным душевным параличем», и связывали это с курением гашиша. Наполеон уже тогда был обеспокоен проблемой злоупотреблений гашишем в своих войсках и всячески пытался запретить его употребление своим солдатам.

ВЕвропе первое научное описание гашишной интоксикации принадлежит французскому психиатру Моро де Туру, который в 1845 году написал первую крупную монографию «О гашише и об умопомешательстве». Этому предшествовало его возвращение из Алжира, после которого он предложил своим друзьям попробовать «давамеску» - печенье из гашиша. Эффект был ошеломляющим, особенно для группы литераторов, среди которых был Шарль Бодлер и Теофил Готье. Вскоре был организован несколько необычный клуб, известный как «Клуб любителей гашиша». В связи

сэтим одно из первых описаний гашишного опьянения в литературе мы находим у Шарля Бодлера «Искание рая» (искусственный рай).

Висторических архивах Британского адмиралтейства есть любопытные упоминания, по поводу жалоб адмирала Нельсона, что его матросы курят корабельные канаты, сделанные из конопли.

Первый исследованный стимулятор – кофеин. Европейцы пили кофе и чай с XVII века, но только в 1820 году Рунге выделил кофеин из кофе, а в 1927 году – Ондри из чайного листа. В последующем кофеин был обнаружен в мате, перуанском чае, орехах кола. Хотя в арабских медицинских книгах упоминание о действии ката относится к XIII веку, а европейцы узнали о нем в XIV веке, исследовали растение только в XX веке: в 1927 году в Германии выделен катин, позже катинон.

V Этап развития и структурирования наркологических знаний.

10

Существенным фактором, стимулировавшим развитие наркомании как болезни, стало открытие опиумного алкалоида морфина немецким химиком фармацевтом Фридрихом Сертюрнером из Ганновера, названного им «морфием» (1805 г.). Современное название алкалоида – «морфин» было предложено Гей-Люссаком. В словарях по психиатрии конца XIX века уже появляются диагностические термины «морфиномания» (Шарко), «морфинизм» (Левинштейн). Объективным толчком к росту морфинизма в прошлом столетии историки считают Крымскую и Франко-Прусскую войны (1870-1871). Большое число ранений и операций, проведенных под морфиновым наркозом, способствовали популяризации морфина.

Изобретение шприца для инъекций, сделанное в 1853 году ШарлемГабриэлем Правазом, открыло следующий этап в новейшей истории наркотиков. Действие веществ, попавших прямо в кровь, усиливалось в несколько раз.

В1859-1860 г.г. Альберт Ниманн выделил из листа коки алкалоид кокаин и установил его структуру. В 1878 году американский врач Бентли выступил с идеей использования кокаина в качестве «заменителя» для борьбы

сморфинизмом. Такое «лечение» переродилось в новый порок - кокаинизм, а в некоторых случаях больные становились жертвами двойной наркомании – морфинизма и кокаинизма. Действие кокаина на психику и жизненно важные центры вызвало интерес у многих выдающихся представителей медицинского мира, в том числе и известного психиатра З.Фрейда, который в 1883 году произвел сенсацию, исследуя действие кокаина на самом себе. З. Фрейд расхваливал действие кокаина в своей монографии «О коке» - как полезное для здоровья стимулирующее средство. Переворот в отношении З.Фрейда к наркотикам совершила в 1891 году смерть одного из его друзей Флейшля, он умер от передозировки кокаина, который З.Фрейд сам ему настойчиво рекомендовал. Эта трагедия заставила известного психоаналитика осознать свое ужасное заблуждение. В целом 1860 год вошел в историю как переломный в отношении энтузиазма к опиуму и морфину, что было естественным ответом на основании опасности наркомании и признание опийной наркомании, как тяжелого психического заболевания.

А в конце века в 1898 году другой немецкий фармацевт Генрих Дрезер, изобретатель аспирина, преобразовывая морфин, получил новое химическое соединение, которое было почти в 10 раз сильнее морфия. Это был героин, поначалу с воодушевлением воспринятый медиками как средство с крайне широким спектром терапевтических возможностей. Его немедленно стали использовать для лечения кашля, обезболивания и еще многого другого. Тут же немецкая фирма «Bayer» наладила массовое производство «обезболивающего порошка».

В1896 году А.Хаффтером из мексиканского кактуса, который ацтеки называли пейотль, был выделен алкалоид мескалин, а в 1919 году Э.Спат установил его химическое строение и воспроизвел его при помощи синтеза. Мескалин стал первым галлюциногеном который был получен как чистое