4 курс / Общая токсикология (доп.) / Профилактика_и_диагностика_злоупотребления_психоактивными_веществами

11

вещество, доступное для изучения состояний «умственных иллюзий» и иных изменений чувственного восприятия вызываемых химическим путем.

Первый химический анализ гашиша был произведен в 1821 году. Было открыто, что каннабис – это сложное растение, в его состав входят более 420 различных химических соединений и из них 60 психоактивных веществ – каннабиноидов. Наиболее активным из каннабиноидов является транс – D – 9

– тетрагидроканнабинол (ТГК), выделенный в 1964 году. Именно его процентное содержание определяет наркотический эффект различных сортов каннабиса. По содержанию тетрагидроканнабинола все сорта растения условно разделяют на высокоактивные (4-5%), среднеактивные (1-3%), малоактивные (до 0,1%).

На этом этапе появились работы авторов, которые исследовали терапевтические свойства конопли: при лечении гипертонии, астмы, рака, глаукомы, рвоты, для активирования родов (Brighan A., 1846: Hay J.P., 1860).

VI Современный этап развития наркологии.

Клиника опиомании, опиофагии, морфинизма, героинизма изучена достаточно полно, как отечественными так и зарубежными авторами. Наиболее исчерпывающие отечественные работы монографического характера

– В.А. ГоровогоШалтана (1942), И.В.Стрельчука (1949), В.В.Бориневича (1962), И.Н. Пятницкой (1975, 1994), Г.В.Морозова и Н.Н.Боголепова (1984). Монографии последних лет: А.В.Погосов, П.К.Мустафетова «Опийные наркомании» 1998 г.; Н.Н.Иванец, М.А.Винникова «Героиновая наркомания» 2000 г.; Л.Н.Благов «Опиоидная зависимость: клинико-психопатологический аспект» 2005 г.

Основной формой злоупотребления психостимуляторами в нашей стране многие годы являлся чифиризм, который получил широкое распространение в местах лишения свободы и учреждениях закрытого типа. Чифиризм и психозы возникающие при этой форме токсикомании, описаны в работах отечественных исследователей (А.М.Свядощ, 1961).

Широкое распространение кокаинизма в России после Первой мировой войны, было связано с введением в начале войны сухого закона на алкоголь. Насколько популярен был кокаин среди российской богемы свидетельствует факт исполнения А.Вертинским одного из своих хитов под названием «Кокаинеточка».

Злоупотребление психостимуляторами амфетаминового ряда быстро распространилось по всему миру, особенно после Второй мировой войны, в таких странах как Япония, Германия, Швеция, США. Во второй половине 60-х годов, в связи с резким возрастанием злоупотребления фенилалкиламинами в ряде стран принимаются антиамфетаминовые законы.

Конец XX века ознаменовался новым всплеском немедицинского употребления кокаина. В 1982 году в США употребляли кокаин 21 млн. 570 тыс. человек, а в 1987 году уже – 30 млн. человек, из них 5 млн. регулярно. Основной причиной столь быстрого распространения кокаиновой наркомании

12

считают переход торговцев наркотиками на продажу чистого алкалоида (кокаин свободное основание) и натриевой соли кокаина – «крэка», вместо кокаина гидрохлорида. Эти формы являются более наркогенными, чем кокаин гидрохлорид, кроме того вызывают столь же выраженную эйфорию при курении, как кокаин гидрохлорид при внутривенном введении. Снижение цен на «уличный кокаин – крэк», увеличение его доступности, также способствовало широкому распространению злоупотребления им.

Очередной всплеск массового применения наркотиков в развитых странах Европы и Америки относится к 60-м годам двадцатого столетия. Психоделическая революция тех времен была очень тесно связана с подобными же молодежными «революциями» в области секса, рок музыки и социального неприятия всех основных ценностей стандартного буржуазного существования. Термин «психоделический» можно перевести как «проявляющий разум» или «расширяющий сознание». Он был предложен в середине 50-х годов психиатром Хамфри Осмондом, пионером исследования ЛСД в США. Еще один профессор психиатрии, приверженец психоделиков Тимоти Лири увлекся компьютерными технологиями и оставил интерес к психоделикам в своем научном прошлом. Выдающийся психиатр, основатель трансперсональной психологии, Станислав Гроф вместо прежних исследований глубин психики и изучений топологии внутренних пространств сознания пациентов с помощью ЛСД – сеансов, разработал другой не менее эффективный, но гораздо более безопасный в медицинском плане и абсолютно безупречный в юридическом отношении способ - холотропное дыхание.

Внашей стране начиная с начала 80-х годов получило широкое распространение злоупотребление кустарно изготовляемым психостимулятором – эфедроном. Окисленный эфедрин или эфедрон как стимулирующее средство известно среди наркоманов под жаргонным названием «джеф», «марцефаль», «мурцовка», «мулька». Наиболее распространенными эфедринсодержащими препаратами, используемыми для приготовления эфедрона, являются: «Солутан», «Сунореф», «Теофедрин», «Астмопент». Иногда, при отсутствии вышеперечисленных препаратов, наркоманы принимают психостимуляторы других фармакологических групп – сиднокарб, фенилалкиламины с преимущественным анорексигенным эффектом (грацидин, фепранон).

Впоследние годы наибольшее распространение получили дериваты амфетамина, которые относятся не к психостимуляторам, а к галлюциногенам. Это, прежде всего, 5-метокси-3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), более известный под названием «экстези», его называют дискотечный наркотик, а также 2,5-диметокси-4-метиламфетамин (ДОМ), известный также как STP.

Первая отечественная монография посвященная гашишизму принадлежит А.Л.Камаеву (1931). В СССР фундаментальные работы, посвященные изучению различных аспектов гашишной наркомании, представлялись преимущественно из союзных республик Средней Азии и Кавказа. Докторские диссертации Н.К.Стрелюхина (1942), на клиническом

13

материале Туркмении; А.А.Абаскулиева (1959) – Азербайджана; А.И.Дурандиной (1968) – Киргизии; В.О.Оганесяна (1971) – Армении. Монографии последних лет: М.Г.Чухрова, О.В.Рыбалко «Гашишная наркомания», 2002 г.; Л.Циммер, Д.Морган «Марихуана: мифы и факты», 2002 г.

Диагностика злоупотребления психоактивными веществами.

1. Диагностика злоупотребления препаратами опийной группы.

Определить наркомана употребляющего опиаты можно уже по его внешнему виду. Больные, злоупотребляющие препаратами группы опия и его аналогов, как правило, выглядят старше своих лет. Волосы теряют блеск, становятся ломкими. Кожа сухая с обилием мелких морщин. Лицо бледное. Бледность опиоманов настолько характерная, что уже при первом взгляде на больного можно предположить, что он злоупотребляет опиатами. При большой давности опиомании кожные покровы имеют желтоватый оттенок, как у послеоперационных больных или очень старых людей. С зубов сходит эмаль и они начинают обламываться и выпадать без боли. Ногти ломкие, обламываются слоями. Отмечается дефицит веса до 6-14 кг. Чем больше стаж опиомании, тем более больные худы и истощены. В области локтевых сгибов, на кистях рук, на ногах, венах шеи можно обнаружить следы инъекций различной давности. Видны пигментированные участки вен – темные «дорожки», вены уплотнены, прощупываются в виде твердых тяжей, некоторые вены запустевшие или склерозированы.

Наркотическое опьянение (интоксикация) – это состояние, возникающее после приема нетерапевтических доз наркотически действующих средств с нелечебной целью для достижения эйфории. Оно бывает различной степени – достаточной и чрезмерной. Достаточная степень опьянения – это комфортное для больного психофизическое состояние, возникающее после приема удовлетворяющей его дозы препарата. Чрезмерная степень (передозировка) – дисфункциональное состояние, нередко представляющее угрозу для жизни больного, возникающее при приеме дозы, превышающей индивидуальную переносимость этого средства.

Наиболее достоверный признак опийного опьянения – миоз (суженный зрачок). Зрачки размером со спичечную головку, реакция на свет отсутствует или крайне вялая. Другой признак, не наблюдающийся при приеме других наркотических средств – это зуд кожи лица (особенно кончика носа и верхней половины туловища). Зуд больше свойственен «начинающим» наркоманам, а с течением болезни этот симптом исчезает. Третьим важным признаком является бледность кожных покровов. Опийному опьянению свойственна сухость кожи и слизистых (гипосаливация), а при многих других видах наркотического опьянения наблюдаются гипергидроз и гиперсаливация. Язык розовый, обложен беловатым налетом. Важным признаком, отличающим опийное опьянение от других видов наркотической

14

интоксикации, является отсутствие нарушений координации и артикуляции. Настроение повышенное, благодушное, речь быстрая, внятная. Мышление ускорено. Больные охотно разговаривают и отвечают на вопросы. Они несколько больше оживлены, чем требует ситуация. Не наблюдается раздражительности, злобности, грубости, как бывает при интоксикации снотворными или алкоголем. Опийная интоксикация в наименьшей степени, чем другие виды наркотического опьянения, напоминает алкогольное опьянение.

Абстиненция (абстинентный синдром, синдром лишения, синдром отмены, наркотическое голодание, «ломка»). Абстинентный синдром входит в структуру большого наркоманического синдрома, представляет собой реакцию выравнивания гомеостаза при отнятии наркотика. Это состояние возникает у больных со сформированной физической и психической зависимостью от наркотического средства, через 6-12 часов после прекращения его приема. Абстиненция – это очень тяжелое состояние и скрыть его от окружающих практически невозможно. Даже очень сильные и терпеливые люди с трудом переносят ее, настолько интенсивны боли. В абстиненции наркоман может совершить любой поступок, вплоть до криминальных, чтобы достать требуемое средство. Это состояние представляет реальную угрозу для жизни больного из-за возможности развития коллапса, острой сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, а при некоторых видах наркомании – делирия или серийных судорожных припадков, что требует квалифицированного врачебного вмешательства.

Общими для абстиненции при разных видах наркомании и токсикоманий являются расстройства настроения и поведения, соматовегетативные и неврологические нарушения.

Особенностями опийной абстиненции является следующее: зевота, обильное слюно- и слезотечение, насморк, приступы чихания, озноба с «гусиной» кожей, зубная боль, сведение жевательных мышц. Характерны мышечная гипертензия и интенсивные боли в мышцах рук, ног, поясницы, спины, из-за которых больные не находят себе места, постоянно потирают, разминают мышцы, пытаются двигаться (движение приносит кратковременное облегчение), встают, садятся, пытаются прилечь, снова встают и т.д. Наблюдается потливость. Дыхание и пульс учащены, артериальное давление повышено. Наблюдается понос с болезненными тенезмами. Мочеотделение повышено. Полностью отсутствует аппетит, сон не более 2-х часов за ночь. Больные теряют в весе. На высоте абстиненции отмечается гипергликемия с замедленной сахарной кривой, повышенная свертываемость крови, нейтрофилез и лимфопения. Характерен внешний вид пациентов: они выглядят измученными, лицо бледное с землистым оттенком, глаза запавшие, с темными кругами, черты лица заострившиеся, зрачки расширены. Больные беспокойны, неусидчивы, раздражительны, капризны, настроение подавленное, поведение и поступки непредсказуемы. При большой давности опиомании абстиненция сопровождается гипотонией и

15

брадикардией, может развиться острая сердечная недостаточность, коллапс. При отсутствии медицинской помощи больные могут умереть, особенно пациенты старше 40 лет.

Длительность опийного абстинентного синдрома составляет около 3-х недель, однако к концу 2-ой недели симптомы абстиненции редуцируются в обратном к своему появлению последовательности: исчезают диспептические явления, мышечные боли, сведения в икроножных мышцах, чихание, зевота, «гусиная» кожа, насморк. На смену анорексии приходит гипербулия.

Впоследние десятилетия, из опийных препаратов в России получил широкое распространение героин, в основном из-за обилия подпольных лабораторий, которые, как правило, кустарными способами изготовляют его из опийной вытяжки или морфина. Подпольный героин обычно рагрязнен всевозможными примесями, представляя собой серовато-коричневый порошок с неприятным запахом, горький на вкус (чистый героин абсолютно белый). Поскольку его синтезируют с использованием уксусного ангидрида, то он пропитан уксусной кислотой, а также применяемыми для экстракции органическими растворителями, оказывающими дополнительное токсическое действие на организм (в основном на печень). Маковую соломку также обрабатывают различными химическими веществами (растворитель 646, хлористый кальций, пищевая сода, аммиак, уксусная кислота либо ангидрид).

Всвязи с этим претерпела изменения и клиника опийной наркомании: заболевание формируется в короткие сроки, течение его носит прогредиентный характер, выражены сомато-неврологические последствия (токсическая энцефалопатия). Появились, ранее не характерные для опийной наркомании психозы с нарушением сознания, чаще в виде делирия.

В2010 году в России выявлен феномен эпидемиологического роста числа наркобольных, в основном молодого возраста, являющихся потребителями нетрадиционного наркотика дезоморфина, который путем несложных манипуляций экстрагируется из кодеинсодержащих лекарств, свободно реализуемых через аптечную сеть. Так, объем продаж подобных препаратов за последние 3 года вырос в три и более раз : «Пенталгин» - в 2,5 раза, «Седалгин-М» - в 5 раз. Таким образом, страна, российское общество столкнулось с принципиально новой угрозой и вызовом «лекарственно-

аптечной наркомании».

2. Диагностика злоупотребления препаратами седативной группы.

Внешний вид больных, злоупотребляющих снотворными, седативными средствами или транквилизаторами, характерен: лицо одутловатое, гипомимичное, маскообразное, бледное, кожные покровы имеют землистый оттенок, с многочисленными гнойничковыми высыпаниями, сальным налетом на коже, особенно на лбу, спинке носа. Им свойственны черты общего преждевременного постарения и различные трофические нарушения. У многих больных имеются шрамы после травм, самопорезов,

16

трофических язв; все повреждения заживают очень медленно. Многие больные, даже молодого возраста, равнодушны к своему облику, выглядят неряшливыми, не заботятся о чистоте тела и одежды.

При приеме наркотической дозы снотворных, седативных препаратов или транквилизаторов пациенты производят впечатление людей находящихся в состоянии алкогольного опьянения различной степени. На начальных этапах злоупотребления они беспричинно веселы, беззаботны, болтливы, многоречивы, назойливы, двигательно подвижны, внимание их неустойчиво. Они легко перескакивают с одной темы на другую, недостаточно критично оценивают происходящее вокруг них и собственное поведение, их эмоциональное поведение и реакции не соответствуют ситуации. Они испытывают жажду деятельности, но она не продуктивна, т.к. больные бестолковы, суетливы, надоедливы. У начинающих токсикоманов может наблюдаться обездвиженность. У больных со сформированным заболеванием в опьянении настроение неустойчиво – благодушие может внезапно или по незначительному поводу смениться недовольством, гневливостью.

При объективном обследовании выявляются неврологические нарушения, выраженность которых зависит от степени опьянения. Наиболее характерными признаками являются расстройства координации и дизартрия, напоминающие глубокое алкогольное опьянение, а также мышечная слабость, не свойственные опьянению препаратами группы опия и стимуляторов. Движения становятся неточными, порывистыми, размашистыми, совершается множество лишних движений. Мимика и жестикуляция утрированно экспрессивны. Координаторные пробы (пальценосовая, колено-пяточная и др.) выполняются с грубым промахиванием. Наблюдается дизметрия, адиадохокинез. В позе Ромберга – пошатывание из стороны в сторону. Характерен мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Выражены атактические расстройства: неуверенность походки, пошатывание при ходьбе, отклонение в сторону от заданного направления, падение. Речь смазанная, невнятная («каша во рту»), замедленная, с внезапными остановками, иногда скандированная. Из-за выраженной мышечной слабости лицо у опьяневшего может быть маскообразным, с обвисшими губами, полузакрытыми веками. Наблюдается птоз век, недостаточность конвергенции, затруднение движений глазных яблок в сторону, нистагм в крайних отведениях, расходящийся страбизм, а при тяжелом опьянении – офтальмоплегия с полной неподвижностью взора и двусторонний птоз. Зрачки широкие (независимо от освещения), фотореакции и реакции зрачков на конвергенцию вялые или отсутствуют.

Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены: снижена их величина, укорочен тонический компонент, уменьшена длительность, амплитуда и зона иррадиации. Важными вегетативными признаками являются снижение температуры тела, угнетение безусловных вегетативных рефлексов, гипосаливация; тонкий, коричневый, спаянный с

18

гидрохлорида. После отнесения эфедрона к группе наркотических средств и проведения ряда запретительных мер, направленных на ограничение его продажи на территории России, он стал нелегально поступать из КНР. В 90-х годах XX века на таможнях между Китаем и Амурской области регулярно задерживались наркокурьеры с большими партиями эфедрина. В те годы производство эфедрина гидрохлорида шло на пяти химикофармацевтических комбинатах приграничных провинций КНР. Крупнейшие из них – Харбинский и Шеньянский. Складывалось впечатление, что законный экспорт эфедрина в Россию поощряется Китаем на государственном уровне.

Возникающее при употреблении эфедрона состояние наркотического опьянения имеет ряд особенностей, характерного только для этого вида наркоманий. Необходимо в первую очередь обратить внимание на внешний вид больного. Неопрятно одетый, помятый, с всклокоченными волосами, осунувшийся, с наличием «мешков» под глазами, или черных кругов, от бессонных ночей. Черты лица резко заострены, кожа сухая. Для больных длительное время злоупотребляющих эфедроном, характерен дефицит веса до 20 кг. и более, наличие большого количества кариозных зубов. Обращает на себя внимание в опьянении побледнение кожных покровов лица, расширенные зрачки, сухость слизистых оболочек, в частности губ, которые больные часто облизывают. Язык ярко-малинового цвета, что является важным диагностическим критерием, характерным только при злоупотреблении психостимуляторами. Психическое состояние больных в опьянении можно охарактеризовать как гипоманиакальное. Оно проявляется повышенным фоном настроения, суетливостью, навязчивостью с разговорами, стремлением к деятельности, часто непродуктивной. Больные благодушны, необычайно добры, вежливы.

Самым достоверным диагностическим критерием употребления эфедрона является обнаружение многочисленных, одной давности, следов от в/в инъекций. Причем, по мере увеличения длительности наркотизации отмечается тенденция к введению эфедрона не в традиционные места – кубитальные вены локтевых сгибов, а в места других локализаций. Так, нам приходилось видеть больных со следами в/в инъекций в области тыльной поверхности кисти, межпальцевых промежутков, лба, шеи, внутренней поверхности бедер и голени, тыльной поверхности стоп, полового члена. Преследуя цель скрыть места инъекций от сотрудников милиции, врачей, родственников, коллег по работе, наркоманы выбирают места введений не видимые без специального целенаправленного осмотра, например подмышечную впадину. Необходимо обращать внимание на ожоги. рубцы, шрамы, татуировки в области проекции крупных поверхностных вен, которые наносятся с целью скрыть следы в/в инъекций. У наркоманов со стажем можно обнаружить пигментированные участки вен – «дорожки», свидетельствующие о длительном использовании данного участка вены для введения наркотических средств. Нам встречались больные, которые для скрытия мест инъекций пользовались гримом, имитируя родимые пятна,

19

точки. Некоторые пациенты принимали солевые ванночки – локально, после которых места в/в инъекций становились почти невидимыми, или казались очень давними, или же полностью погружались в солевую ванну.

Определенное диагностическое значение может играть знание о том, в каких условиях был задержан обследуемый, поскольку для эфедроновой наркомании характерно употребление наркотиков в группе, чаще с женщинами. В квартире можно обнаружить многочисленные конвалюты, ампулы или флаконы из под эфедрина или эфедринсодержащих препаратов (солутан, сунореф, теофедрин, астмопент), а иногда и ингредиенты для их окисления (марганцовокислый калий, уксусная кислота).

Однако, чаще всего больные поступают в стационар не в состоянии опьянения, а в состоянии наркотической абстиненции. Поэтому для диагностики необходимо знать структуру и особенности абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании и его патоморфоз имеющий место в последнее время. Как известно, абстинентный синдром при эфедроновой наркомании представлен двумя фазами: дисфорической и астенодепрессивной. Длительность первой фазы от нескольких часов до 1-2 суток, второй – до 2-х недель. Психоневрологическая симптоматика характеризовалась следующими проявлениями. У всех пациентов сужены зрачки, реакции на свет и конвергенцию очень слабые или вообще отсутствуют. Выражен среднеразмашистый латеральный нистагм при крайних отведениях, интенционный тремор и грубые промахивания при выполнении координаторных проб. В позе Ромберга больные были неустойчивы, в усложненной падали. Весьма характерны для эфедроновой наркомании фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп. По распространенности подергиваний можно предполагать давность злоупотребления: в начале злоупотребления подергивания наблюдаются в мышцах лица и языка, постепенная генерализация включает другие мышечные группы, тем больше, чем длительнее злоупотребление. Отмечалось оживление сухожильных и периостальных рефлексов, рефлексогенные зоны значительно расширялись. Имела место гиперрефлексия и гиперестезия. Брюшные рефлексы были снижены или чаще не вызывались вообще. Экстрапирамидные расстройства проявлялись гипомимией, атаксией, нарушением походки. Это приводило к тому, что движения становились неловкими, порывистыми, отсутствовала плавность, завершенность, невозможно было выполнять точные координированные действия. Иногда наблюдалась монотонная, невнятная или скандированная речь.

Очень характерно для абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании было повышение аппетита, с предпочтением сладкой и молочной пищи. У всех больных были выраженные вегетативные расстройства, проявляющиеся общим гипергидрозом, разлитым стойким красным дермографизмом, акроцианозом, сосудистой лабильностью, головокружением, головными болями.

20

Часто больные эфедроновой наркоманией, для нормализации сна, при выходе из наркотического опьянения принимают транквилизаторы, нейролептики с выраженным снотворным эффектом (тизерцин), барбитураты. Однако эти препараты, помимо нормализации сна обладают способностью купировать дисфорическую фазу абстинентного синдрома, а также резко ослаблять патологическое влечение к эфедрону. В этих случаях проявления абстиненции становятся менее выраженными. Таким образом необходимо помнить о том, что классическая картина абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании может смазываться приемом седативных средств.

Определенные трудности возникают в диагностике при поступлении больных в стационар вне абстиненции. В данном случае, помимо осмотра больного, необходимо получить объективные данные со слов родственников, касающиеся изменения образа жизни больного, его характера, привычек, личности в целом. Известно, что злоупотребление эфедроном носит циклический характер, когда периоды наркотизации (5-7 дней в среднем) сменяются после 2-3 дней отдыха повторным приемом наркотика и т.д. Больные начинают совершать прогулы на работе, манкировать своими служебными обязанностями, какой-то период они пытаются лгать, симулировать простудные и другие заболевания с целью получения больничного листа. Затем они оставляют работу по специальности, переходят на неквалифицированный труд, но и здесь долго не удерживаются, не предпринимая в дальнейшем попыток к трудоустройству. Употребление наркотиков и образ жизни, обусловленный настоятельной необходимостью изыскивать средства для их приобретения, усугубляет социальную дезадаптацию таких больных. Следует иметь в виду, что употребление наркотиков и формирование наркотической зависимости возможно у вполне социально адаптированной личности. В этих случаях на ранних этапах болезни, в структуре личности появляются черты не поддающиеся психопатологической оценки – лживость, безответственность, черствость, безразличие к окружающим, жестокость. Утрачивают резонанс ранее волновавшие события, гаснет стремление к приобретению новых знаний. Будущее если и представляется реально, то в черных пессимистических тонах. Для покупки эфедрина больные уносят из дома и продают ценные вещи, книги, абсолютно не заботятся овоспитании детей. Они лживы, изворотливы, для удовлетворения своих желаний легко идут на нарушение правовых норм.

В беседе с родственниками необходимо выяснить, не обратили ли они внимания, на тот факт, что больной последнее время стал интересоваться литературой по фармакологии и химии, чаще обычного стал ходить в аптеку, сменился круг его друзей. В этой связи интересен факт, имевший место при беседе с одним из наших больных. На вопрос о том, что он любит читать. Больной ответил: «Машковского !». Родственников должны насторожить и такие явные проявления наркотизации, как ношение дома сорочек с длинными рукавами или обнаружение следов крови на рукавах, в