4 курс / Общая токсикология (доп.) / ПРОГРАММА_СОЦИАЛЬНОЙ_РЕАБИЛИТАЦИИ_НАРКОЗАВИСИМЫХ_ТРЕТИЙ_ЭТАП_МЕДИКО

156

ГЛАВА VII

ПРИЛОЖЕНИЯ

158 вания пациентов (деформация взаимоотношений с ближайшим нормативным

социальным окружением, созависимость, криминальный анамнез, низкий образовательный и профессиональный уровень).

Этим вызвана и необходимость реорганизации сложившейся в стране на протяжении многих десятилетий системы наркологической помощи. К сожалению, вполне очевидные трудности переходного периода отнюдь не способствуют необходимым изменениям. Что же необходимо сделать в первую очередь?

Прежде всего, речь идет о «входе» пациентов в лечебнореабилитационные программы. Для того чтобы он происходил своевременно, требуется изменение существующей практики, в частности, мотивирование и активное вовлечение пациентов в данный процесс. На этом пути главным препятствием является то обстоятельство, что не всегда программы помощи больным наркоманиями доступны и выглядят для них привлекательно. В частности, ощущается дефицит амбулаторных лечебно-реабилитационных программ.

Другой важнейший момент – «выход» пациентов из программы активной терапии, сложный процесс их возвращения в общество и обеспечение возможности полноценного функционирования в нем, то есть, собственно реабилитация. Между тем, реабилитационная помощь развивается слабыми темпами и лишь в половине регионов к настоящему времени созданы реабилитационные центры и отделения реабилитации. При этом анализ существующих в Республике Казахстан реабилитационных структур показывает, что под реабилитационные отделения иногда перепрофилируются обычные лечебные отделения с сохранением прежнего режима работы и ориентации на сугубо медицинские воздействия. То есть, реабилитационных структур и реабилитационных программ, которые могут реально обеспечить возвращение наркоманов к жизни в обществе, на сегодняшний день не хватает. Материальная база реабилитационного процесса развивается с трудом, а сама реабилитация краткосрочна, а потому – малоэффективна и не покрывает по-

159 требности в реабилитационной помощи (по экспертным оценкам, емкость

реабилитационных программ должна составлять до 10% учтенного контингента больных наркоманиями).

Недостаточно развита и нормативно-правовая база лечебнореабилитационного процесса. В частности, требуются документы, регламентирующие реабилитацию несовершеннолетних, а также лиц, зависимых от ПАВ и одновременно ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом. Не решена проблема недобровольной реабилитации. Пока не приняты стандарты реабилитационной помощи, что препятствует аттестации реабилитационных структур и оценке их эффективности. В связи с этим коммерческие реабилитационные структуры порой занимаются деятельностью, которая собственно реабилитацией не является, а представляет собой детоксикацию или краткосрочное лечение

Цели и задачи программы социальной реабилитации наркозависимых (3 этап МСР).

Цель заключительного этапа медико-социальной реабилитации

Целью заключительного этапа медико-социальной реабилитации являются восстановление, коррекция или формирование новых личностносоциальных качеств больного наркоманией. Его обучение профессиональным навыкам и трудотерапия с использованием реабилитационных возможностей лечебно-трудовых мастерских. Восстановление семейных и социальных связей больного наркоманией. Достижение их возможно при выполнении следующих функций:

проведение реабилитационных программ, включающих психологический и социальный аспекты, направленные на возвращение больных в общество;

коррекция поведенческих, аффективных и других расстройств, препятствующих выполнению основной цели этапа;

трудотерапия и обучение простым специальностям в условиях лечеб-

160

но-трудовых мастерских;

вовлечение больных в работу групп само- и взаимопомощи АН, АА и

т.д.

работа с созависимыми в плане улучшения социальнопсихологического микроклимата в ближайшем окружении пациентов.

Учитывая, что социальная адаптация на данном этапе предусматривает главным образом трудовую реабилитацию, необходима организация лечебнотрудовых мастерских при реабилитационных наркологических учреждениях.

Функциями лечебно-трудовых мастерских являются следующие:

выбор специальности для обучения с учетом социально-личностных особенностей больных и стоящих реабилитационных задач;

создание условий для продвижения больных по этапам сложностей производственных операций с перспективой достижения производственного ритма труда;

обучения больных навыкам поведения в быту и обществе;

создание разнообразных трудовых процессов с целью активного привлечения к трудотерапии, и обучению больных с учетом возможности их последующего трудоустройства по приобретенной специальности.

Основные задачи, решаемые на III-м этапе:

усиление и закрепление лечебных результатов, активное использование новых личностных качеств в проблемных ситуациях.

завершение курсов образовательных занятий, циклов профессиональной подготовки и переподготовки;

активная подготовка пациентов к выписке из реабилитационного центра (РЦ), постепенное отделение от терапевтического сообщества (ТС) через последовательную смену режимов пребывания в РЦ и вне его;

постепенное сокращение применения накладываемых регламентом РЦ на пациентов режимных ограничений и санкций отделения социальной реабилитации;

закрепление и реализация пациентами навыков самостоятельного

161

принятия решений и их практического осуществления;

стабилизация на удовлетворительном уровне основных характеристик личностного и поведенческого статуса;

формирование позитивно ориентированной системы социальных отношений и поддержки пациентов;

обеспечение готовности пациентов к ведению трезвого образа жизни.

Рекомендуемые для III-го этапа реабилитационные технологии:

система трудовой занятости (как в рамках РЦ, так и вне его); продолжение и завершение конкретных этапов образовательной и профессиональной подготовки;

система коллективного взаимодействия (в том числе – на уровне участия пациентов в их организации и руководстве ими);

развивающие групповые методики (в том числе – участие пациентов в занятиях в качестве лидеров групп, ко-терапевтов), при необходимости – упор на семейную терапию;

связь с «внешними» группами АА, АН, «клубами трезвости» и т.п. – с включением при возможности в их деятельность;

методики интегративно-развивающей психотерапии (ИРП) противорецидивной направленности;

оздоровительные технологии и процедуры, спортивные занятия с выполнением все более высоких нормативов и включением соревновательных элементов;

процедуры решения социальных и правовых проблем (выписка домой, перевод в «Дома на пол-пути», трудоустройство, обеспечение жилищем, оформление нового правового статуса, юридическая поддержка пациентов и т.д.);

возможность встречи с родственниками (семейные дни), семейное консультирование и работа с созависимыми

Составляющие программы социальной реабилитации.

Основными элементами являются:

162

анализ психосоциальной ситуации клиента (уточнение проблем и областей дисфункционирования, выявление приоритетных проблем, составление плана лечения, т.е. постановка целей лечения, определение его течения, объема решаемых вопросов, интенсивности, длительности, и пр.);

практическая помощь – помощь в организации и управлении повседневной жизнью (проживание, образование, профессиональное обучение, работа, свободное время) направленная на развитие практических жизненных умений – управление собственным бюджетом, планирование жизни забота о здоровье;

психосоциальная помощь клиенту – восстановление и улучшение социальных отношений клиента, т.е. отношений с родителями, семьей, друзьями, не использующими наркотики, налаживание психосоциального функционирования в семье, на работе или учебе;

базовая психологическая, психотерапевтическая помощь, основанная на техниках краткосрочных вмешательств и направленная на улучшение психосоциального функционирования, развитие способностей и навыков и т.п.;

оказание поддержки и мотивирование клиентов на дальнейшее лечение, социальную реабилитацию, на продолжение воздержания от наркотиков;

при необходимости направление в другие учреждения, например, в амбулаторные наркологические службы, в учебные заведения, службу занятости;

при необходимости, направление на дальнейшее (повторное) лечение.

Основные мишени программ социальной реабилитации зависимых от ПАВ.

Под термином «мишени программы МСР» понимаются ключевые статусные характеристики, позволяющие с одной стороны сконцентрировать терапевтические усилия специалистов на узловых проблемах патологического статуса зависимых. С другой – надежно идентифицировать общий результат продвижения к поставленной цели. На этапе социальной реабилитации ис-

163

пользуются следующие основные мишени:

Мишень № 1 – патологический личностный статус зависимых от

ПАВ:

общие личностные характеристики, определяющие дефицит свойств антинаркотической устойчивости;

нормохронологические характеристики, являющиеся базой для формирования свойств антинаркотической устойчивости участника программы;

характеристики собственно патологического личностного статуса зависимых от ПАВ, обслуживающего синдром зависимости.

Мишень № 2 – патологический социальный статус зависимых от

ПАВ:

общие социальные характеристики (доход, социальная динамика и

т.д.);

«социальные» характеристик личности, согласно концепции личности Альберта Бандуры;

характеристики коммуникативных и других навыков социального поведения;

характеристики системы отношений в микросоциуме.

Мишень № 3 – собственно патологическое влечение к психоактив-

ному веществу во всех сферах непосредственного проявления данного фе-

номена.

Мишень № 4 – мотивация на избавление от патологической зави-

симости от ПАВ, в плане обеспечения адекватной динамики развития: от поверхностного уровня мотивации (избавление от физической зависимости) до глубинного (реализация конкурирующих с наркопотреблением, позитивных жизненных сценариев).

Основные средства достижения целей и задач в программе отделения социальной реабилитации наркозависимых

Терапевтические сообщества (ТС) – основа наиболее успешных

164 программ реабилитации больных наркоманиями.

Наиболее успешными реабилитационными программами для больных наркоманиями являются программы, основанные на принципах функционирования терапевтических сообществ – «therapeutic community». Фундаментальным в понимании терапевтических сообществ (ТС) является то, что индивидуальные изменения должны происходить через взаимопомощь и самопомощь в условиях общежития. Лечение и ведение хозяйства – общее дело больных и персонала, то есть это не лечение, а жизнь. В настоящее время терапевтические сообщества для наркоманов образуют спектр более чем из 500 оригинальных резидентских программ (наиболее известные – Day-top Village, Phoenix House, Getway House, Wolden House, Synanon, Monar и т.д.).

Сверхзадача терапевтического сообщества – полное изменение стиля жизни, то есть не только воздержание от наркотиков, но и устранение антисоциального поведения, развитие социальных навыков и умений, развитие новых ценностных ориентаций.

Штат ТС должен в дополнение к ежедневным обязанностям также играть специфическую роль, являя собой образец социально-ролевого поведения и давая стимул личностному и социальному прогрессу пациентов. Это включает сосредоточение на потребностях пациентов, помощь и поддержку, обсуждение разнообразных социальных отношений. Ролевое поведение персонала – инструмент реабилитации. Для пациентов требуется ассертивная модель поведения.

Персонал реабилитационных программ составляют медики, специалисты по педагогике, психическому здоровью, инструкторы по труду, а также администраторы. Численность вспомогательного персонала и его состав зависят от типа сообщества. Первичный персонал ТС – это, как правило, парапрофессионалы: бывшие наркозависимые, которые успешно реабилитированы в ТС.

Основной «терапевт и учитель» в ТС – само сообщество, которое состоит из людей равных друг другу, а персонал выполняет роль проводника в

165 процессе реабилитации. Персонал наблюдает за группами пациентов, рас-

пределяет рабочие функции и помогает их выполнению. Персонал также ведет терапевтические группы, индивидуальные консультации, организует социальные программы и отдых, осуществляет внешние контакты. Персонал, как правило, участвует в определении статуса пациентов, продвижении их вверх в иерархии, выписке, получении отпусков, принимает участие в планировании терапии при возникновении такой необходимости.

Для понимания сути функционирования ТС важнейшее значение имеет кодекс норм, которым руководствуются все члены ТС. Нормы определяют поведение всех членов ТС, как профессионалов, так и наркоманов – в одинаковой степени. Причем эти нормы должен быть способен описать каждый член ТС. Выполнение норм обеспечивается с помощью социального контроля. Социальные санкции должны быть наглядными. Это процедуры изменения статуса, ритуалы воздаяния почестей и бесчестия, различного рода неформальные, хорошо функционирующие каналы для выражения личностного одобрения и неодобрения. Это поддерживает включенность членов в программу. Все члены ТС должны быть проводниками системы: соответствовать ее нормам и выносить санкции за несоблюдение норм другими. Осуществление санкций оказывает такое же влияние (или даже еще большее) на человека, который эти санкции осуществляет. Должна существовать возможность испытать чувство удовлетворения для тех, кто соблюдает нормы. Все члены ТС должны эффективно наблюдать за выполнением другими членами нормативных стандартов сообщества. От каждого члена ожидают выполнения неформальных негативных санкций. О значительных нарушениях он должен ставить в известность сообщество для применения формальных санкций.

Существует градация уровней значимости иерархии, включающая всех членов ТС. При этом изолированное взаимодействие новичков между собой сводится к минимуму и усиливается взаимодействие новичков с ветеранами ТС. Статус в иерархии определяется универсальными критериями. Любой