4 курс / Общая токсикология (доп.) / ПРОГРАММА_СОЦИАЛЬНОЙ_РЕАБИЛИТАЦИИ_НАРКОЗАВИСИМЫХ_ТРЕТИЙ_ЭТАП_МЕДИКО

166 член организации имеет возможность подъема по мере улучшения его соот-

ветствия нормам и ценностям организации. Перемещение в пределах иерархии должно проходить через последовательность определенных стадий. Переход от одной стадии к другой сопровождается ритуалами сообщества.

Между всеми членами ТС должна быть по возможности высокая степень взаимодействия (исключая взаимодействие между новичками). Это увеличивает сплоченность и позволяет развиваться межличностным навыкам. При этом взаимодействие должно охватывать широкий диапазон видов деятельности (формальные и неформальные групповые дискуссии, совместная работа, развлечения и т.д.). Поощряется широкий диапазон эмоциональной экспрессии, чтобы полностью сформировать потенциал и навыки взаимопонимания, и обеспечивается непрерывное осознание проблем и напряжения в этой программе.

Членство в ТС включает некоторую изоляцию от более крупного социального контекста (включающего и наркоманическую «систему»), по крайней мере, на ранних стадиях членства. Этой изоляцией включается механизм «задействования», что мешает развиваться прежде существовавшим конфликтам и интенсифицирует социализацию. Изоляция должна быть длительной, чтобы способствовать формированию сильной внутренней социальной инфраструктуры. Присутствие старых членов дает возможность взаимодействовать с ними новичкам и видеть успех больных наркоманией, прошедших через ТС.

Определяющей является структурированность жизни в программе социальной реабилитации. Среда реабилитации должна быть предсказуема и работать в пределах четких сроков и границ. Большинство программ запланировано в расчете на некоторую структуру и ежедневный ритм, структурирующий день, неделю, месяц и год – в зависимости продолжительности. Все время должно использоваться для достижения главных целей и задач реабилитации, 24 часа в сутки. Все, что происходит в программе лечения, должно быть увязано и согласовано с главной целью реабилитации.

167 Структура состоит из шагов, достижение которых легко определяемо и

указывает на то, что достигается некоторый прогресс на пути к поставленным целям. Структура может быть почти механическая, разделяющая программу на формальные этапы или стадии, а передвижение от этапа к этапу определяется лишь прошедшим временем. Другие программы могут содержать испытания или требуют достижения некоторых уровней эффективности для пациента, чтобы позволить ему переход на следующий уровень или стадию реабилитации. Перемещение от одного уровня к следующему, как правило, сопровождают некоторые ритуалы и обряды перехода.

Терапия средой (реабилитационная среда)

Инструментом оздоровления становится сама реабилитационная среда: если она хорошо структурирована, то содержит стимулы, подкрепляющие «ненаркоманическое» поведение пациентов и ограничивающие его. Это достигается, главным образом, с помощью определенного терапевтического режима и системы поощрении и наказаний, направленных на растождествление нормативных и патологического личностных статусов.

Терапия занятостью.

Подразумевается, что пациенты реабилитационной структуры вовлечены в различные виды деятельности на протяжении большей части суток

– не менее 14 ч. Трудовая деятельность активизирует нормативные части личности и не дает возможности функционировать ее патологической части. Труд не должен быть избыточным и истощающим, быть заменителем других видов коррекционной активности.

Психотерапия и психокоррекция в программе социальной реабилитации.

Психотерапевтическая работа ведется как с основными нормативными личностными статусами (ЛС), такими, как «Я-телесное»; «Я-ребенок (сын/дочь)»; так и с генеративными («Я-мужчина/женщина», «Я-партнер (муж/жена)», «Я-родитель (отец/мать)», «Я-профессионал», «Я-член групп»,

168 так и с патологическим ЛС («Я-алкоголик», «Я-наркоман»). На отдаленных

этапах лечения наиболее оправданы развивающие личностноориентированные методы психотерапии. Доступ к нормативным частям личности может быть открыт после совладания с патологическим ЛС. В связи с этим понятно, что психотерапевтическая стратегия социальной реабилитации включает ряд последовательных этапов, соответствующих динамике ЛС пациента; установление коммуникативного взаимодействия; работа с патологическим ЛС («Я-наркоман» и т.д.), направленная на его минимизацию и нейтрализацию; углубление разотождествления, фиксация пациента в нормативных ЛС, обучение контролю и совладанию с актуализацией патологического ЛС; помощь в раскрытии и обеспечении функционирования нормативных ЛС.

В основе социального реабилитационного процесса лежит групповой формат психотерапии и другие формы групповой работы. Глубокое психотерапевтическое воздействие предполагает выход на экзистенциальную проблематику (жизнь и смерть, любовь и одиночество, свобода и зависимость, смысл и бессмысленность), что делает необходимым использование экзистенциального анализа.

Практически важным является такой компонент психотерапевтической программы, как противорецидивный тренинг. При этом используются элементы когнитивной психотерапии, позволяющей скорректировать болезненные особенности мышления, а также ролевое моделирование ситуации и состояний, ведущих к срывам и рецидивам. Наконец, необходимо использование методов, имеющих направленность на формирование эффективного ко- пинг-поведения и поддержания мотивации на трезвую жизнь.

Работа с семьей.

Далеко не всегда членов семьи пациентов и значимых других людей (ЗДЛ) можно рассматривать как полноценных союзников: часто они сами имеют очень серьезные и выраженные личные проблемы, сформированные устойчивые патологические стереотипы взаимоотношений с пациентами. По-

169 этому преждевременный контакт пациентов и их родственников может принести больше вреда, чем пользы.

В связи с этим в социальных реабилитационных программах нередко предусматривается отдельная работа с реабилитантом и членами его семьи, вначале она ведется параллельно, а затем совместно. Проводятся пробные 2- 3-х дневные встречи пациента с семьей. При этом осуществляется диагностика взаимоотношений, и даются рекомендации по их пересмотру. Стороны должны высказать друг другу все, что накопилось у них в душе, и проработать свои переживания с профессионалами. Обычно обсуждаются проблемы прошлого непонимания, взаимных ошибок, проясняются прошлые конфликты, психотравмы. Родители и дети начинают лучше понимать друг друга, становятся более терпимыми.

Как правило, на семейных группах обнаруживаются первичные базовые проблемы личности и семьи. В основном это злоупотребление и насилие (физическое и психическое) в семьях. Может быть и такой вариант, когда родители не уделяют детям должного душевного внимания.

Совместная работа, которая начинается при создании необходимых предпосылок, предусматривает совместное существование – выходные дни, посещение семей вместе с друзьями, семейные отпуска.

Работа с родителями должна оговариваться в контракте.

Зачастую реальной проблемой наркозависимых является отсутствие одного из основных ЗДЛ – физическое или душевное (при формальном присутствии). Тем самым ослабляется их реабилитационный потенциал, возникают легко предсказуемые трудности реадаптации и ресоциализации. Это означает, что в процессе реабилитации нужно дифференцированно подходить к таким пациентам: пытаться наладить реальные взаимоотношения с ЗДЛ или найти заменителя. Заменителем может стать другое лицо, наставник из больных, психотерапевт, группа, терапевтическое сообщество (ТС).

Это особенно важно и в тех случаях, когда у ЗДЛ существуют реальные проблемы с психическим здоровьем или личностью. Тогда и он нуждается в

170

специальном вмешательстве и краткосрочных мотивирующих интервенциях

для вовлечения в терапию и реабилитацию. В этих случаях особенно важно

применять «заместительную» психотерапию.

Работа с широким социальным окружением (в том числе психосоциальная поддержка и жилищные программы).

Цель психосоциальной поддержки – восстановить нарушенные отношения пациента с внешним миром.

На первом этапе основные задачи сводятся к решению неотложных проблем. Прежде всего, требуется убедиться, насколько у пациента удовлетворены базовые потребности: наличие местожительства, неотложные проблемы со здоровьем, безопасность, трудовая занятость, наличие источника дохода.

На втором этапе решается задача изменения социального функционирования. При этом подразумевается, что без создания социальной базы для жизни пациенту трудно отказаться от ПАВ. Важно обеспечить социальное сопровождение и поддержку клиента. Это ведет к тому, что у него стимулируется актуализация нормативной части личности. Другой важный принцип: нет конечной цели программы, есть конечные цели пациента.

Третий момент – пошаговое достижение конкретных целей делает клиента ответственным за свое поведение.

Существенная проблема процесса социальной реабилитации – поиск работы пациентом. Требуется отработка навыков по трудоустройству. Очень важно убедить безработного больного, что поиск работы сам по себе должен стать серьезной работой. Все, кто ищет работу, должны понять, что такой подход не менее важен, чем само лечение.

Жилищные программы – необходимая часть завершающего этапа социальной реабилитации. Многие реабилитационные подходы предусматривают возможность для пациентов после завершения основной части жить в «домах на полпути». Они являются для них защищенным жильем, убежищем, весьма полезным в трудный период возвращения в общество. Тем, у

171 кого существуют проблемы с жильем, могут предоставляться и другие формы так называемого социального жилья.

Образовательные программы.

Учеба может занимать различное место в социальных реабилитационных программах в зависимости от возраста и уровня образования пациентов. Если в программу включены подростки и юноши, то, соответственно образовательные занятия находятся в центре внимания. Обучение может производиться как внутри реабилитационной структуры с помощью приходящего педагогического персонала, так и вне ее–в местных образовательных учреждениях.

Образовательные программы могут включать начальные курсы обучения каким-либо специальностям. Так, например, в ряде реабилитационных центров существуют компьютерные классы, где осуществляется обучение работе с компьютером.

План терапии.

План должен составляться вместе с пациентом и отвечать определенным требованиям.

1.Список терапевтических задач должен включать в себя все сферы внимания, т.е. все области, в которых пациент отмечает наличие хотя бы одной проблемы. Например: потребление ПАВ, взаимоотношения, работа, социальное окружение, образование, эмоции и т.д.

2.В каждой сфере внимания должны быть сформулированы основные цели. На более поздней стадии эти цели формулируются как специфичные, измеримые, приемлемые, реалистичные и относящиеся к определенному периоду времени.

3.После того как сформулированы сферы внимания и цели, совместно

спациентом исследуются возможности активного изменения. Эта стадия также называется стадией планирования. Тот факт, что процесс терапии происходит по стадиям, дает пациенту возможность спокойно все обдумать, не рассчитывая на немедленный результат. Тем временем терапевт и пациент

172

работают над установлением хороших рабочих взаимоотношений.

4.Следующая стадия – осуществление плана. Шаг за шагом принимаются совместные решения о том, в каком направлении и в какой сфере внимания следует осуществлять работу. Становится понятным, в чем заключаются вклад пациента и конкретные интервенции консультанта.

5.Оценка составляет важную часть процесса. Необходимо понять, что прошло хорошо, а что нет. Где изменения произошли, а где есть препятствия

кизменению. Подробно исследуется активный вклад, как консультанта, так и пациента. Хороший план терапии необходим для определения наличия прогресса, успеха или стагнации. Постоянное информирование и стимулирование пациента и, при необходимости, функциональные советы будут обеспечивать взаимную эффективность.

Благодаря стимулированию пациента к принятию на себя как можно большей ответственности, у него может возрастать уверенность в своей компетентности. Активное участие в процессе усиливает мотивацию.

Структурирование программы социальной реабилитации.

Четкий и предсказуемый график ежедневных действий важен, он создает определенность и целостность. Пациент начинает хорошо ориентироваться в ежедневной структуре, в пределах которой он может оценивать свою успешность и эффективность, способность вести не наркоманическую, не хаотическую, а нормальную жизнь.

Структурирование дня. Не самое главное – по минутам соблюдать расписание. Самое главное, чтобы пациенты четко знали, чем заняться и где это сделать. Ежедневная структура может напоминать эту:

06.30 Подъем группы кухни, чтобы готовить завтрак

07.00 Подъем для всех

08.00 Завтрак

08.45 Утренняя встреча сообщества.

09.30 Работа (учеба)

13.00 Обед и отдых

173

14.30 Терапевтические группы, физическое развитие, обучение трудовым навыкам и т.д.)

16.30 Различные занятия по дому

18.00 Ужин и отдых

19.00 Консультации и семинары

21.00 Вечерняя встреча сообщества

21.30 Вечерний чай.

22.00 Завершение дня.

Элементы реабилитации должны служить целям программы. Каждый из них по-своему укрепляет просоциальную ориентацию пациентов и готовит их к независимому проживанию в большем сообществе. Это могут быть следующие элементы.

-Утренняя и вечерняя встречи всего сообщества.

-Терапевтические группы.

-Еженедельная встреча команды, посвященная оценке прогресса пациентов.

-Еженедельные «группы работы с эмоциями».

-Группы ориентации (с начала недели).

-Встречи ответственных (ответственные за отдельные виды деятельности собирают подопечных и дают рекомендации по индивидуальной работе).

-Индивидуальные консультации.

-Образовательные занятия (адекватно возрасту, не исключает сотрудничество с местными образовательными учреждениями и т.д.).

-Специальные тематические группы (темы типа межличностных взаимоотношений, насилия и т.д.).

-Планирование отпусков (в группах).

-Семейные группы.

-Работа по формированию сети (встречи с друзьями, обучение социальным навыками).

-Профессиональная подготовка (сотрудничество с соответствующими

174

агентствами и предприятиями).

-Экскурсии (в группах) как часть социального и физического обучения.

-Вечерние развлечения и программа уик-энда.

Структурирование недели. Предусматривается распределение от-

дельных видов деятельности по всей протяженности недели. Предусматриваются дни, акцентированные на образовательной деятельности, и дни, акцентированные на трудовой деятельности. Один день посвящается целиком уборке и другим видам работы на само ТС. Программа выходных дней отличается от программы будней.

На третьем этапе – выхода из программы социальной реабилитации (повторное включение – «reentry») – реализации реабилитационной программы возможно выделение 2-х фаз: 1) подготовительная фаза; 2) завершающая фаза.

Третий этап – этап возврата домой. Пациент укрепляет навыки автономного принятия решений и самоуправления с меньшей степенью зависимости от штата или от других членов сообщества.

На ранней фазе «reentry» идет подготовка к отделению от сообщества. Пациенты регулярно живут на базе сообщества. На этом этап также заключается контракт. Это уже не такой контракт, как на предыдущих стадиях, то есть не такой большой и точно регламентирующий жизнь пациента. В контракте он определяет работу, учебу, помощь по дому, формы и частоту контакта с центром, работу по развитию личности.

На поздней фазе завершается успешное отделение и начинается регулярное независимое проживание за пределами ТС.

После успешного третьего этапа подготавливается праздничное завершение лечения. Организуется специальная встреча с участием всего сообщества и родственников. Пациенту вручают диплом, делают многочисленные пожелания, дарят подарки.

Бывшие члены ТС обычно работают неполный рабочий день. Они могут участвовать также в семейной или индивидуальной терапии. Это конец

175 стационарного пребывания в ТС, но не конец участия в программе. От посещений постепенно переходят к еженедельным звонкам.

Историю болезни в реабилитационном центре пишет врач – психиатрнарколог. Дневниковые записи на первой фазе еженедельные, на второй фазе

– не реже 1 раза в 2 недели. Параллельно на отдельном листочке историю заполняет вспомогательный персонал (психолог, педагог). Отдельные листки заполняются с родственниками (опекунами) и пациентами.

Целесообразно сохранение последующего контакта с пациентом в форме амбулаторных поддерживающих групп. Занятия в них проводятся по собственной программе не чаще одного раза в неделю, это больше напоминает клуб пациентов. Кроме того, пациент должен иметь возможность посещать реабилитационный центр, не чаще одного раза в месяц.

Ниже предлагается программа социальной реабилитации осуществляемая в отделении «АСАР» Республиканского научно-практического Центра медико-социальных проблем наркомании г. Павлодара, где подробно представлены организационные контуры и развернутая структура 3 этапа МСР зависимых от ПАВ.

Структура программной работы по неделям отделения социальной реабилитации «АСАР» РНПЦ МСПН.

Различные формы (совокупности, группы) программных мероприятий составляют в целом структуру целевой программы. Программа в ее последовательной недельной и этапной динамике реализации представлена на прилагаемой схеме. Знаком (+) обозначено наличие данного фрагмента МСР на ка- ком-либо из этапов Программы. Знаком (±) – частичное использование указанной развивающей или лечебной практики. Выделенные курсивом развивающие практики имеют приоритетное значение на 3 этапе социальной реабилитации таблица 1:

-индивидуальная и групповая психотерапия;

-психологическое консультирование;

-социально-психологические тренинги;