4 курс / Общая токсикология (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

В нижеприводимых таблицах представлена динамика изменения показателей ЦВД, СД, ДД и ЧСС у больных обеих групп.

Сравнивая показатели гемодинамики в приведенных таблицах и диаграммах, можно отметить, что при повышении АД и учащении ЧСС происходит одновременное снижение ЦВД. Причем в 1-ой группе, где не проводилось восполнение ОЦК в период сеанса, как и следовало ожидать, снижение ЦВД более выражено. Однако из приведенных данных также видно, что снижение ЦВД во время сеанса имеет тенденцию к повышению к концу сеанса у больных и без проведения инфузионной терапии. Вполне вероятно, что холинолитическая блокада изменяет показатели гемодинамики, влияя на тонус сосудов, скорость кровообращения, величину ударного объема сердца, что может снизить венозный возврат. Кроме того, следует учитывать и изменение механики дыхания, что также может изменить показатели ЦВД без изменения ОЦК. Тем не менее, при проведении

инфузионной терапии величина ЦВД имела положительную тенденцию к повышению во 2-ой группе больных с восполнением ОЦК плазмозаменителями. В 1-ой группе больных без инфузионной терапии подобной тенденции не было. Достоверных изменений показателей артериального давления по группам не выявлено. Снижение ЦВД, происходящее синхронно с повышением артериального давления и увеличением ЧСС, свидетельствует об уменьшении венозного возврата и необходимости проведения восполнения ОЦК при проведении сеанса ЦХЛБ.

Таким образом, по результатам объемного проведения исследований

условий развития гиперреактивности во время сеансов центральной холинолитической блокады без вмешательства в их течение и без коррекции пограничных и запредельных величин показателей гиперреактивности функциональных систем было сделано несколько выводов, которые затем использовались при разработке вариантов ЦХЛБ для обеспечения полноценного курсового лечения острой фазы опийной абстиненции в МЦН.

Доза и стаж наркотизации не являются определяющим фактором для выбора блокирующей дозы атропина при центральной холинолитической блокаде.

Дозы атропина от 1,5 до 2,5 мг/кг являются средними оптимальными, обеспечивающими гиперреактивность организма на терапевтическом пограничном уровне.

Гипердинамические проявления функциональных систем во время ЦХЛБ обусловлены индивидуальной реактивностью на введение атропина. Но общей тенденцией является повышенная реактивная чувствительность сердечно-сосудистой системы на увеличение дозы атропина.

Нет четкой зависимости между индивидуальной дозой атропина и развитием гиперреактивности функциональных систем при ЦХЛБ. Гипердинамические реакции могут появиться на любом сеансе ЦХЛБ вне зависимости от посеансного увеличения дозы атропина, но отмечено, что при низких дозах атропина существует большая вероятность гиперреактивности на 1-ом сеансе.

Плановая межсеансная фармакотерапия оказывает разнонаправленное действие на клиническое течение ЦХЛБ и гиперреактивность организма во время сеансов. На фоне межсеансной седативной терапии прослеживается со второго сеанса снижение гиперреактивных реакций при низких дозах атропина. При параллельной нейролептической терапии для достижения пограничного реактивного стресс-эффекта при ЦХЛБ необходимо адекватное увеличение дозы атропина.

Центральная холинолитическая блокада на уровне атропинового сна редуцирует проявления запредельной гиперреактивности.

Восполнение объема циркулирующей крови и повышение центрального венозного давления снижают риск развития патологических реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и запредельной гиперреактивности во время сеансов ЦХЛБ.

При отсутствии противопоказаний к поведению ЦХЛБ, но наличии повторных экстренно прекращенных сеансов, больного следует перевести на альтернативное лечение.

Проведенные исследования относятся к начальной стадии использования в МЦН центральной холинолитической блокады в качестве базового метода для лечения острой фазы опийной абстиненции, становления терапевтической ремиссии и переориентации больного на здоровый образ жизни.

Скрупулезный анализ по многим аспектам технологии ЦХЛБ, частично представленный выше, привел к твердому убеждению в необходимости разработки поливариантных подходов к реализации ЦХЛБ для обеспечения профилактики развития запредельных гиперреактивных проявлений функциональных систем во время сеанса. Основные варианты ЦХЛБ на базе проведенных исследований были отработаны в МЦН еще несколько лет назад, продолжают использоваться сейчас. Информацию о них приводим в следующих главах.

Глава 9. Профилактика необходимости экстренного прекращения центральной холинолитической блокады

Говоря о профилактике экстренного прекращения ЦХЛБ в курсовом лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома, мы подразумеваем несколько аспектов. В первую очередь речь идет об обеспечении полноценности курсового лечения ЦХЛБ. В предыдущей главе мы говорили о том, что полноценно проведенный сеанс является залогом достижения поставленных терапевтических целей в отношении стабилизации больного и, прежде всего, коррекции психопатологической симптоматики.

При рассмотрении препятствий к проведению полноценных сеансов клиницисты сталкиваются с необходимостью купирования запредельных значений реактивности функциональных систем, поскольку они представляют генерализованную опасность для организма. Подобные реакции, и это не подлежит сомнению, необходимо сразу купировать, что при экспозиции ЦХЛБ реализуется экстренным прекращением сеанса.

Другой аспект вырисовывается из терапевтической целесообразности достижения и сохранения гипердинамических реакций в рамках пограничных, предельно допустимых значений. Эта целесообразность обусловлена нашей концепцией намеренного формирования нейромедиаторного хаоса, о котором мы неоднократно говорили в предыдущих главах. Клинически нейромедиаторный хаос проявляется через гиперреактивность симпатической нервной системы в виде выраженной артериальной гипертензии, тахикардии, повышения температуры тела и т.д. (глава 8).

Третий аспект касается непосредственно тактики ведения сеансов, которая имеет четкую бифуркацию задач. Первая задача – сохранить терапевтически целенаправленную гиперреактивность функциональных систем. Вторая задача – не допустить трансформации показателей в

запредельные значения, когда станет необходимым экстренное прекращение сеанса.

С этих позиций вырисовывается значимость отработки приемов коррекции потенциально опасных гипердинамических показателей функциональных систем путем сочетания атропина с препаратами, имеющими модулирующее влияние на симпатоадреналовую систему.

В нашей практике терапии острой фазы опийного абстинентного синдрома эти задачи реализованы через разработку и использование вариантов ЦХЛБ, материалы о которых представлены ниже.

Положительные эффекты сочетания натрия оксибутирата с атропином в курсе центральной холинолитической блокады.

Возбуждение симпатической нервной системы приводит к истощению защитных сил организма. В этих условиях целесообразно на некоторое время привести компенсаторные системы организма в состояние арефлексии. Сохранившаяся энергия служит запасом для более быстрого восстановления полной гармонии организма (П. П. Денисенко, 1959г.). С этой точки зрения при развитии гипердинамических реакций полезен энергосберегающий эффект натрия оксибутирата (ГОМК) – препарата, не оказывающего токсического действия на организм, усиливающего и удлиняющего действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков и анальгетиков, являющегося антигипоксантом, противосудорожным средством, уменьшающим расход белков вследствие активации липолиза (J.Laborit et al.,1960, Weber, 1961, Reynier et al, 1963).

ГОМК - натриевая соль гамма-оксимасленной кислоты (оксибутират натрия) синтезирована в 1960г. (J. Laborit, 1960). В бывшем СССР

применялась с 1961 г., когда была синтезирована в институте фармакологии и химиотерапии АМН СССР А. П. Сколдиновым и А.П. Арендаруком. По мнению J. Laborit (1964), ГОМК является одним из продуктов цикла Кребса, находится в мозговой ткани, участвует в липогенезе и ориентации глюкозо-6-

фосфата к пути пентоз. Препарат не оказывает токсического воздействия на организм даже при длительном использовании в течение 1-2 мес. (в эксперименте на животных), что подтверждено использованием ГОМК в клинике (J. Laborit et al.,1960; К. М. Федермессер,1966). Однако исследования последних лет показали, что натрия оксибутират не является предшественником гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), как это предполагал J. Laborit. Уровень ГАМК на высоте действия натрия оксибутирата не меняется, и биотрансформация препарата протекает без образования ГАМК. По-видимому, седативный эффект ГОМК зависит от накопления гамма-бутиролактата и поэтому отсрочен по времени на 10-15 мин после введения всей дозы ГОМК. Выключение сознания натрия оксибутиратом происходит за счет блока передачи в постсинаптических структурах среднего мозга - ядра ретикулярной формации и прямого торможения активности центров коры головного мозга (А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко, 1988).

Воздействуя на сердечно-сосудистую систему, ГОМК урежает число сердечных сокращений (J.Laborit et al.,1960-1964; Blaise,1963; М. И. Кузин и др.,1967). Изменения АД незакономерны: малые дозы не оказывают значимого влияния на величину АД. Дозы, вызывающие глубокий наркоз, приводят к умеренному снижению АД, не достигающему критического уровня. Это, видимо, зависит от глубины торможения ретикулярной формации, то есть от проведенной до применения ГОМК премедикации, включающей, например, нейролептические средства (J.Laborit et al.,1960). Брадикардия, вызываемая ГОМК, не выражена при использовании препарата в условиях ЦХЛБ. Введение 1 мл 0,1 % раствора атропина устраняет развившуюся брадикардию в 91,1 % случаев (В. А. Беляков с соавт., 1978). Дыхание при введении ГОМК замедляется, одновременно увеличивается дыхательный объем. Только при глубоком наркозе или передозировке может развиться дыхание типа Чейн-Стокса, что связано с угнетением

дыхательного центра, а также с периферическим действием ГОМК на рецепторы растяжения легких. Чувствительность дыхательного центра к углекислому газу на фоне действия ГОМК не нарушается (J.Laborit et al.,1960), в отличие от других анестетиков. Поглощение кислорода тканями не уменьшается. Натрия оксибутират не оказывает побочного действия на паренхиматозные органы. Его длительное применение, несколько повышая содержание липидов в печени и крови, а также сахара, молочной и пировиноградной кислот, практически не влияет на белковый обмен (Herold et al.,1962), свертываемость крови не страдает.

Доказано, что в условиях гипоксии ГОМК увеличивает время переживаемости сердца вдвое, а мозга - на 40% (Cach et al.,1961; Reynier, 1963; М. И. Кузин и др., 1968). Кроме того, он обладает гипотермическим действием и повышает устойчивость организма к гипертермии. ГОМК вызывает улучшение микроциркуляции и увеличение кровотока в различных регионарных сосудах (Э.А. Бендиков, Т.С. Ганьшина, 1979), оказывает выраженное антигипоксическое действие (Р.У. Островская с соавт.; 1969; В.А. Цирлин, А.И. Герасименко, 1997; В.В. Закусов с соавт., 1974). Натрия оксибутират влияет на центральную регуляцию кровообращения и изменяет характер прессорных и депрессорных вазомоторных рефлексов, в дозе 100 мг/кг увеличивает кровоснабжение мозга в среднем на 40 ± 5,2% (Э.А. Бендиков, Т.С. Ганьшина, Р.С. Мирзоян, 1979). Цереброваскулярный эффект препарата развивается сразу после введения и продолжается 20-40 мин. По данным Г.А. Шифрина с соавт. (1977), высшая концентрация ГОМК во всех исследованных органах (мозг, кровь, легкие, печень, почки и скелетные мышцы) была в пробах, взятых через 30 мин после внутривенного введения препарата. В дальнейшем концентрация резко снижалась к 60-й минуте и более плавно - к 120-й минуте. Препарат практически не определялся спустя 180 мин после введения. С этим связана и продолжительность наркозного сна, вызванного введением ГОМК: при дозе 4г она составляет 89,6±2,3 мин,

при 6г - 160±3,6 мин, при 8г - 222,9±7,1 мин. Наиболее значительная концентрация ГОМК при внутривенном введении была в мозге. В легких и в крови она оказалась несколько ниже, а в почках и мышцах невысокой. Минимальная концентрация всегда регистрировалась в печени.

Действуя на уровне тормозной стрионигральной системы нейронов головного мозга, вызывая там накопление тормозного медиатора ГАМК, натрия оксибутират тем самым ограничивает возбуждение при эмоционально-болевом стрессе (Ф. З. Меерсон с соавт., 1978) и купирует мышечный гипертонус.

В эксперименте на собаках (В. А. Беляков с соавт.,1978), а также при клиническом наблюдении было установлено, что ГОМК вызывает перераспределение электролитов калия и натрия между жидкостями организма: депонирование калия в жизненно важных органах (мозг, сердце, скелетные мышцы) с одновременной потерей клетками натрия и развитием внеклеточной гипернатриемии. Содержание калия в плазме крови снижалось на 16%, а в клетках увеличивалось на 16-28% по сравнению с нормой. Концентрация натрия в клетках уменьшалась на 18-23%. Явление трансминерализации сопровождалось сдвигами в катионных градиентах в сторону улучшения их биологической деятельности. Градиент К+и/Nа+и (и - интрацеллюлярный), ответственный за нормальную функцию клеток и мышечное сокращение, увеличивался до 2,5 - 2,6 (норма - 1,8), градиент К+э/К+и (э- экстрацеллюлярный), являющийся показателем интенсивности клеточного обмена, уменьшался до 1:26,9 - 1:28,6 (норма 1:15,3 - 1:20,7). Известно, что чем меньше это соотношение и выше значение клеточного калия, тем интенсивнее биологическая деятельность клеток. Следовательно, ГОМК, депонируя калий в клетках жизненно важных органов взамен натрия, улучшает и стабилизирует их функцию. Таким образом, гипокалиемия, вызванная ГОМК, имеет доброкачественный характер и не требует специальной коррекции. Следует, однако, учитывать исходное состояние