4 курс / Общая токсикология (доп.) / КЛИНИКО_СОЦИАЛЬНЫЙ_АСПЕКТ_БОЛЬНЫХ_ОПИЙНОЙ

56 ских подгруппах больных опийной наркоманией отражены на рисунке 2. Как

видно из рисунка 2, наиболее неблагоприятной группой в отношении данных параметров являются больные опийной наркоманией с зависимым личностным расстройством (F 11.2 + F 60.7). Среди пациентов данной группы значительно чаще встречаются лица, не имеющие семьи (80%), не имеющие постоянного занятия (не работают, не учатся – 60%). Среди лиц, входящих в данную группу вовсе не обнаружено тех, кто имеет или имел ранее собственную семью, и кто имеет высшее образование. Факторами, возможно влияющими на данные показатели, являются возраст (21,2 года средний возраст и 19,5 лет – возраст лиц европеоидного этноса, которые составляют 80% данной подгруппы) и малое количество пациентов, составляющих данную группу (3% от числа лиц, имеющих специфические расстройства личности и 2,7% от числа больных опийной наркоманией, имеющих коморбидную психическую патологию в виде специфических расстройств личности и хронических расстройств настроения). Тем не менее, с нашей точки зрения, данная информация является важной, так как описание больных опийной наркоманией с зависимым личностным расстройством в недостаточной степени освящены в литературе. В отношении профессиональной деятельности (работа/учеба) и постоянной занятости, так же неблагоприятными являются группы больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип) – 60% и циклотимией (циклоидные личности) – 37,5%. Превалентность холостых и незамужних, превышает 50% практически во всех нозологических подгруппах, за исключением больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым расстройством личности, импульсивного типа – 43,2%. Но наиболее неблагоприятными нозологическими подгруппами в этом плане являются больные опийной наркоманией, имеющие: эмоционально-неустойчивое расстройство личности (пограничный тип) – 60%; истерическое расстройство личности – 59%: тревожное (уклоняющееся) расстройство личности – 69,7%; зависимое расстройство личности – 80% и циклотимию – 62,5%.

57 Интересное сочетание в плане наличия высшего образования и отсут-

ствия постоянной трудовой занятости было обнаружено в следующих нозологических подгруппах – больных опийной наркомании имеющих: эмоцио- нально-неустойчивое расстройство личности (пограничный тип), тревожное (уклоняющееся) личностное расстройство и циклотимию. Так, например, среди опиоидных зависимых: с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (пограничный тип) 28% имели высшее образование и 60% нигде не работали и не учились; с тревожным (уклоняющимся) расстройством личности 30,2% имели высшее образование и 41,8% не работали и не учились: с циклотимией 31,3% имели высшее образование и 37,5% не работали и не учились.

Практически во всех нозологических подгруппах в 50% случаев пациенты на момент поступления на лечение имели постоянную работу или учебу. Исключение составили наркозависимые с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип) – 36,0%, зависимым расстройством личности – 40% и больные опийной наркоманией без коморбидной психической патологии – 48,4%. Наиболее успешными в плане социальной адаптации оказались больные опийной наркоманией с эмоциональнонеустойчивым расстройством личности, импульсивный тип. Среди них чаще, чем в остальных нозологических подгруппах встречались те, кто проживал с собственной семьей (24,3%) и имел постоянную работу или учебу (54%). Так же наиболее адаптированными в профессиональном плане оказались наркозависимые с диссоциальным расстройством личности, среди них в 55,6% случаев были те, кто имел постоянную работу или учился на момент обращения за медицинской помощью.

Этно-культуральный аспект. Превалентность коморбидной психической патологии у больных опийной наркоманией в отношении этнической принадлежности не показала достоверных различий и примерно распределилась поровну (среди азиатов и европеоидов) во всех нозологических подгруппах. Исключение составляют больные опийной наркоманией с зависи-

58 мым (20% и 80%) и циклоидным (31,2% и 68,8%) расстройством личности.

Однако эти различия так же оказались недостоверными (Р>0,05), в силу малого количества выборки. Достоверные гендерные различия при сравнении этнических подгрупп (азиаты и европеоиды) были получены в группе больных опийной наркоманией без коморбидной психической патологии: среди относящихся к азиатской этнической принадлежности (монголоиды) в сравнении с представителями европеоидного этноса мужчины достоверно встречаются чаще в среднем в 1,3 раза (96,3% и 73,3% при Р<0,05), а женщины достоверно реже, в среднем в 7,2 раза (3,7% и 26,7% при Р<0,05). В остальных нозологических подгруппах среди азиатов и европеоидов, достоверных гендерных различий получено не было.

В отношении распределения по этнической принадлежности в общей группе наркозависимых: мужчины монголоиды достоверно встречаются чаще лиц европеоидного этноса в среднем в 1,2 раза (96,3% и 73,3% при Р<0,05), а женщины достоверно реже, в среднем в 7,2 раза (3,7% и 26,7% при Р<0,05), соответственно. В группе наркозависимых с коморбидной психической патологией было выявлено, что лица относящиеся к европеоидному этносу достоверно в среднем в 1,3 встречаются чаще, чем лица, принадлежащие к азиатской этнической группе (57,1% и 42,9% при Р<0,05). В группе опийных наркозависимых без коморбидной психической патологии не было выявлено достоверных различий в отношении этнической принадлежности (47% европеоиды и 53% азиаты, при Р>0,05).

Так же были выявлены достоверные возрастные различия в общей группе наркозависимых (с коморбидной и без коморбидной психической патологии) среди монголоидов и европеоидов. Так лица, относящиеся к азиатской этнической принадлежности в среднем на 1 год и 10 месяцев оказались старше европеоидов (26,3 года и 24,5 лет).

Таким образом, по социально-биографическом показателям можно выделить наиболее неблагоприятные нозологические подгруппы больных опийной наркоманией: по возрасту – больные опийной наркоманией с зави-

59 симым расстройством личности; по фактору постоянной профессиональной

занятости – больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности и с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип); по семейному фактору (отсутствие собственной семьи) – больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности, с эмоциональ- но-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип), с тревожным (уклоняющимся расстройством личности) и циклотимией. Наиболее неблагоприятными вариантами в отношении указанных социальнобиографических факторов, являются сочетания опийной наркомании и эмо- ционально-неустойчивого личностного расстройства (пограничный тип), зависимого личностного расстройства и циклотимии.

3.2. Мотивации употребления наркотиков у аддиктов с личностными расстройствами

Мотивации употребления наркотиков. Нами были исследованы некоторые патогенетические аспекты формирования и развития опийной зависимости у лиц не имеющих психической коморбидной патологии и лиц, имеющих специфические расстройства личности и хронические аффективные расстройства настроения (циклотимию). В частности нами были исследованы основные мотивации первого опыта употребления наркотика. К первому опыту употребления мы отнесли период эпизодического употребления наркотика от момента первого случая употребления до момента формирования аддиктивной мотивации и синдрома зависимости. Мы не учитывали мотив первого употребления наркотика или первого случая, по ряду причин: вопервых, причина первого случая употребления наркотика может быть и чаще не связана с механизмами аддикции; во вторых, первое употребление наркотика было, как правило, на фоне уже регулярного потребления других ПАВ – табака и алкоголя, часть случаев потребления при этом, возможно, было связано, в том числе и с механизмами аддикции; и в третьих, нами не были исследованы аддиктивные мотивации случаев регулярного потребления табака и алкоголя на момент первого употребления наркотика. Поэтому мы учиты-

60 вали мотив первого опыта употребления наркотика, т.е. эпизодического упот-

ребления (включая первый случай) до момента формирования синдрома зависимости. Таким образом, нами были исследованы следующие мотивации: субмиссивная, атарактическая, гедонистическая и употребление наркотика, связанное с поисковым поведением.

Субмиссивная мотивация признавалась в двух случаях: первый, когда исследуемый принимал наркотик в силу условий или требований социальной группы, чтобы не быть отвергнутым последней: «в этой компании все принимают, и если ты не принимаешь, то ты чужой»; и второй – по псевдокультуральным причинам, в силу того, что употребление наркотиков является частью молодежной субкультуры: «это круто, если ты это делаешь, то тебя уважают». Во втором случае, мотивация связана, не столько с тревогой быть отвергнутым группой, сколько быть «модным и современным» вообще, и соответственно не была жестко привязана к определенной социальной группе сверстников, как в первом случае. Этот факт нам представляется важным, в плане планирования методов реабилитации данного контингента, в частности определения методов социальной коррекции.

Гедонистическая мотивация регистрировалась, когда исследуемый четко отслеживал желание получить удовольствие или как вариант ухода «от скуки», и когда этот мотив был ведущим. Если же ведущим мотивом был азарт, регистрировалась азартная мотивация аддикции. Описана так же мотивация с гиперактивацией поведения, когда ПАВ употребляется для того, чтобы вызвать состояние возбуждения, активизировать себя (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000), и пережить эмоции возникающие, когда поведение связано с ощущением риска, а так же азарта и опасности (Грузман А.В., 1990, 2002). Данная мотивация регистрировалась, если она была ведущей, основной.

Нами не было обнаружено случаев, когда аддикт, четко определял один азартный мотив, как основной и ведущий, и в редких случаях, когда прослеживалась мотивация с гиперактивацией поведения. Однако нами были выяв-

61 лены случаи, когда гиперактивация поведения и азартный компоненты явля-

лись составляющими смешанного мотива, наряду с другими компонентами. Нами была выявлена отдельная группа больных, причина употребления наркотиков которых включала в себя сразу несколько мотивов, важность которых определялась одинаковой для случаев, связанных с первым опытом употребления наркотика. То есть, ведущими были несколько компонентов, хотя характер ключевой мотивации был мигрирующим – одним из нескольких. Среди этих мотиваций, составляющих единый комплекс, были выделены следующие: гедонистическая (повышение настроения, достижение кайфэффекта, удовольствия); с гиперактивацией поведения («желание новых, острых ощущений», «желание новой деятельности, чего-то нового, интересного»); индуктивно-азартный компонент и гипертимия («повышенное настроение», «азарт на фоне повышенного настроения»), псевдокультуральная мотивация (стремление продемонстрировать перед сверстниками свою значимость, уникальность, современность). Таким образом, данная мотивация являлась, как бы сборной, и включала в себя гедонистический, индуктивноазартный, гиперактивацию поведения, субмиссивный (псевдокультуральный) компоненты и гипертимию. Повышенное настроение или гипертимия отмечалось как явно прослеживаемый компонент – это: субъективное ощущение «очень хорошего, приподнятого настроения», «азарта на фоне повышенного настроения». Этот факт нам представляется особо важным, так как в этом случае гипертимия часто являлась ключевой мотивацией аддиктивного поведения. Поведение этих лиц, отличалось некой легкомысленностью как по отношению к происходящему в их жизни, так и в частности по отношению к употреблению наркотика. Сам наркотик или его воздействие не являлись на этот период основной причиной употребления. Наркотик в этом случае играл второстепенную роль, он являлся одним из составляющих тех факторов, которые играют роль в плане положительного восприятия жизни на данный момент. Необходимо отметить, что данное состояние не являлось перманентным на период, с которым совпадали случаи употребления наркотика, а

62 «запускалось», именно в группе сверстников, т.е. отчасти было индуцирова-

но в результате общения в данной социальной группе. Этот факт, с нашей точки зрения, отличает гипертимическую мотивацию от гипертимических или субманических состояний. Гипертимическая мотивация присутствовала в разных нозологических подгруппах (с коморбидными специфическими расстройствами личности), в том числе у циклоидных личностей, больных опийной наркоманией. Поскольку, все эти составляющие компоненты вместе, соответствуют поведению гипертимных личностей (Личко А.Е., 1985), мы данную мотивацию условно определили, как гипертимическую (Мандель А.И. и соавт., 2005, Россинский Ю.А. и соавт., 2005). Гипертимическая мотивация употребления наркотика достоверно встречалась чаще (P<0,05), чем мотивация с гиперактивацией поведения как у больных опийной наркоманией без коморбидной психической патологии – в среднем в 17,2 раза (25,8% и 1,5%), так и у опиоидных наркозависимых, имеющих специфические личностные расстройства (F 60) и аффективные расстройства настроения (F 34.0 – циклотимия) – в среднем в 4 раза (28,3% и 7,1%). То же самое относится к гедонистической и субмиссивной мотивации, которые встречались достоверно реже (Р<0,05), как у больных опийной наркоманией без коморбидной психической патологии (в среднем в 1,4 раза и в 2,3 раза), так и у опиоидных наркозависимых, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклоидных личностей (в среднем 3,4 раза и в 1,9 раза). Таким образом, гедонистическая мотивация и мотивация с гиперактивацией поведения в нашем исследовании самостоятельно встречались достоверно реже, чем их смешанный или сочетанный вариант, в том числе и в сочетании с другими компонентами, составляющими гипертимическую мотивацию употребления наркотика. То есть, гипертимическая мотивация оказалась наиболее характерной для опийных наркозависимых, в том числе, имеющих специфические личностные расстройства (включая циклоидную личность), чем отдельные варианты гедонистической мотивации и мотивации с гиперактивацией поведения, в плане своей превалентности. Так же обращает на себя внимание дос-

64 ваций, представлено поисковое поведение. Данный фактор отмечался не как

изолированный или самостоятельный, а как сопутствующий, и чаще был присущ для первого опыта употребления наркотика – первый случай и эпизодическое употребление до формирования синдрома зависимости.

Дескриптивно-феноменологический анализ позволил выделить два основных варианта поискового поведения, в отношении употребления наркотика. Первый, когда употребление наркотика было связано, именно с желанием узнать или познать данное явление как таковое. Это желание, а в последствии решение не являлись индуцированными или спровоцированными со стороны других сверстников. Они возникали как самостоятельное решение, с целью познать что-то новое, доселе неизвестное, и, как правило, не были жестко привязаны к какой-либо социальной референтной группе. В этом случае поисковое поведение носило первичный и самостоятельный характер, и, как правило, имело отношение к первому употреблению наркотика, но не являлось причиной его регулярного употребления. Второй вариант поискового поведения, заключался в том, что первое употребление наркотика не было связано с поисковым поведением как таковым, а, было связано, например, с субмиссивной или псевдокультуральной мотивацией. Это касалось тех случаев, когда первое употребление не приносило ожидаемого эффекта, когда реакции организма на первые употребления наркотика вызывали не ожидаемый незнакомый еще эффект – эйфорию, «кайф», о которых «экспериментатор» слышал от лиц, регулярно употребляющих наркотики, а иной – дискомфорт и пр. В этом случае, такие реакции как тошнота, физический и психический дискомфорт, не являлись причиной прекращения дальнейшего экспериментирования с наркотиками, именно в силу ожидания найти, познать или пережить состояние «кайфа». Наше предположение подтверждает данные субъективной оценки исследуемых, в отношении физической реакции на употребление наркотика на начальный период (первый случай употребления и последующие приемы наркотика, до момента формирования синдрома наркотической зависимости), которые отражены в таблице 6. Повто-

65 римся, что это не было связано с другими аддиктивными мотивациями, та-

кими как атарактическая или гедонистическая, а именно – с интересом узнать это еще незнакомое состояние. Как видно из таблицы 6, только половина аддиктов с коморбидными личностными расстройствами и аддиктов без сопутствующих личностных расстройств переживают эйфорию. Более того, в среднем по 36% из каждой нозологической подгруппы реагировали на первые употребления наркотика чувством дискомфорта физического и психического (тошнота, потливость, головная боль, головокружение, атаксия), которое не приятно «экспериментатору». Так же в среднем 7%, не испытывают никаких особенных реакций. Однако, не смотря на то, что употребление наркотика не приносит положительных переживаний, физического и психического удовлетворения или облегчения, они продолжают принимать наркотики дальше.

Таблица 6. Первая и последующая реакции на употребление наркотика у лиц с сопутствующими личностными расстройствами (1 группа, n = 184) и без тако-

вых (2 группа, n = 66)