4 курс / Общая токсикология (доп.) / ДИНАМИКА_АФФЕКТИВНЫХ_РАССТРОЙСТВ_В_ПРОЦЕССЕ_ПРИНЯТИЯ_ВИЧ_ЗАБОЛЕВАНИЯ

91

ГЛАВА V. ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПРОЦЕССЕ ПРИНЯТИЯ ВИЧ-ЗАБОЛЕВАНИЯ БОЛЬНЫМИ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ И ИХ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

В настоящем разделе приводятся данные клинического эксперимента, включающего психотерапевтическую работу с ВИЧ-инфицированными больными опийной наркоманией, и дана оценка их качества жизни. Для этого было сформировано две группы: первая – наркозависимые с ВИЧ-инфекцией, прошедшие полный курс реабилитации, включая психотерапевтические программы, центрированные на процессах принятия факта пациентом неизлечимого заболевания (49 человек), и вторая – наркозависимые с ВИЧинфекцией, отказавшиеся от участия в данных программах (50 пациентов).

При терапии ВИЧ-инфицированных больных опийной наркоманией необходимо совмещать терапию, касающуюся непосредственно ВИЧинфекции (препараты, восстанавливающие иммунитет; лечебные программы, направленные на подавление инфекции), и лечебные программы по купированию острого абстинентного синдрома, по подавлению патологического влечения к наркотикам, по купированию психических нарушений, характерных для наркомании. В связи с основной целью исследования мы не останавливаемся на данных видах терапевтического вмешательства, оно проводилось пациентам обеих групп.

Целью клинического эксперимента являлось исследование психических особенностей больных опийной наркоманией, живущих с ВИЧ, в том числе психических процессов, связанных с принятием факта неизлечимой болезни, а также исследование качества жизни в процессе психотерапии качества жизни данного контингента. Поэтому с точки зрения целевого воздействия методы терапевтического вмешательства можно обозначить как психотерапию, центрированную на процессах принятия пациентом факта наличия неизлечимого заболевания – ВИЧ.

92 В качестве наиболее эффективных форм психотерапии наркозависи-

мых используются: рациональная психотерапия, проблемно-ориентированная психотерапия, психическая саморегуляция, тренинг ассертивности, экзистенциальная психотерапия (Валентик Ю. В., Сирота Н. А., 2002). Особых психотерапевтических подходов требуют ВИЧ-инфицированные пациенты с наркотической зависимостью (Власова Ю., Щербаков А., 2001; Козлова С. М., Шахназарова Н. В., 2003).

Нами на этапе амбулаторной реабилитации основными формами психотерапии являлись групповые психотерапевтические сессии – группы поддержки. Частота психотерапевтических сессий составляла одну сессию в неделю в течение года. Психотерапевтическая группа была полузакрытой. Среднее количество участников группы составляло 10—12 человек. В отношении нозологических особенностей участников (больные опийной наркоманией, живущие с ВИЧ), группа являлась моногенной. Помимо групповых сессий, также проводились сессии с родственниками участников основных групп (не реже двух раз в месяц) и индивидуальные семейные сессии. В работе использовались интегративные подходы психотерапии: экзистенциальной; логотерапии по К. Роджерсу, транскультуральной позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану, гештальттерапии, психодрамы, трансактного анализа, психотерапии реальностью по Уильяму Глассеру, интегративноразвивающей групповой психотерапии наркозависимых по А. Л. Каткову и др. (2003), континуальной психотерапии наркозависимых по Ю. В. Валентику (2001).

5.1. Клинические и социально-демографические характеристики больных опийной наркоманией, имеющих ВИЧ/СПИД, участников клинического эксперимента на момент его начала

Сводные данные по основным параметрам участников эксперимента представлены в таблице 15. Как видно из таблицы, мы не обнаружили достоверных различий по основным клинико-социальным характеристикам между пациентами групп клинического эксперимента.

93

Таблица 15 Клинико-социальные характеристики пациентов исследуемой (1-я

группа) и контрольной (2-я группа) групп эксперимента

Средний возраст участников составил 30,9 года. В отношении количества женщин можно отметить, что абсолютное количество в основной группе эксперимента оказалось практически вдвое больше (11 и 6 человек, или 22,4 и 12 %) в сравнении с контрольной группой. Мужчины распределились следующим образом: исследуемую группу составили 77,6 %, а контрольную – 88 %. По этнической принадлежности группы разделились практически поровну: 73,5 % составили лица европеоидной расы, 74 % – лица монголоидного происхождения. В отношении возраста, связанного с началом наркопотребления, так же не было получено достоверных различий, хотя в абсолютных значениях лица из контрольной группы начали употреблять наркотики практически на год раньше (20,7 и 21,6 года). То же самое касается и общего наркотического стажа, только с той разницей, что у пациентов из исследуемой группы эксперимента в абсолютных значениях стаж в среднем на 11 месяцев больше, чем у пациентов из контрольной группы (9,6 и 8,7 года). Практически одинаковыми оказались количественные показатели случаев прохо-

94 ждения лечения в наркологических стационарах (в среднем приходилось по

0,4 раза в каждой из групп) и случаев попыток самостоятельного воздержания от наркотиков (2,1 и 2,4 раза). Таким образом, по основным клиникосоциальным характеристикам достоверных различий, которые могли бы выступить в качестве фрустрирующего фактора, нами не было обнаружено.

В таблице 16 представлены результаты сравнения групп эксперимента по частоте основных психических расстройств у пациентов. Так же в этой таблице приведены результаты сравнения превалентных рисков случаев суицидального поведения.

Таблица 16 Наличие коморбидной психической патологии в исследуемой (1-я группа) и контрольной (2-я группа) группах эксперимента

Мы сравнили группы перед началом эксперимента по показателям шкал депрессии Бека (Beck, 1961) и Цунга (Zung W. K., Durham N. C., 1965). Результаты данных сравнений отражены в таблицах 17 и 18.

Как видно из таблицы 17, не было выявлено достоверных различий (Р>0,05) по всем ранговым показателям депрессии шкалы Бека: отсутствие депрессии, субдепрессия, умеренная депрессия, выраженная (средней тяже-

95 сти) депрессия и тяжелая депрессия. Необходимо отметить, что наибольшая

превалентность приходится на более тяжелые формы депрессии, на выраженную и тяжелую степень тяжести. Так, в исследуемой группе эксперимента встречаемость тяжелой степени депрессии составила больше половины – 56,5 %, встречаемость тяжелой степени и выраженной – средней степени тяжести в совокупности в этой группе составили более 80 %. На легкие формы проявления депрессии пришлось в общей сложности менее 20 %. Приблизительно такое же распределение оказалось в контрольной группе эксперимента.

Таблица 17 Данные шкал вопросника Бека у пациентов исследуемой (1-я группа,

n=49) и контрольной (2-я группа, n=50) групп эксперимента

Так, тяжелая степень и средняя степень тяжести депрессии составили более 70 % (по 35,4 %), менее 30 % приходилось на показатели встречаемости депрессии легкой степени выраженности. Самыми низкими по частоте оказались параметры «отсутствие депрессии» как в исследуемой, так и контрольной группе (4,3 и 8,3 %).

96

Таблица 18 Данные шкал вопросника Цунга у пациентов исследуемой (1-я группа)

и контрольной (2-я группа) групп эксперимента

В отношении показателей депрессии по шкале Цунга нами также не было выявлено достоверных различий. Однако, полученные результаты данной шкалы несколько отличались от показателей шкалы Бека. Так, ни в одной из групп не было выявлено случаев, соответствующих показателям тяжелой депрессии, а также субдепрессии и отсутствия депрессии. Все случаи соответствовали умеренной депрессии или выраженной (средней) степени тяжести депрессии.

Таким образом, по основным характеристикам – как клиническим, так и социально-демографическим – группы не имели достоверных различий, что позволяет нам в дальнейшем говорить о влиянии именно психотерапевтического фактора на динамику рассматриваемых показателей.

5.2. Динамика превалентности аффективных расстройств настроения у ВИЧ-позитивных больных опийной наркоманией

Для оценки результатов клинического эксперимента мы сравнили некоторые клинические и социально-психологические параметры больных опийной наркоманией с ВИЧ/СПИДом на момент начала и окончания эксперимента как в основной группе эксперимента (исследуемая группа), так и в

97 контрольной группе клинического эксперимента. В частности, мы проанали-

зировали динамику превалентных рисков аффективных расстройств настроения, расстройств психической адаптации, динамику показателей шкал депрессии Цунга (Zung W. K., Durham N. C., 1965), шкал депрессии Бека (Beck depression inventory, 1961) и динамику субъективной оценки качества жизни. Для определения динамики субъективной оценки качества жизни мы использовали модель качества жизни «Ромб» Н. Пезешкиана (1993, 1995).

В таблице 19 отражена частота эпизодов аффективных расстройств настроения в основной исследуемой группе на момент начала и окончания эксперимента. Как видно из таблицы 19, на момент начала клинического эксперимента превалирующими являлись умеренные и тяжелые депрессивные расстройства. Из числа, характеризующего общую частоту аффективных расстройств настроения (71,4 %), на долю умеренных и тяжелых депрессивных расстройств приходится 55,1 % от числа всей группы, т. е. 77,2 % относительно группы пациентов, имеющих аффективные расстройства настроения. Минимальному процентному соотношению соответствовали единичные депрессивные эпизоды (8,2 %) и текущий депрессивный эпизод легкой степени выраженности при рекуррентном депрессивном расстройстве. Необходимо внести поправку в отношении такого диагноза, как депрессивный эпизод. Низкая представленность его случаев связана с тем, что на момент формирования групп эксперимента или проведения самого эксперимента было небольшое количество больных, у которых наблюдались единичные депрессивные эпизоды. Это, как правило, были «новички», т. е. те пациенты, у которых совсем недавно был выявлен положительный статус в отношении ВИЧ, и они, вполне возможно, еще не до конца осознали или не приняли факт данного инфицирования. Если же у этих пациентов впоследствии отмечались эпизоды депрессии повторно, то диагноз менялся и классифицировался под рубрикой «Рекуррентные аффективные расстройства настроения».

98

Таблица 19 Динамика превалентных рисков аффективных расстройств настроения

в исследуемой группе эксперимента

Таких пациентов оказалось всего 8 человек. И, поскольку после того как экспериментальная группа была сформирована, т. е. в группу не прибывали новые пациенты и не было выявлено пациентов, у которых не отмечалось каких-либо других психических расстройств, связанных с аффективными расстройствами, процент единичных депрессивных эпизодов оказался стабильно низким. Именно по этой причине на момент окончания клинического эксперимента вовсе не оказалось пациентов с диагнозом «Легкий или умеренный депрессивный эпизод».

Несмотря на то, что некоторые различия, выявленные нами, не являлись достоверными, но, с нашей точки зрения, имели важный характер, в дальнейшем мы их обсудим. Так, например, в абсолютных показателях на

99 момент окончания клинического эксперимента отмечалось снижение прева-

лентности легких депрессивных эпизодов рекуррентного аффективного расстройства настроения, практически в 2 раза (2,4 %<8,2 % >19,4 % и 1,2 %<4,1 % >13,3 %). Однако это не было связано с выздоровлением или полной редукцией депрессивной симптоматики. Напротив, эти депрессивные расстройства обрели свою большую выраженность. Другое дело, что такие пациенты были в меньшинстве. Мы считаем, что факт смещения легких форм депрессивных реакций, в сторону более выраженных форм не является показателем низкой эффективности психотерапии. Напротив, этот факт, возможно, свидетельствует о том, что данные пациенты проходили закономерные этапы принятия факта наличия неизлечимого заболевания. В частности, данные пациенты прошли этап «отрицания болезни» и на момент окончания эксперимента находились на последующих этапах, что неизбежно ведет к более выраженным формам аффективного реагирования.

Рис. 11. Динамика аффективных расстройств настроения в исследуемой группе эксперимента.

В отношении депрессивных расстройств, входящих в группу «Рекуррентные депрессивные расстройства», отмечается общее снижение превалентности данных расстройств в среднем на 18,4 % (Р>0,05), а если учитывать и единичные депрессивные эпизоды, то уменьшение превалентности

100 аффективных расстройств на момент окончания клинического эксперимента в среднем составило 26,5 % (Р>0,05).

Однако, с нашей точки зрения, важным представляется другой факт. На рисунке 11 отражена динамика депрессивных расстройств у пациентов исследуемой группы клинического эксперимента, где наглядно можно увидеть смещение более тяжелых форм депрессивного реагирования в сторону более легких форм. Так, например, на момент окончания эксперимента в данной группе превалентность текущих депрессивных эпизодов умеренной степени выраженности в среднем уменьшилась на 10,2 % (с 40,8 до 30,6 %). Еще более важным является факт снижения превалентности случаев тяжелой депрессии. Если на момент начала эксперимента больных с тяжелыми формами депрессивного реагирования отмечалось свыше 14 % (14,3±9,8 %), то на момент окончания эксперимента их оказалось практически 10,2 %. Вроде бы произошло незначительное уменьшение. Но если учитывать факт, что наличие ВИЧ-инфекции предполагает закономерную прогредиентность и, соответственно, прогрессирование психической симптоматики, т. е. увеличение частоты случаев депрессивных эпизодов и усиление их степени выраженности, то данный факт является весьма убедительным и показательным в плане положительной терапевтической динамики данных пациентов.

Мы считаем, что данная положительная динамика в плане редукции депрессивной симптоматики, вернее, трансформация более тяжелых форм в менее выраженные формы депрессии, связана с процессами принятия пациентом факта наличия неизлечимой болезни.

Так же заслуживает внимания факт динамики показателей дистимической и циклотимической шкал вопросника Шмишека. На момент окончания эксперимента у пациентов исследуемой группы отмечалась достоверная разница в начальных и конечных показателях этих шкал. Так, например, если среднее значение дистимической шкалы всех пациентов группы на начало эксперимента в среднем составило 15,5±1,2 балла, то на момент окончания эксперимента – 12,8±1,3 балла (при Р<0,05), т. е. на 2,7 балла меньше (в сред-