4 курс / Общая токсикология (доп.) / ДИНАМИКА_АФФЕКТИВНЫХ_РАССТРОЙСТВ_В_ПРОЦЕССЕ_ПРИНЯТИЯ_ВИЧ_ЗАБОЛЕВАНИЯ

111 лентности от более тяжелых форм депрессии в сторону более легких депрессивных расстройств.

У пациентов из контрольной группы подобной динамики не наблюдалось, а напротив, прослеживается заметная тенденция к закономерности смещения превалентности депрессивных расстройств в сторону более выраженных форм. Следовательно, мы можем считать, что данная положительная динамика редукции депрессивной симптоматики непосредственно связана с процессами принятия факта наличия неизлечимого заболевания в результате психотерапии, центрированной на процессы принятия пациентом факта наличия неизлечимого заболевания (ВИЧ/СПИДа).

5.3. Динамика стадий принятия факта наличия неизлечимой болезни и качество жизни у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ

В настоящее время существует ряд действенных программ по реабилитации лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, в том числе зависимых от наркотиков, куда включаются психотерапия и психологическая коррекция. Целью этих программ является психосоциальная реабилитация, реинтеграция в общество и повышение качества жизни целевых групп (ЛЖВС). Психотерапевтическая помощь главным образом представлена группами поддержки, психологическими тренингами, реже – групповой психотерапией (Савельева И. и др., 1998; Недзельский Н., Морозова Е., 2003). Однако, заметим, что в предлагаемых программах психотерапевтическая помощь описывается без четкого патогенетического обоснования и, соответственно, без определения мишеней психотерапевтического воздействия, что не позволяет выстраивать рационально обоснованный континуум психотерапевтической или реабилитационной стратегии. Психотерапия предлагается как один из видов комплексного лечения реабилитационной программы для лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, но при этом в достаточной степени не обосновывается приложение психотерапии как метода терапевтического воздействия, позволяющего повлиять на качество жизни этого контингента. Четко не оговаривается обоснованная по-

112 следовательность психотерапевтического вмешательства в работе с этим крайне сложным контингентом.

Особенность данного контингента, с одной стороны, заключается в том, что он имеет, как минимум, два неизлечимых заболевания, каждое из которых с высокой степенью вероятности закономерно приводит к летальному исходу. Второй аспект этой сложной проблемы заключается в том, что оба эти заболевания (наркомания и ВИЧ/СПИД) на сегодняшний день являются стигмами, как в культуральном, так и институциональном плане и, соответственно, контингент, страдающий этими расстройствами, является стигматизированной группой. Оба эти аспекта (неизбежность смерти и дискриминация общества) крайне усложняют выполнение задачи – повышение качества жизни данного контингента.

С нашей точки зрения, врач-психотерапевт или психолог должен понимать и представлять психотерапевтический процесс с больными наркоманией, живущими с ВИЧ/СПИДом, в неразрывной целостности задач, конкретных мишеней и четкой континуальности психотерапевтического воздействия. Все возможные факторы, влияющие на качество жизни индивидуума, можно разделить на две большие группы: те, которые являются особенностями или закономерностями развития основных заболеваний (опийной наркомании и ВИЧ/СПИДа) и отчасти зависят от самого индивидуума или личности, и те, которые от последнего не зависят. Ко второй группе в основном относятся такие социальные факторы, как стигма, дискриминация и низкий ассортимент представленных в системе специализированной помощи меди- ко-социальных программ для данного контингента.

А.Л. Катков и др. (2003), а впоследствии и другие авторы – Н. А. Бохан

идр. (2005), Ю. А. Россинский (2005) выделили основные мишени психотерапевтического воздействия больных наркоманиями.

Мишень 1 – патологический соматический статус зависимых от ПАВ. Непосредственно психотерапевтической мишенью являются соматические

113 проявления синдрома зависимости без признаков угрозы развития терми-

нальных состояний и выраженных психопатологических проявлений. Мишень 2 – собственно патологическое влечение к психоактивному

веществу во всех сферах непосредственного проявления данного феномена. Мишень 3 – патологический личностный статус зависимых от ПАВ

(дефицит свойств психологического здоровья, характеристики собственно патологического личностного статуса, обслуживающего синдром зависимости).

Мишень 4 – неоабилитационный (развивающийся) личностный статус зависимых от ПАВ.

Мишень 5 – дефицитарный социальный статус зависимых от ПАВ (коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношений в микросоциуме).

Мишень 6 – уровень мотивации на освобождение от химической зависимости.

Вышеперечисленные мишени, несомненно, приемлемы и по отношению к ВИЧ-инфицированным наркозависимым. Однако, в случае с ВИЧинфицированными наркозависимыми первая мишень «патологический соматический статус» требует своего разделения на две самостоятельные мишени: патологический соматический статус, связанный с синдромом зависимости, и патологическим соматическим статус, связанный с проблемами больного неизлечимым заболеванием (ВИЧ/СПИДом). Согласно классификации А. Л. Каткова и др. (2003) психотерапевтических мишеней зависимых от ПАВ, непосредственно первой психотерапевтической мишенью «патологический соматический статус» являются соматические проявления синдрома зависимости без признаков угрозы развития терминальных состояний» (Катков А. Л. и др., 2003). В случае же с ВИЧ-инфицированными наркозависимыми существует реальная угроза развития терминального состояния вследствие ВИЧ/СПИДа. Именно поэтому у данного контингента необходимо выделение двух самостоятельных психотерапевтических мишеней воздействия на соматическом уровне: патологический соматический статус, связанный с

114 синдромом зависимости, и патологический соматический статус инфициро-

ванного ВИЧ или больного СПИДом. Таким образом, у больных наркоманией, инфицированных ВИЧ, мы выделяем семь мишеней психотерапевтического воздействия.

Мишень 7 – «Патологический соматический статус инфицированного ВИЧ или больного СПИДом».

Дополнительно выделенная мишень «патологический соматический статус инфицированного ВИЧ или больного СПИДом» имеет несколько составляющих, в том числе психическую составляющую – психическую реакцию индивида на факт наличия неизлечимой болезни. Психотерапевтической мишенью, по сути, является эта психическая составляющая, которая соответствует закономерным этапам или стадиям принятия больным факта наличия неизлечимой болезни или приближающегося летального исхода заболевания. Для того чтобы проверить наши предположения о том, что динамика аффективных расстройств настроения во многом зависит от стадии принятия факта неизлечимой болезни, мы исследовали описанные нами стадии принятия болезни (факт инфицирования ВИЧ) во взаимосвязи с показателями аффективных расстройств настроения. Для этого мы отобрали пациентов с положительной динамикой в плане редукции депрессивных расстройств по данным шкалы депрессии Бека и по зарегистрированным случаям (в процессе эксперимента) аффективных расстройств настроения, с тенденцией их перехода от более выраженных клинических форм к менее выраженным, в частности, рубрики F32.2 → F32.1 → F32.0. Таких случаев оказалось 15, что в среднем составляет 15,2 % от числа общей экспериментальной группы. Это были пациенты из исследуемой группы, с которыми проводилась психотерапия, центрированная на процессах принятия пациентом факта наличия неизлечимой болезни (инфицирование ВИЧ). В качестве группы сравнения мы отобрали тех пациентов, у кого отмечалась положительная динамика степени выраженности депрессивных расстройств – как по оценкам шкалы депрессии Бека, так и по клинико-нозологической оценке, т. е. перехода от менее выра-

115 женных клинических форм к более выраженным, в частности, имеются в ви-

ду рубрики F32.0 → F32.1 → F32.2. Эту группу составили 51 человек. Результаты сравнения групп с отрицательной и положительной динамикой депрессивных расстройств отражены в таблице 24.

Таблица 24 Пациенты, имеющие отрицательную (1-я группа, n=15) и положитель-

ную (2-я группа, n=51) динамику депрессивных расстройств

Как видно из таблицы 24, с высокой степенью достоверности (Р<0,01) больные опийной наркоманией с различной динамикой депрессивных расстройств, а именно группа лиц с редукцией депрессивной симптоматики (1-я группа, n=15) и группа лиц с прогредиентностью депрессии (2-я группа, n=51), достоверно отличаются друг от друга по двум параметрам, соответствующим стадиям принятия факта инфицирования ВИЧ – «стадия фрустрации» или стадия провала психологической защиты и «Стадия компенсации» или стадия принятия болезни.

Т. е. на момент окончания эксперимента пациенты с различной динамикой депрессивных расстройств достоверно неодинаково распределились в отношении таких стадий принятия факта наличия неизлечимой болезни, как «стадия фрустрации» и «стадия компенсации». Пациенты, для которых была характерна редукция депрессивной симптоматики, в 80 % случаев по своим

116 признакам в отношении принятия факта инфицирования ВИЧ соответствова-

ли стадии компенсации или стадии принятия болезни. Этот факт подтверждает выдвинутую нами гипотезу о том, что после принятия болезни (факт инфицирования ВИЧ), когда пациент принимает свою болезнь и закономерный ее финал как часть жизни, как часть нового смысла жизни, психическое состояние пациента улучшается, наступает редукция депрессивной симптоматики, что положительным образом сказывается на качестве жизни больного опийной наркоманией, инфицированного ВИЧ. Данный факт также свидетельствует об идентичности процессов принятия факта неизлечимой болезни у опийных наркоманов и неизлечимых пациентов с другими нозологиями (Кискер К. П. и др., 1999). Наоборот, среди пациентов, имеющих явные признаки редукции депрессии, нами не было обнаружено тех, кто бы соответствовал по признакам принятия факта неизлечимой болезни стадии фрустрации или стадии слома психологической защиты. Соответственно, среди этих пациентов нами не было зарегистрировано случаев суицидальных тенденций.

20 % пациентов первой группы (пациенты с редукцией депрессии) по признакам принятия факта неизлечимого заболевания относились к стадии психологической защиты. И основные варианты психологической защиты были представлены реакциями рационализации (1,3 % <13,3 % >41 %) и регрессивными (депрессивно-агрессивными) реакциями (0 % <6,7 % >32,3 %). Реакции рационализации проявлялись в формах, когда пациент находился в поиске нетрадиционных действенных методов лечения ВИЧ-инфекции, субъективно отмечая некоторое улучшение в физическом самочувствии и связывая это улучшение с данным видом лечения. Регрессивные (депрессивноагрессивные) реакции проявлялись по преимуществу в формах агрессивного поведения, иногда с депрессивным или дисфорическим оттенком.

Во второй группе (пациенты с выраженной положительной динамикой депрессивных расстройств по степени их выраженности) частота лиц, которые по своим признакам, характеризующим принятие болезни, находились на стадии провала психологической защиты или стадии отчаяния, составила

117 подавляющее большинство – 86,3±9,4 %. В то время как в первой группе (па-

циенты с явной отрицательной динамикой депрессивных расстройств по степени их выраженности) лиц, находящихся на стадии провала психологической защиты или стадии отчаяния, не было выявлено вовсе. Повторимся, что стадия фрустрации или стадия провала психологической защиты проявляется в виде выраженных депрессивных реакций. На этой стадии существует высокий риск суицида. Из таблицы 24 видно, что среди пациентов, находящихся на стадии фрустрации, когда происходит слом психологической защиты в 74,5 % случаев (±12 %) отмечались мысли о самоубийстве, а в 39,2 % случаев (±13,4 %) регистрировались попытки суицида. Основной формой суицида была попытка сознательной передозировки наркотиком («золотой укол»).

На рисунке 15 изображено соотношение распространенности случаев, соответствующих определенным стадиями принятия факта наличия неизлечимой болезни.

9,8%

13,3

Рис. 15. Стадии принятия болезни у пациентов с различной динамикой депрессивных расстройств.

В группе пациентов с прогредиентностью депрессивных расстройств случаев регистрации лиц, достигших стадии компенсации, выявлено не было. Таким образом, данные достоверные различия в отношении распределения

118 стадий принятия факта неизлечимой болезни у пациентов с разной динами-

кой развития депрессивных расстройств являются неоспоримым фактом, свидетельствующим о взаимосвязи этих явлений.

Выше мы описывали динамику аффективных расстройств настроения на момент окончания клинического эксперимента у пациентов обеих групп и пришли к следующим выводам: 1) у пациентов исследуемой группы выявлена тенденция смещения легких и тяжелых форм депрессивного реагирования в сторону умеренных форм депрессии; 2) у пациентов контрольной группы обнаружена тенденция смещения умеренных форм депрессивного реагирования в сторону тяжелых форм депрессии. Необходимо отметить, что в начале эксперимента достоверных различий в отношении превалентности аффективных расстройств настроения у пациентов экспериментальных групп не было (таблица 25). Так, случаи, которые соответствовали «стадии защиты» приблизительно распределились в равных пропорциях как в исследуемой группе (14,3±9,8 %), так и в контрольной группе (16,4±10,3 %).

Подобное заключение касается как «стадии фрустрации» – 77,5 % (±11,7 %) и 73,4 % (±11,8 %), так и «стадии компенсации», или стадии принятия болезни – 8,2 % {2,4 %<>19,4 %} и 10,2 % {3 %<>22 %} (при Р>0,05).

Таблица 25 Принятие болезни на момент окончания эксперимента пациентами ис-

следуемой (1-я группа, n=49) и контрольной (2-я группа, n=50) групп

119 Данная таблица показывает, что наибольшая распространенность слу-

чаев, характеризующих процессы принятия болезни, на момент начала клинического эксперимента соответствует стадии фрустрации, или стадии слома психологической защиты, где ведущей симптоматикой являются депрессивные расстройства настроения. Наименьшее число случаев приходится на «стадию компенсации», или стадию принятия болезни, когда нивелируется депрессивная симптоматика и улучшается качество жизни больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ.

Наибольшая превалентность случаев, соответствующих «стадии фрустрации», связана с тем, что средняя продолжительность инфицирования ВИЧ составляет 5 лет, этот период достаточный срок для прохождения пациентом первой стадии – «стадии психологической защиты». К тому же пациенты находятся под активным наблюдением врачей (наркологи, врачи центров СПИД), которые в обязательном законодательном порядке проводят предтестовое и послетестовое консультирование с пациентом на предмет наличия положительного статуса ВИЧ. Этот фактор ускоряет прохождение пациентом первой стадии – отрицания болезни и психологической защиты в отношении принятия факта инфицирования ВИЧ. Поэтому пациенты относительно быстро проходят первый этап принятия болезни (психологическая защита) и «застревают» на втором этапе – «стадии фрустрации». Здесь необходимо повторить несколько моментов. Во-первых, «стадия фрустрации» является наиболее опасной для пациента в плане высокой вероятности совершения суицида. Во-вторых, она считается определяющей стадией для дальнейшей успешной реабилитации пациента и его ресоциализации.

Однако к моменту завершения клинического эксперимента определились достоверные различия в экспериментальных группах в отношении превалентности случаев соответствия двум стадиям, характеризующим процессы принятия факта наличия неизлечимого заболевания, а именно «стадии фрустрации» и «стадии компенсации». В исследуемой группе эксперимента на момент его окончания пациенты, чьи эмоционально-поведенческие осо-

120 бенности, характеризующие процессы принятия факта наличия неизлечимого

заболевания соответствовали «стадии фрустрации» или слома психологической защиты, встречались в 49 % (±12 %) случаев, а «стадии компенсации», или принятия болезни – в 38,5 % случаев (±13,1 %), а в контрольной подгруппе – в 75,5 % (±11,9 %, превышение в 1,5 раза) и в 12 % (±9 %) случаев (меньше в 3,2 раза) соответственно.

Таблица 26 Динамика процесса принятия болезни пациентами исследуемой (1-я

группа, n=49) и контрольной (2-я группа, n=50) групп

Следовательно, мы можем проследить динамику процессов принятия факта наличия неизлечимого заболевания в сравниваемых группах. В таблице 26 приведены данные о частоте встречаемости пациентов, чьи эмоцио- нально-поведенческие особенности, характеризующие процессы принятия ВИЧ-заболевания, соответствовали той или иной стадии на момент начала и окончания эксперимента.

В контрольной группе достоверной динамики указанных процессов не наблюдалось. Так, например, в процессе эксперимента количество пациентов, чье состояние соответствовало стадии психологической защиты («стадия защиты»), уменьшилось на 3,9 % (при Р>0,05). Количество пациентов, находящихся на «стадии компенсации», или стадии принятия болезни, практически не изменилось, составив 10,2 и 12 % (т. е. уменьшилось на 1,8 %).

То же самое касается и пациентов, чьи эмоционально-поведенческие особенности, характеризующие процесс принятия болезни, свидетельствова-