6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_характеристика_переломов_подъязычной_кости_и
.pdfВ 5 наблюдениях из 18 имели место переломы горта ни, связанные непосредственно с переездом колес желез нодорожного транспорта через область таен потерпев ших. В 2 случаях отмечены изолированные переломы ле вого рожка подъязычной «ости в дисталыной трети. В 3 наблюдениях из 5 поврежденным оказался щитовидный хрящ, переломы его (располагались в области пластинок и рожков, сочетаясь с повреждениями подъязычной кос ти да протяжении и по сочленению. Приводим одно из наблюдений.
Гр-н Д., 32 лет, покончил жизнь самоубийст вом, бросившись под поезд. Имело место полное отчленение головы на уровне средней части шеи, в момент переезда лежал на спине. В рану выступа ли размозженные и пропитанные кровью мягкие ткани. На сохранившейся коже шеи была полоса давления буро-коричневого цвета. При внутреннем исследовании трупа обнаружено: полный отрыв ле вого рожка подъязычной кости по уровню сочлене ния с телом. Рожок, окруженный массивным крово излиянием, располагался свободно в мягких тканях. Отмечен также перелом щитовидного хряща но средней линии -между пластинками.
Возможный механизм переломов: подъязычной Кости —• от смещения ее к позвоночнику с откло нением левого рожка в наружи о-боковую сторон}', щитовидного хряща — вследствие расхождения пластинок в стороны. -(Рис. 23).
Во всех пяти случаях переезда колесами железнодо рожного транспорта через область шеи потерпевших полного размятая или размозжения подъязычной кости и щитовидного хряща мы не наблюдали. По-видимому, это объясняется значительной подвижностью гортани и подъязычной кости -со смещением их в ту или иную сто рону.
Необходимо подчеркнуть, что в наших наблюдениях' переломы подъязычной кости т щитовидного хряща воз никли вследствие непосредственного переезда колесами через область шеи потерпевших. Они отсутствовали при переездах через близлежащие области, в частности —
верхнюю часть грудной клетки. |
|
|
В нашей практике наблюдался |
случай удара задней |
|
6 Заказ 4054 |
. |
81 |
Рис. 23. Железнодорожная травма. Переезд через шею. Отрыв левого рожка подъязычной кости от тела по
сочленению.
поверхностью шеи о ферму железнодорожного -моста, вызвавший переломы рожков щитовидного хряща.
На крыше товарного вага»а, прибывшего на же лезнодорожную станцию, был обнаружен лежав шим вниз лицом труп >гр-на Б., 38 лет. На задней поверхности шеи располагалась буровато-коричне вая ссадина 13X4 см, в затылочной области голо вы — ушибленная рана. При внутреннем исследо вании трупа установлено обширное кровоизлияние в мышцах задней поверхности шеи, полный перелом второго шейного позвонка с разрывом спинного мозга. Подъязычная кость оказалась неповрежден ной, рожки ее были неподвижны, синостозированы с телом. Выявлены симметричные, поперечные пере ломы двук рожков щитовидного хряща у основа-
• ния, со смещением отломков кпереди и неровной по верхностью излома. (Рис. 24).
Расследованием случая установлено, что гр-н Б., в момент движения состава сидел на крыше вагона спи ной по ходу движения. Не зная характера пути, не при нял соответствующие меры предосторожности при иро82
Рис 24. Железнодорожная травма. Удар задней поверх ностью шеи о ферму моста. Перелом двух рожков щи товидного хряща.
хождении состава через мост, в результате чего и полу чил (повреждения.
•Приведенное наблюдение прежде всего представляет интерес с точки зрения механизма переломов, по мне нию А. С. Игаатовекото (1910), связан с резким огиба нием головы вперед, вследствие чего гортань придавли вается к позвоночнику и ломается. Случай интересен и тем, что он единственный из всех наших наблюдений, в котором удар был причинен в заднюю поверхность шеи.
Следовательно, при различных видах железнодорож ной травмы, удар частями железнодорожного транс порта, переезда колесами через голову и |шею, ударе о путевое сооружение (ферму моста) констатированы раз нообразные повреждения подъязычной кости и щито видного хряща. Установлено, что наиболее частой причи ной переломов подъязычной кости и щитовидного хряща является удар частями движущегося состава в пешехода. Удар сопровождается переломами рожков подъязычной кости на протяжении и по уровню сочленения с телом, которые могут быть как изолированными, так и оочетанными с повреждениями рожков и пластинок щитоеидно- 5* 83
го хряща. Как и при автодорожных происшествиях удар; частями железнодорожного транспорта может вызвать полные отрывы рожков подъязычной кости от тела по уровню сочленения, которые свидетельствуют о значи тельной силе удара.
Переезд колесами железнодорожного транспорта че рез область шеи сопровождается переломами рожков подъязычной кости на протяжении и по уровню сочлене ния с телом, в сочетании с повреждениями щитовидного хряща. Такие повреждения возникают при любом поло жении тела на месте происшествия.
При ударе в заднюю поверхность шеи путевыми со оружениями отмечены симметричные, двухсторонние ие4 реломы рожков щитовидного хряща в результате придавливания гортани резко наклоненной головой к позвоноч4 вику.
Таким образом, наблюдения показали, что при транс портной травме, как и при странгуляциях могут возни-- кать переломы подъязычной кости и щитовидного хря1 ща. Переломы однотипны по локализации, на протяже нии рожков подъязычной кости, ib области сочленения ии с телом, а также на протяжении рожков и пластинок щи товидного хряща. Повреждения возникают при различ ных (механизмах транспортного происшествия: ударе, пе реезде через .голову и область шеи, падения с движуще гося транспорта, придавливании тела перевернувшимся транспортным средством, травме в кабине.
Для транспортной травмы наиболее характерными по вреждениями являются переломы рожков подъязычной кости по сочленению их с телом, которые выявлены в значительном большинстве случаев (в 46 наблюдениях •из 72). В отдельных случаях (12 наблюдений) отмечены своеобразные, присущие лишь этому виду внешнего на силия переломы подъязычной кости, в виде полных от» рывсв рожков от тела по уровню сочленения. При стран гуляциях подобных повреждений на нашем материале не встретилось. При повешении и удавлении петлей мы не-. редко находили симметричные, двухсторонние переломы рожков щитовидного хряща и подъязычной кости, при транспортной же травме такие переломы очень редки, j
В значительном большинстве случаев транспортной травмы переломы рожков подъязычной кости по сочле нению располагались на задней поверхности со смеще- &4
нием в наружнобоковую сторону отломков, IB то время как при удавлении руками переломы локализовались на передней поверхности сочленений со смещением отлом ков внутрь. При дифференциальной диагностике таких пе реломов следует учитывать взаимосвязь между характе ром повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща.
Морфологически переломы рожков подъязычной кос ти на протяжении при транспортной травме не отлича лись от таких же переломов при странгуляциях.
Мы полагаем, что для дифференцирования перело мов, наряду с особенностями их локализации, немало важное значение имеют и наружные повреждения на ко же шеи. Если при удавлении руками кровоподтеки и по верхностные ссадины — постоянное явление, то при транспортной травме кровоподтеки крайне редки, а сса дины глубокие и массивные. Нередко при транспортных происшествиях на коже шеи трупов встречались рваные раны, отсутствующие в случаях странгуляций.
Г л а в а 5
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА
Значительную редкость выявления повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща на секционном судебно-медицинском материале, отмечаемую в настоя щее время, можно объяснить как недостаточным знани ем экспертами причин и механизмов такой травмы, так и отсутствием надлежащей методики исследования. Пос ледняя обычно ограничивается визуальным осмотром в сочетании с пальпацией, что не обеспечивает возможно сти выявления исех переломов, особенно ограниченных по размерам. Нельзя не подчеркнуть и другую отрица тельную сторону этой методики; она не исключает веро ятности образования при секции трупов артефактов за счет довольно "грубых манипуляций руками исследовате ля с подъязычной костью и щитовидным хрящем, осо бенно при их повышенной хрупкости в пожилом и стар ческом возрасте.
С. Weintraub (1961) предложена методика 'исследо вания подъязычной кости и щитовидного хряща на тру пе, которая заключается в тщательной препаровке мышц шеи с целью обнажения и исследования кости и хряща непосредственно на трупе. Автор полагает, что таким об разом можно детально выявить все имеющиеся повреж дения и, главное, установить взаимоотношение отломков, видоизменяемое в процессе извлечения орган окомплекса шеи. Не дамея особых возражений против указанной методики, мы все же полагаем, что она имеет существен ный недостаток — отсутствие объективной регистрации факта перелома и особенностей расположения отломков, что важно для суждения о механизме травмы.
86
Учитывал отмеченное, мы в процессе изучения по вреждений подъязычной кости и щитовидного хряща стремились разработать такую методику их исследова ния, которая полностью исключала бы указанные недо статки, позволяла выявить все переломы и объективно зафиксировать их особенности.
'Применительно к секционному материалу эта методи- „
ка состоит из следующих этапов:
1.Предварительное (до вскрытия трупа) исследова ние подъязычной кости и щитовидного хряща.
2.Исследование в процессе секции трупа.
3.Исследование изолированного ортанокомплекеа: а) контактная рентгенография препаратов;
б) рентгенография с получением прямой увеличенной рентгенограммы;
в) непосредственная микроскопия.
Первоначальное исследование подъязычной кости и щитовидного хряща заключается в 'рентгенографии об ласти гортани непосредственно на трупе с целью выявле ния повреждений. Нами использовался переносный рент геновский аппарат УРПН-70, однако может применяться и любой другой аппарат достаточной мощности. Мы ог раничились получением лишь баковых снимков и пола гаем, что они вполне достаточны для ориентировочного суждения относительно.имеющейся или отсутствующей паталогии подъязычной кости и щитовидного хряща, при условии изолированного изображения рожков кости. В необходимых случаях при исследовании гортани во фронтальной плоскости, с целью исключить наслоение на рентгенограмму тени шейного отдела позвоночника, мож но рекомендовать просвечивание ее рентгеновскими лу чами повышенной жесткости, предложенное IB. Г. Гинз бургом (1952).
Методика рентгенографии заключается в следую щем. Предварительно разрешается трупное окоченение в мышцах шеи. Труп укладывается на подголовник обла стью лопаток таким образом, чтобы голова была запро кинута и свободно с него свисала. Снятый со штатива рентгеновский аппарат помещается у правой или левой боковой поверхности шеи, в зависимости от предполага емой локализации повреждений. Для получения раздель ного изображения рожков подъязычной кости рентгено графия производится под углом 30—45 градусов к сагли-
87
тальной плоскости шеи, три этом рентгеновский аппарат смещается .вверх к нижней челюсти и располагается на уровне гортани. На противоположную боковую поверх ность шеи, соответственно проекции подъязычной кости, укладывается в светонепроницаемом пакете рентгенов ская или фототехническая пленка ФТ-30, ФТ-31, четкость изображения на которой значительно выше, нежели на * рентгеновской. Пленка в пакете плотно прилегает к боко
вой поверхности шеи, что также повышает качество изо бражения. Проявление экспонированной пленки произ водится в рекомендуемом для нее проявителе. Подъязыч ная кость изображается на рентгенограмме достаточно четко, щитовидный хрящ отмечается лишь в случаях обызвествления.
Предварительные, «устанавливающие» (И. И. Мед ведев, 1945, 1969) рентгеноснимки гортани на трупе поз воляют более целенаправленно шроизводить дальнейшее секционное исследование. Весьма важно, что на них 'От ражается необходимое для объяснения механизма трав мы истинное положение отломков подъязычной кости и щитовидного хряща, нередко изменяемое в ходе исследо вания трупа. Вместе с тем, метод позволяет дифферен цировать случайную 'травму подъязычной кости и щито видного хряща, возникшую как артефакт при выделении органов шеи.
Дальнейшее исследование подъязычной кости и щи товидного хряща осуществляется во время секции тру па. Выделение органов шеи производится единым органокомплексом, совместно с органами грудной и брюшной полостей (по Шору). С целью исключения артефактов в области подъязычной кости и щитовидного хряща при извлечении органов шеи правой рукой следует удержи вать их не в области гортани, как обычно практикуется, а ниже, на уровне трахеи. Язык, гортань, подъязычная кость при этом оказывается сверху, над большим паль цем правой руки, сжимающее действие кисти приходится в основном, на трахею и пищевод. По извлечению органокомилекса подъязычная кость и щитовидный хрящ тщательно осматриваются как в связи с окружающими мягкими тканями, так и после отделения от них, отме чаются выявленные особенности. Разумеется, что этому предшествует подробное описание наружных поврежде ний на шее, кровоизлияний в подлежащие мягкие ткани. 88
Третий этап исследования начинается ic осмотра изъ ятого из трута органокомплекса, состоящего из подъ язычной кости, щитовидного хряща и окружающих мяг ких тканей. Подъязычную кость отделяют от щитовид ного хряща и подвергают рентгеновскому исследованию. Рентгенографию производят с помощью указанного вы ше переносного рентгеновского аппарата, используя фо тотехническую пленку ФТ-ЭО, ФТ-31. Снимки получают в двух проекциях: верхне-нижний и боковой. Методика рентгенографии заключается в следующем. Рентгенов- - ский аппарат располагается на штативе, расстояние до снимаемого объекта — 50 см. На основание штатива, эмульсией вверх, укладывается пленка в светонепрони цаемом пакете, на нее нижней поверхностью подъязыч ная кость. Второй снимок получают в боковой проекции, удерживая кость при помощи палочки пластилина.
Рентгенография щитовидного хряща производится по указанной методике, в передне-задней проекции. Свобод но проницаемый для рентгеновских лучей щитовидный хрящ обозначается на снимках достаточно четко лишь в случаях обезвествления.
В процессе третьего этапа исследования, кроме обыч ной рентгенографии подъязычной кости целесообразно использовать метод получения прямых увеличенных рентгеноонимков ее. Дело в том, что на контактных рент генограммах подъязычной кости, несмотря на хорошую четкость изображения иногда трудно обстоятельно рас смотреть отдельные мелкие особенности повреждений, в связи с небольшими общими размерами кости. Увеличи вай изображение через фотоувеличитель или рассматри вая рентгенограммы под стереомикроекопом, можно добиться лишь масштабного-увеличения уже отмечен ных деталей. Что касается прямых увеличенных рентге нограмм, то известно, что они позволяют наряду с мас штабной величиной в единице площади выявить боль шее число деталей, т. е. обладают большей разрешаю щей способностью в сравнении с обычными рентгенов скими снимками (В. В. Дмоховокий, 1951; И. Г. Акоев, 1954; П. П. Кениг, 1961; И. А. Шехтер и соавторы, 1966 и др.). На увеличенных рентгенограммах лучше проявля ется структура кости, линия перелома видна более отчет ливо, такой рентгеноснимок более демонстративен и на гляден.
89
Для (получения прямых увеличенных рентгенограмм используется стационарный рентгеновский аппарат «Ди- агномакс-125» с острофокусной трубкой 0,3x0,3 мм. Ме тодика снимков заключается в следующем. Подъязычная
.кость вместе с окружающими мягкими тканями уклады вается в верхне-нижней проекции на полоску отмытой рентгеновской пленки, укрепленную за корпусом трубки в 30 см от ее фокуса. На съемочный стол помещается рентгеновская кассета с пленкой. Рентгеновскую трубку и препарат смещают вверх по вертикали и устанавлива ют в 45—60 см от кассеты. Размеры увеличения зависят от расстояния объект—пленка и определяются по формуле А= где А—степень увеличения изображения на
пленке, F—расстояние от фокуса трубки до пленки, f— расстояние от фокуса трубки до объекта. В своих наблю дениях мы применили увеличение подъязычной кости в 1,5—2 раза, большее увеличение приводило к уменьше нию резкости и ухудшению изображения на пленке.
После рентгеновского исследования мягкие ткани в окружности подъязычной кости и щитовидного хряш,а дополнительно механически удаляются и объекты под вергаются непосредственной стереомикроскопии (стереомикроскоп MBiC-2 и др.). Поврежденные участки тща тельно изучаются, отмечаются 'Особенности переломов. Непосредственная микроскопия является завершающим моментом исследования подъязычной кости и щитовид ного хряща. После этого препараты необходимо сохра нить на случай возможного повторного исследования. Для этого можно поместить их в 3 — б% раствор форма лина.
iB изложенной методике, направленной на выявление переломов и их детальное изучение, не отражены спосо бы установления трижизненности травмы и давности ее причинения. Совершенно очевидно, что в соответствую щих случаях экспертной практики необходимые исследо вания (тистологичеакие, (гистохимические и пр.) должны 'включаться в общую методику изучения подъязычной ко сти и щитовидного хряща.
Известно, что необходимость выявления повреждений подъязычной кости и щитовидного хряща может возник нуть при судебно-медицинской экспертизе не толыко тру па, но и живого человека. В таких случаях рекомендуют - 90