- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Сращение переломов
- •Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов
- •Основные принципы лечения переломов
- •Общие сведения о лечении внутрисуставных переломов
- •Общие сведения о лечении переломов у детей
- •Общие сведения о лечении переломов у пожилых людей
- •МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Вытяжение
- •Гипсовая повязка
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Оперативное лечение
- •Открытое вправление отломков
- •Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами
- •Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами
- •Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами
- •Остеосинтез костными штифтами и пластинками
- •Трансартикулярная фиксация спицами
- •Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия
- •Физиотерапия и массаж
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •Особенности первичной хирургической обработки различных тканей
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ
- •ОТКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
- •ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
- •ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И СТОЙКОЕ НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Неоперативное лечение переломов с замедленным сращением
- •Оперативное лечение
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Устойчивый погружной остеосинтез
- •Костная трансплантация
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
- •Повреждения шейных позвонков
- •Переломы тел шейных позвонков
- •Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга.
- •Вывихи и подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков
- •Двусторонние подвывихи шейных позвонков
- •Полные односторонние вывихи шейных позвонков
- •Полные двусторонние вывихи шейных позвонков
- •Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков
- •Переломовывихи шейных позвонков
- •Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка
- •Перелом зубовидного отростка без смещения
- •Переломовывих атланта и зубовидного отростка
- •Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков
- •Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- •Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков без повреждения спинного мозга
- •Лечение раздробленных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
- •Оперативная фиксация позвоночника при переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений спинного мозга
- •Переломы верхних и средних грудных позвонков
- •Переломы дужек позвонков
- •Переломы позвоночника, не подлежащие вправлению переразгибанием
- •Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга
- •Переломы поперечных отростков
- •Переломы остистых отростков поясничных позвонков
- •Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе у пожилых людей
- •Надрывы и разрывы надостной и межостной связок
- •Повреждения межпозвонковых дисков
- •Сочетанные повреждения межпозвонковых дисков
- •Изолированные повреждения межпозвонковых дисков
- •ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
- •Переломы лопатки
- •Вывихи лопатки
- •Травматическая крыловидная лопатка
- •Вывихи ключицы
- •Вывихи акромиального конца ключицы
- •Застарелые вывихи акромиального конца ключицы
- •Вывихи грудинного конца ключицы
- •Переломы ключицы
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
- •Вывихи плеча
- •Невправимые и осложненные вывихи плеча
- •Застарелые вывихи плеча
- •Привычные вывихи плеча
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •Переломы верхнего конца плеча
- •Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки плеча)
- •Подбугорковые переломы плеча
- •Переломы хирургической шейки плеча
- •Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости
- •Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
- •Переломы диафиза плеча
- •Замедленное сращение и несращение переломов плечевой кости
- •Переломы нижнего конца плечевой кости
- •Надмыщелковые переломы плечевой кости
- •Переломы мыщелков плечевой кости
- •Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости
- •Межмыщелковые переломы плечевой кости
- •Перелом наружного мыщелка плечевой кости
- •Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости
- •Перелом головчатого возвышения плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости
- •Ишемическая контрактура Фолькмана
- •Гетеротопическая травматическая оссификация
- •Посттравматическая контрактура и анкилоз локтевого сустава
- •ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Застарелые вывихи предплечья
- •Привычный вывих предплечья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Переломы локтевого отростка
- •Застарелые и несросшиеся переломы локтевого отростка
- •Переломы венечного отростка локтевой кости
- •Переломы головки и шейки лучевой кости
- •Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости
- •Переломы диафиза костей предплечья
- •Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)
- •Изолированный перелом диафиза локтевой кости
- •Изолированный перелом диафиза лучевой кости
- •Переломы диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
- •Переломы диафиза обеих костей предплечья
- •Замедленное сращение и несращение переломов диафиза костей предплечья
- •Переломы костей предплечья у детей
- •Переломы нижнего конца костей предплечья
- •Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте
- •Пятнистый посттравматический остеопороз и другие осложнения
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ
- •Вывихи дистального конца локтевой кости
- •Вывихи кисти и костей запястья
- •Вывихи кисти
- •Вывихи полулунной кости
- •Перилунарные вывихи
- •Вывих ладьевидной кости
- •Вывих гороховидной кости
- •Другие виды вывихов и переломовывихов запястья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы полулунной кости
- •Переломы других костей запястья
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
- •Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения I пальца
- •Вывихи пястных костей и пальцев кисти
- •Вывих в I пястно-запястном суставе
- •Частичный разрыв разгибателя пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава
- •Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении
- •Вывихи средних фаланг
- •Вывихи ногтевых фаланг
- •Отрыв сухожилия разгибателя пальца
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ
- •Перелом основания I пястной кости
- •Перелом тела I пястной кости
- •Переломы II, III, IV, V пястных костей
- •Переломы тела пястных костей
- •Переломы в области шейки пястных костей
- •Переломы пальцев
- •Перелом сесамовидной косточки I пальца
- •Переломы фаланг
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
- •Переломы таза
- •Лечение переломов таза
- •Разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза
- •ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
- •ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
- •Переломы верхнего конца бедренной кости
- •Переломы шейки бедра
- •Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра
- •Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра
- •Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного сустава после перелома шейки бедра.
- •Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедра
- •Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
- •Изолированные переломы большого и малого вертелов
- •Переломы диафиза бедра
- •Лечение переломов диафиза бедра
- •Оперативное лечение перелома диафиза бедра
- •Замедленное сращение переломов бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы бедра
- •Неправильно сросшиеся переломы бедра
- •Разгибательная контрактура коленного сустава после перелома бедра
- •Переломы мыщелков бедра
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- •Гемартроз коленного сустава
- •Растяжение и разрывы связочного аппарата
- •Простое растяжение связок
- •Разрыв внутренней боковой связки
- •Разрыв наружной боковой связки
- •Повреждение менисков
- •Разрыв менисков
- •Хронический менисцит, или менископатия
- •Повреждения крестообразных связок
- •Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных связок
- •Отрыв межмыщелкового возвышения
- •Оперативное лечение застарелых разрывов крестообразных связок
- •Повреждение жировой ткани крыловидной складки коленного сустава
- •Повреждения хряща и хондропатия надколенника
- •Подкожные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника
- •Травматические вывихи коленного сустава
- •Вывихи голени
- •Вывихи надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
- •Лечение переломов надколенника
- •Ошибки при лечении переломов надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
- •Переломы мыщелков большеберцовой кости
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости без смещения
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением
- •Вывихи головки малоберцовой кости
- •Переломы диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
- •Лечение перелома диафиза большеберцовой кости
- •Лечение перелома малоберцовой кости
- •Лечение перелома диафиза обеих костей голени
- •Замедленное сращение, ложный сустав и неправильно сросшийся перелом диафиза костей голени
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
- •Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава
- •Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава
- •Вывихи стопы
- •Разрывы медиальной (дельтовидной) связки, межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи
- •Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава
- •Разрывы и вывихи сухожилий в области голеностопного сустава
- •Подкожный разрыв ахиллова сухожилия
- •Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц
- •ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
- •Консервативное лечение переломов лодыжек
- •Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с поворотом внутренней лодыжки основанием кпереди
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома нижнего конца большеберцовой кости без смещения, с компрессией и вклинением таранной кости
- •Лечение при расхождении вилки голеностопного сустава с подвывихом кнаружи и со смещением стопы кверху
- •Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей
- •Оперативное лечение переломов лодыжек
- •Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки
- •Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
- •Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
- •Остеосинтез при двухлодыжечных переломах
- •Остеосинтез при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Остеосинтез при переломе нижнего заднего края большеберцовой кости
- •Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава
- •Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек
- •Посттравматический дистрофический болевой синдром после переломов лодыжек
- •ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ
- •Подтаранные вывихи
- •Полный изолированный вывих таранной кости
- •Вывихи в суставе Шопара
- •Вывихи в суставе Лисфранка
- •Вывихи пальцев стопы
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
- •Переломы таранной кости
- •Переломы пяточной кости
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы кубовидной и клиновидных костей
- •Переломы плюсневых костей
- •Переломы пальцев
- •Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы
- •ЛИТЕРАТУРА
Невправимые и осложненные вывихи плеча
Невправимые свежие вывихи плеча. Как правило, вывихи плеча при хорошем обезболивании втравляются легко. Нельзя при этом применять грубую силу и многократно повторять попытки к вправлению. В некоторых случаях могут быть причины, препятствующие вправлению. Обычно это интерпозиция мягких тканей между головкой плеча и суставной впадиной лопатки (рис. 39). Таких больных следует оперировать под наркозом. Разрез делают над акромиальным отростком или по переднему краю дельтовидной мышцы. В случаях интерпозиции верхней части сумки, оторвавшейся от шейки плеча, она нависает над суставной впадиной. Ее извлекают, и тогда вывих обычно легко вправляется. После этого шилом делают несколько каналов в области верхней части анатомической шейки плеча, куда подшивают натянутую над головкой плечевой кости оторвавшуюся сумку. При интерпозиции нижней и передней частей сумки их следует вывести из сустава, после чего вывих вправляется. Затем накладывают швы на сумку.
Если сместившееся и залегающее позади головки плечевой кости сухожилие длинной головки двуглавой мышцы препятствует вправлению, его извлекают, переносят кпереди и укладывают на свое место, после чего вывих легко вправляется. В некоторых случаях верхнюю часть сухожилия иссекают и проксимальный конец его пришивают к межбугорковой бороздке плечевой кости. Рану зашивают и накладывают торакобрахиальную повязку, которая должна фиксировать руку, согнутую в локтевом суставе, кзади от фронтальной плоскости на 10°; при этом плечо несколько ротировано кнаружи и отведено на 30-40°.
Осложненные вывихи плеча. Вывих плеча с отрывом большого бугорка плечевой кости наблюдается часто (15-20% всех вывихов). В одних случаях отломившийся большой бугорок смещается вместе с головкой плеча и не отделяется от него. В других случаях вследствие сокращения прикрепляющихся к бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц отломок смещается к лопатке. Иногда наряду с отрывом и смещением бугорка сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча смещается кзади и залегает между, сместившейся головкой плеча и суставной впадиной лопатки.
Симптомы и распознавание. Симптомы те же, что и при вывихах без отрыва бугорка. По рентгенограмме, сделанной до вправления, устанавливают перелом или отрыв со смещением большого бугорка плеча.
Лечение. После обычного закрытого вправления одним из описанных выше способов следует положить руку на отводящую шину или фиксировать ее к грудной клетке. Сразу нужно сделать контрольный рентгеновский снимок. Если большой бугорок на своем месте, руку оставляют в таком положении на 4 нед. В тех случаях, когда бугорок смещен или оттянут под акромиальный отросток, следует оперировать больного сразу или спустя 2-3 дня под наркозом или местным обезболиванием. Делают «эполетный» U- образный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовидную мышцу отделяют поднадкостнично. Большой бугорок укладывают на место, что обычно легко удается при свежих вывихах, и пришивают к его ложу или же фиксируют винтом. После операции руку укладывают на отводящую шину.
Вывих с переломом головки и шейки плеча. Встречается редко и почти исключительно в среднем и пожилом возрасте. До вправления должны быть исключены повреждения плечевого сплетения и подкрыльцовых сосудов. Рентгеновский снимок обязателен для уточнения диагноза.
Лечение. Попытки закрытого вправления опасны из-за возможности как полного разъединения головки и диафиза, так и повреждения плечевого сплетения и подкрыльцовых сосудов. Поэтому должно предприниматься открытое вправление без всякой предварительной попытки вправить вывих закрытым путем.
Рис. 39. Виды интерпозиции мягких тканей, препятствующих вправлению вывиха плеча. а – разорвавшиеся сухожилия ротаторных мышц и верхняя часть сумки закрывают суставную поверхность впадины; б – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы сместилось кзади и препятствует вправлению.
Вывихи плеча с отломком края суставной впадины. Наблюдаются нечасто. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.
Лечение. После вправления вывиха, если отломок края суставной «впадины лопатки смещен, возникает вопрос oi6 оперативном лечении. Небольшой костный отломок, блокирующий сустав, удаляют. Если отломок более крупный, целесообразно фиксировать его к ложу для предупреждения привычного вывиха.
Нижний псевдовывих и псевдоподвывих, развившиеся после переломов и других повреждений плечевого сустава. Нижний подвывих (отвисание) плеча развивается вследствие повреждений (растяжения и частичные разрывы) сумки сустава и включенных в нее связочных и сухожильных образований, понижения тонуса и силы мышц (дельтовидная и мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку), при ушибе подкрыльцового нерва, а также под влиянием тяжести конечности. Обычно такие подвывихи наблюдаются при переломах шейки и головки плеча и после вправленных вывихов, когда лечение проводится на косынке с подвешенной рукой. Чаще это бывает у пожилых людей.
На рентгенограмме в переднезаднем направлении щель между акромиальным отростком и головкой плеча значительно расширена. Иногда верхний полюс головки расположен на уровне нижнего края суставной впадины лопатки. Создается впечатление, что имеется нижний вывих плеча. Однако это не истинный вывих. Больной не испытывает боли ни в спокойном состоянии, ни при пассивном движении в плечевом суставе; симптом пружинящего сопротивления отсутствует:
Лечение. По мере того как восстанавливаются поврежденные ткани и структуры, улучшаются тонус и сила мышц, происходит самопроизвольное вправление подвывиха. Лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж и особенно укладывание руки на отводящую шину способствуют быстрейшему восстановлению.
Разрыв при вывихе плеча сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку. Вывихи плеча могут осложниться отрывом или разрывом верхней сумки плечевого сустава вместе с интимно связанными с ней сухожилиями мышц, ротирующих кнаружи « частично отводящих плечо. Обычно разрыв возникает вблизи прикрепления к большому бугорку. Чаще всего происходят полный отрыв сухожилия надостной мышцы, неполный разрыв сухожилия подостной и надрыв сухожилия малой круглой мышцы.
Рис. 40. Разрыв сухожилия надостной мышцы (а); рука отводится до 60° за счет движения лопатки (б).
Эти разрывы после вывихов редко встречаются у молодых людей, чаще они бывают в среднем и пожилом возрасте, когда в сухожилиях наблюдаются дегенеративные изменения.
Симптомы и распознавание. Сразу после вправления вывиха распознать разрыв сухожилий не всегда легко, так как абдукция может быть затруднена вследствие болей и напряжения мышц. Если больной сразу после вправления активно отводит плечо, значительные повреждения сухожилий исключаются. В тех случаях, когда больной отвести плечо не может, это зависит либо от разрыва сухожилий, прикрепляющихся к большому бугорку плеча, либо от повреждения подмышечного нерва. В случае сохранения чувствительности в зоне иннервации подмышечного нерва и отсутствия напряжения дельтовидной мышцы при попытке активно отвести плечо повреждение этого нерва исключается. Если при этом по истечении 2-4 нед после вправления вывиха отмечается стойкое отсутствие или значительное ограничение абдукции плеча, подозрение на разрыв сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, становится обоснованным. Обычно при попытке отвести плечо больной пожимает им, а дельтовидная мышца \ напрягается. Небольшая степень абдукции плеча возможна при повороте лопатки кнаружи и фиксации предплечья (рис. 40).
Лечение. Если подозревается неполный разрыв сухожилий мышц, следует на 4-5 нед уложить руку на шину в положении отведения плеча до горизонтального уровня, небольшого приведения кпереди и наружной ротации. Одновременно применяют тепловые процедуры и электротерапию, а также лечебную гимнастику.
Оперативное лечение. При полных разрывах и отрывах сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, показана операция вскоре после установления диагноза. Она производится под наркозом. Делают «эполетный» дугообразный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовидная мышца отделяется от акромиального отростка спереди от передненаружной части ключицы и сзади от наружной части лопаточной ости. В некоторых случаях для более широкого доступа к плечевому суставу остеотомом отсекают наружную часть акромиального отростка вместе с прикрепляющейся дельтовидной мышцей. Сверху обнаруживается надрыв сумки вместе с оторванными от большого бугорка и оттянутыми внутрь сухожилиями. Внутренний край дефекта сумки матрацными чрескостными швами пришивают к большому бугорку плечевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°, ротируют и фиксируют кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° сроком на 6-8 нед. В течение этого времени проводятся движения в пальцах, локте, а с 3-й недели рекомендуется ритмическое напряжение мышц плечевого пояса. К 5-6-й неделе назначаются движения в плечевом суставе на шине.
Застарелые вывихи плеча
Основная причина застарелых вывихов заключается в несвоевременном обращении больных за медицинской помощью. Лишь сравнительно редко, преимущественно при задних вывихах, диагноз не ставится своевременно в медицинских учреждениях.
Распознавание застарелых вывихов плеча не представляет трудностей. Боли в большинстве случаев несильные или совсем отсутствуют. Другие симптомы сходны с описанными при свежих вывихах, но более выражены.
До 2-3 мес в преобладающем большинстве случаев при застарелых передних вывихах удается вправление под наркозом по способу Кохера. Результаты после вправления закрытым способом лучше, чем открытым. В момент вправления застарелых вывихов закрытым путем имеется опасность перелома шейки плеча и других повреждений, вплоть до разрыва подмышечных артерий и вены, а также плечевого сплетения. Поэтому при вправлении таких вывихов нельзя применять грубую силу. В трудных случаях следует отказаться от закрытого вправления, так как после него головка плеча легко вывихивается вновь. Для предупреждения этого мы рекомендуем вправленную головку плеча временно фиксировать двумя перекрещивающимися спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча. Концы спиц откусывают и оставляют над кожей. Спицы удаляют через 3 нед, а иммобилизующую повязку снимают через 3-4 нед после вправления вывиха.
Застарелые вывихи плеча можно также вправлять при помощи компрессионнодистракционного аппарата (Илизарова, Гудушаури, ВолковаОганесяна и др.). Для этого спицы проводят через акромиальный отросток и нижнюю часть плечевой кости. После постоянной дистракции, если нет интерпозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, сумки сустава и т. п., вправление обычно удается. Затем следует на 3 нед вновь наложить аппарат, чтобы вывих не рецидивировал.
Оперативное вправление показано при вывихах 2-3-месячной давности и в случаях, когда вправление не удалось при более коротких сроках.
Техника операции при передних вывихах. Доступ к плечевому суставу по направлению переднего края дельтовидной мышцы такой же, как при операциях по поводу привычного вывиха плеча.
Оперативное вправление застарелого заднего вывиха плеча. Делают разрез длиной 12-18 см от верхушки в направлении назад и вниз через ость лопатки. Дельтовидную мышцу отсекают от ости (рис. 41) лопатки и акромиона и оттягивают книзу; при этом в нижнем углу раны располагается подмышечный нерв. Сухожилие надостной, подостной и малой круглой мышц отсекают на расстоянии 1 см от верхушки плечевой кости. Вскрывают сзади капсулу сустава. Производят вправление (вывиха: вначале вытяжение книзу и наружную ротацию, а затем ротацию плеча внутрь. Капсулу и отсеченные мышцы пришивают к бугру плечевой кости матрацным швом. Для предупреждения рецидива вывиха проводят трансартикулярную фиксацию спицами головки плеча к суставной поверхности лопатки. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку с ватным валиком в подмышечной области. С первых дней рекомендуется напрягать мышцы предплечья и производить движения в пальцах. Через 3 нед спицы удаляют. Гипсовую повязку снимают через 6 нед после операции. Назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтическое лечение.
Нередко при застарелых вывихах в более поздние сроки могут отсутствовать боли при относительно удовлетворительной функции. У пожилых людей в этих случаях не следует предпринимать попытки к вправлению ни закрытым, ни оперативным путем. При задних застарелых вывихах закрытое вправление и в более ранние сроки (1/2 мес) весьма затруднено. Открытое вправление в эти сроки предпочтительно, хотя функция в плечевом суставе остается ограниченной.