- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Сращение переломов
- •Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов
- •Основные принципы лечения переломов
- •Общие сведения о лечении внутрисуставных переломов
- •Общие сведения о лечении переломов у детей
- •Общие сведения о лечении переломов у пожилых людей
- •МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Вытяжение
- •Гипсовая повязка
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Оперативное лечение
- •Открытое вправление отломков
- •Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами
- •Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами
- •Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами
- •Остеосинтез костными штифтами и пластинками
- •Трансартикулярная фиксация спицами
- •Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия
- •Физиотерапия и массаж
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •Особенности первичной хирургической обработки различных тканей
- •ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ
- •ОТКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
- •ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
- •ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И СТОЙКОЕ НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Неоперативное лечение переломов с замедленным сращением
- •Оперативное лечение
- •Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез
- •Устойчивый погружной остеосинтез
- •Костная трансплантация
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
- •Повреждения шейных позвонков
- •Переломы тел шейных позвонков
- •Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга.
- •Вывихи и подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных позвонков
- •Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков
- •Двусторонние подвывихи шейных позвонков
- •Полные односторонние вывихи шейных позвонков
- •Полные двусторонние вывихи шейных позвонков
- •Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков
- •Переломовывихи шейных позвонков
- •Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка
- •Перелом зубовидного отростка без смещения
- •Переломовывих атланта и зубовидного отростка
- •Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков
- •Переломы тел грудных и поясничных позвонков
- •Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков без повреждения спинного мозга
- •Лечение раздробленных переломов нижних грудных и поясничных позвонков
- •Оперативная фиксация позвоночника при переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений спинного мозга
- •Переломы верхних и средних грудных позвонков
- •Переломы дужек позвонков
- •Переломы позвоночника, не подлежащие вправлению переразгибанием
- •Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга
- •Переломы поперечных отростков
- •Переломы остистых отростков поясничных позвонков
- •Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе у пожилых людей
- •Надрывы и разрывы надостной и межостной связок
- •Повреждения межпозвонковых дисков
- •Сочетанные повреждения межпозвонковых дисков
- •Изолированные повреждения межпозвонковых дисков
- •ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
- •Переломы лопатки
- •Вывихи лопатки
- •Травматическая крыловидная лопатка
- •Вывихи ключицы
- •Вывихи акромиального конца ключицы
- •Застарелые вывихи акромиального конца ключицы
- •Вывихи грудинного конца ключицы
- •Переломы ключицы
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
- •Вывихи плеча
- •Невправимые и осложненные вывихи плеча
- •Застарелые вывихи плеча
- •Привычные вывихи плеча
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •Переломы верхнего конца плеча
- •Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки плеча)
- •Подбугорковые переломы плеча
- •Переломы хирургической шейки плеча
- •Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости
- •Разрыв сухожилия двуглавой мышцы
- •Переломы диафиза плеча
- •Замедленное сращение и несращение переломов плечевой кости
- •Переломы нижнего конца плечевой кости
- •Надмыщелковые переломы плечевой кости
- •Переломы мыщелков плечевой кости
- •Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости
- •Межмыщелковые переломы плечевой кости
- •Перелом наружного мыщелка плечевой кости
- •Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости
- •Перелом головчатого возвышения плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости
- •Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости
- •Ишемическая контрактура Фолькмана
- •Гетеротопическая травматическая оссификация
- •Посттравматическая контрактура и анкилоз локтевого сустава
- •ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Застарелые вывихи предплечья
- •Привычный вывих предплечья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •Переломы локтевого отростка
- •Застарелые и несросшиеся переломы локтевого отростка
- •Переломы венечного отростка локтевой кости
- •Переломы головки и шейки лучевой кости
- •Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости
- •Переломы диафиза костей предплечья
- •Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)
- •Изолированный перелом диафиза локтевой кости
- •Изолированный перелом диафиза лучевой кости
- •Переломы диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
- •Переломы диафиза обеих костей предплечья
- •Замедленное сращение и несращение переломов диафиза костей предплечья
- •Переломы костей предплечья у детей
- •Переломы нижнего конца костей предплечья
- •Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте
- •Пятнистый посттравматический остеопороз и другие осложнения
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ
- •Вывихи дистального конца локтевой кости
- •Вывихи кисти и костей запястья
- •Вывихи кисти
- •Вывихи полулунной кости
- •Перилунарные вывихи
- •Вывих ладьевидной кости
- •Вывих гороховидной кости
- •Другие виды вывихов и переломовывихов запястья
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы полулунной кости
- •Переломы других костей запястья
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
- •Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения I пальца
- •Вывихи пястных костей и пальцев кисти
- •Вывих в I пястно-запястном суставе
- •Частичный разрыв разгибателя пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава
- •Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении
- •Вывихи средних фаланг
- •Вывихи ногтевых фаланг
- •Отрыв сухожилия разгибателя пальца
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ
- •Перелом основания I пястной кости
- •Перелом тела I пястной кости
- •Переломы II, III, IV, V пястных костей
- •Переломы тела пястных костей
- •Переломы в области шейки пястных костей
- •Переломы пальцев
- •Перелом сесамовидной косточки I пальца
- •Переломы фаланг
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
- •Переломы таза
- •Лечение переломов таза
- •Разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза
- •ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА
- •ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
- •Переломы верхнего конца бедренной кости
- •Переломы шейки бедра
- •Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра
- •Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра
- •Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного сустава после перелома шейки бедра.
- •Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедра
- •Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
- •Изолированные переломы большого и малого вертелов
- •Переломы диафиза бедра
- •Лечение переломов диафиза бедра
- •Оперативное лечение перелома диафиза бедра
- •Замедленное сращение переломов бедра
- •Несросшиеся переломы и ложные суставы бедра
- •Неправильно сросшиеся переломы бедра
- •Разгибательная контрактура коленного сустава после перелома бедра
- •Переломы мыщелков бедра
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- •Гемартроз коленного сустава
- •Растяжение и разрывы связочного аппарата
- •Простое растяжение связок
- •Разрыв внутренней боковой связки
- •Разрыв наружной боковой связки
- •Повреждение менисков
- •Разрыв менисков
- •Хронический менисцит, или менископатия
- •Повреждения крестообразных связок
- •Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных связок
- •Отрыв межмыщелкового возвышения
- •Оперативное лечение застарелых разрывов крестообразных связок
- •Повреждение жировой ткани крыловидной складки коленного сустава
- •Повреждения хряща и хондропатия надколенника
- •Подкожные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника
- •Травматические вывихи коленного сустава
- •Вывихи голени
- •Вывихи надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
- •Лечение переломов надколенника
- •Ошибки при лечении переломов надколенника
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
- •Переломы мыщелков большеберцовой кости
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости без смещения
- •Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением
- •Вывихи головки малоберцовой кости
- •Переломы диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени
- •Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
- •Лечение перелома диафиза большеберцовой кости
- •Лечение перелома малоберцовой кости
- •Лечение перелома диафиза обеих костей голени
- •Замедленное сращение, ложный сустав и неправильно сросшийся перелом диафиза костей голени
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
- •Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава
- •Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава
- •Вывихи стопы
- •Разрывы медиальной (дельтовидной) связки, межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи
- •Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава
- •Разрывы и вывихи сухожилий в области голеностопного сустава
- •Подкожный разрыв ахиллова сухожилия
- •Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц
- •ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
- •Консервативное лечение переломов лодыжек
- •Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с поворотом внутренней лодыжки основанием кпереди
- •Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Лечение перелома нижнего конца большеберцовой кости без смещения, с компрессией и вклинением таранной кости
- •Лечение при расхождении вилки голеностопного сустава с подвывихом кнаружи и со смещением стопы кверху
- •Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей
- •Оперативное лечение переломов лодыжек
- •Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки
- •Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
- •Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
- •Остеосинтез при двухлодыжечных переломах
- •Остеосинтез при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости
- •Остеосинтез при переломе нижнего заднего края большеберцовой кости
- •Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава
- •Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек
- •Посттравматический дистрофический болевой синдром после переломов лодыжек
- •ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ
- •Подтаранные вывихи
- •Полный изолированный вывих таранной кости
- •Вывихи в суставе Шопара
- •Вывихи в суставе Лисфранка
- •Вывихи пальцев стопы
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
- •Переломы таранной кости
- •Переломы пяточной кости
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы кубовидной и клиновидных костей
- •Переломы плюсневых костей
- •Переломы пальцев
- •Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы
- •ЛИТЕРАТУРА
фиксацией обоих тазобедренных суставов в положении сгибания под прямым углом. В дальнейшем, если будут боли, показан задний или передний спондилодез.
Рис. 31. Вправление спондилолистеза при свежем соскальзывании (по Уотсон-Джонсу) на столе Каплана.
Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга
Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от ушиба, сотрясения, сдавления, кровоизлияния (надоболочечное, подоболочечное и в вещество мозга), отека, частичного и полного разрыва спинного мозга, а также от повреждения корешков. В первое время после травмы нередко трудно определить, какой из этих причин обусловлены расстройства функции спинного мозга. Чем выше локализация и значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз. Переломы шейных позвонков с глубоким повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти. При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается.
Расстройства функции, вызываемые сдавленней отломками кости, проходят, если своевременно был вправлен перелом и удалены отломки. Явления, связанные с ушибом, сотрясением, сдавлением и отеком спинного мозга, над- и подоболочечными кровоизлияниями, обычно постепенно исчезают.
При переломах позвоночника с нарушением функции спинного мозга, помимо задач, стоящих перед хирургом при лечении любого перелома позвоночника, имеются две основные: 1) предотвратить дальнейшее смещение отломков и развитие других осложнений; 2) восстановить функции органов, нарушенные травмой спинного мозга. При параличах очень быстро могут развиться пролежни в области крестца, спины и пяток. Пролежни инфицируются, образуются флегмоны, затеки и развивается сепсис, приводящий к смерти. Предупредить пролежни можно только тщательным уходом, который имеет большое значение в первое время после травмы. Постель и белье должны быть всегда сухими и без складок. Спину больного необходимо 2 раза в день протирать камфорным спиртом или уксусом и следить, чтобы кожа всегда была чистая. Под крестец подкладывают надувной резиновый круг, а под пятки – ватные «баранки». Обслуживающий персонал должен знать, что таким больным нельзя класть грелки к ногам, так как из-за потери чувствительности могут возникнуть тяжелые ожоги. От ухода
взначительной степени зависит исход травмы. Для предупреждения пролежней весьма целесообразно пользоваться надувными матрацами и кроватями с поворачивающимися щитами. Накладывая дополнительный передний щит, можно без труда систематически переворачивать больного со спины на живот и обратно.
При повреждении спинного мозга нарушается мочеиспускание, наблюдаются задержка мочи и тяжелые формы цистита, восходящего пиелита, пиелонефрита и, наконец, уросепсис, который может привести к смерти. Необходимо не менее 4 раз в сутки опорожнять мочевой пузырь катетером или осторожным надавливанием на пузырь через брюшную стенку. Мочевой пузырь можно промывать 1-2 раза в сутки раствором ляписа (1:5000), оксицианида ртути (1:4000), лактата этакридина (1:1000) и др. Периодически назначают фурадонин, антибиотики и др. Для предупреждения и лечения восходящей мочевой инфекции лучше через несколько дней после травмы наложить надлобковый свищ мочевого пузыря. В целесообразности этой операции хирурги убедились на большом опыте лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга во время Великой Отечественной войны. Важно наложить свищ рано, до развития инфекции (С. И. Банайтис, 1943; С. В. Гольман, 1943; Я. Г. Рубинштейн, 1943; Н. Н. Овчинский, 1943; А. В. Каплан, 1943; А. Н. Бакулев, 1948; В. Н. Шамов, 1949).
Вряде случаев при повреждении спинного мозга мы производили на 1-2 пальца выше симфиза пункцию переполненного мочевого пузыря толстым троакаром. После удаления мандрена через канюлю троакара в мочевой пузырь вводят резиновый катетер № 14 (лучше катетер Петцера). Затем канюлю троакара удаляют, а катетер оставляют в мочевом пузыре и укрепляют на коже швом и лейкопластырем. Конец катетера соединяют с длинной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают в бутылку (мочеприемник).
Для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря антисептическими растворами применяется также система Монро (рис. 32). Антисептический раствор по 6-10 капель в минуту через катетер, соединенный с резервуаром, поступает в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря трубку резервуара пережимают, а трубку, связанную через тройник с мочевым пузырем, опускают до уровня пузыря и таким образом он опорожняется. Пузырь промывают 5-6 раз
всутки. В качестве антисептических и химиотерапевтических средств могут применяться различные растворы: лактата этакридина (1:1000), фурацилина (1:5000), антибиотиков и др. Вопрос о том, в какой мере этот метод способствует выработке автоматизма мочеиспускания или тормозит ее, остается неразрешенным. Способ этот не должен применяться при выраженных трофических изменениях в уретре. При задержке мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга все эти методы отведения мочи обеспечивают лишь пассивный ее отток; сохраняются условия для возникновения таких грозных осложнений, как восходящий пиелонефрит, сепсис, уретральный свищ, цистит и т. д. Поэтому заслуживает исключительного внимания метод А. А. Вишневского и А. В.
Лившица (1965, 1973), обеспечивающий активный, произвольно управляемый акт мочеиспускания с помощью электростимуляции мочевого пузыря.
Рис. 32. Система Монро для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря антисептическими растворами.
А– уровень мочевого пузыря; Б – уровень трубки сливного колена: 1 – дезинфицирующий раствор; 2 – инъекционная игла; 3 – капельница; 4 – тройник; 5 – катетер; 6 – сливное
колено трубки.
Авторы подчеркивают, что среди множества форм нейрогенных расстройств мочевого пузыря необходимо выделить такие, при которых электростимуляция наиболее рациональна. Для этого требуется точная диагностика, основанная на строгом анализе параметров уродинамики, правильной оценке состояния нервнорефлекторного аппарата органов тазовой области. Исследуют проводимость полового и тазового нервов с помощью теста «холодной воды», определяют тонус ректального сфинктера, бульбокавернозный и анальный рефлексы. Для оценки степени возбудимости мочевого пузыря при воздействии электрических стимулов изучают сократительную реакцию детрузора на трансректальную электростимуляцию и электрическое раздражение III-IV пары сакральных корешков. Если такая ответная реакция отсутствует или выражена крайне незначительно, ее расценивают как противопоказание к электростимуляции. К противопоказаниям относится также наличие функционирующего надлобкового свища, острой фазы пиелонефрита и органической формы арефлекторного мочевого пузыря (вторично сморщенный, склерозированный мочевой пузырь).
Если этих противопоказаний нет, нейрогенные расстройства функций мочевого пузыря отсутствуют, а объем остаточной мочи превышает 100 мл, показана электростимуляция. Вначале она производится опосредованно, через прямую кишку, а если она дает лишь преходящее, нестойкое улучшение мочеиспускания, показана имплантация радиочастотного стимулирующего устройства (А. А. Вишневский, А. В.
Лившиц, 1973).
При повреждении спинного мозга наблюдаются также задержка стула, вздутие кишечника. Опорожнять кишечник следует с помощью слабительных, очистительных и высоких сифонных клизм. Если эти способы эффекта не дают, прибегают к механической очистке ампулы прямой кишки пальцем.
В результате выключения брюшного пресса из акта дыхания, трудности откашливания, общей атонии бронхи закупориваются слизью и как следствие этого развивается массивный коллапс легких с исходом в пневмонию. Чтобы предупредить это осложнение, проводят дыхательную гимнастику, заставляют больных откашливаться, периодически дают вдыхать углекислоту и кислород. Вследствие нарушений дыхания, которые наблюдаются при переломах шейных позвонков, а также из-за постепенного скопления в дыхательном тракте продуктов секреции, если обычные приемы воздействия, в том числе эндотрахеальная интубация длительностью более 12 ч, неэффективны, необходимо произвести трахеостомию и перейти на искусственную вентиляцию легких аппаратами. Это дает возможность проводить туалет дыхательных путей, обеспечивает возможность борьбы с кислородным голоданием, гиперкапнией и косвенно – с повышенным внутричерепным давлением, ателектазом и пневмонией.
С первых дней нужно стремиться предупредить контрактуры, атрофию мышц и развивать активные движения даже при минимальной сохранности активных сокращений мышц и движений.
Большое значение для предупреждения контрактур и восстановления двигательных функций имеет раннее применение лечебной гимнастики и массажа. В этом отношении хороший эффект может дать введение холинергических веществ (прозерин, простигмин, эзерин), действующих на синапсы и нервные клетки. На положительное влияние этих средств, а также фенамина для стимуляции активных движений во втором восстановительном периоде при огнестрельных ранениях спинного мозга в случае отсутствия полного его перерыва указывали Н. И. Гращенков (1944), Н. С. Четвериков (1944) и др. Введение прозерина; и других веществ этой группы также оказывает положительное действие на восстановление мочеиспускания и функции кишечника. Для предупреждения контрактур стопы пользуются лонгетными повязками, удерживающими стопу под прямым углом.
При переломе позвоночника с повреждением спинного мозга необходимо тщательное клиническое наблюдение. Рентгенологическое исследование обязательно для точного распознавания уровня и характера повреждения позвонков, установления вида смещений их и обнаружения осколков, а также смещений в сторону спинномозгового канала. Систематическое наблюдение невропатолога необходимо при решении всех вопросов, связанных с диагностикой и лечением на всех этапах наблюдения.
Для лечения переломов позвоночника применяются различные способы.
Вытяжение с помощью петли Глиссона. Показано при переломах шейных и верхних грудных позвонков, когда отсутствует смещение их и имеются лишь неполные нарушения функции спинного мозга.
Скелетное вытяжение за череп. Показано при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника со смещением позвонков, сопровождающихся нарушением функции спинного мозга.
Скелетное вытяжение за нижние конечности. Мы успешно применяем его для вправления переломовывихов и компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков с повреждением спинного мозга.
Bohler (1940) применяет скелетное вытяжение за бугристость обоих большеберцовых костей с грузом 5-7 кг для предупреждения пролежней. Конечности больного укладывают на шины, стопы подвешивают, а ножной конец кровати приподнимают, чтобы тяга немного приподнимала больного и он не лежал всей тяжестью на крестце.
Скелетное вытяжение за таз. Способ этот предложен и разработан З. В. Базилевской (1937). Он показан при переломах грудных и поясничных позвонков. Клемму вводят в
задневерхние ости подвздошных костей. Путем медленного и равномерного вытяжения удается вправить смещенные позвонки. Кроме того, пользование клеммой позволяет подвесить таз и тем самым устранить давление на его мягкие части, чтобы избежать пролежней. Одновременно применяется скелетное вытяжение и за нижние конечности, при котором подвешивают груз в 1015 кг. В пяточные кости вводят маленькие обычные клеммы (можно спицы с дугами) и вешают на каждую клемму груз по 4-5 кг.
Скелетное вытяжение одной клеммой можно применять не более 25-30 дней. Этого срока совершенно достаточно для вправления позвонков. Для дальнейшего вытяжения применяется вторая клемма, которую вводят в гребни подвздошных костей. После этого первую клемму удаляют и вытяжение можно продолжать еще 25-30 дней.
Оперативное лечение переломов позвоночника (ламинэктомия). Показано: 1) при свежих переломах, когда неврологическое и рентгенологическое исследование свидетельствует, что нарушения функции вызваны давлением отломка сместившегося позвонка на спинной мозг или нервные корешки и вправление их обычными способами безуспешно; 2) в сомнительных случаях, если нельзя категорически исключить, что полное или частичное нарушение проводимости спинного мозга зависит от давления костного отломка или даже обширной гематомы; 3) в более поздние сроки, когда нарушения функции обусловлены давлением костной мозоли или рубцов.
В решении вопроса о показаниях к операции могут иметь значение ликвородинамические пробы, в частности пробы Квеккенштедта и Стукея, которые служат для выяснения наличия и степени блокады подпаутинного пространства.
Проба Квеккенштедта: при сдавлении яремных вен в течение 2-3 с одновременно измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При сохранении проходимости подпаутинного пространства ликворное давление быстро повышается до уровня 400500 мм вод. ст.
Проба Стукея: при давлении на переднюю брюшную стенку до ощущения брюшной аорты одновременно измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При сохранении проходимости подпаутинного пространства происходит быстрое повышение ликворного давления до 250-300 мм вод. ст.
Прав М. В. Угрюмов (1961), считающий, что если ликвородинамические пробы обнаружили полное или частичное нарушение проходимости подпаутинного пространства, то это подтверждает сдавление спинного мозга и служит прямым показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем отсутствие признаков нарушения проходимости подпаутинного пространства при ликвородинамических пробах еще не является абсолютным показателем отсутствия частичного блока.
Вопрос о сроках оперативного вмешательства при свежих переломах решается следующим образом. Раннее оперативное вмешательство показано при сдавлении спинного мозга. Длительное его сдавление осколком или смещенным позвонком влечет за собой возникновение некроза (А. В. Бондарчук, 1959; И. Е. Казакевич, 1959; В. М. Угрюмов, 1961, и др.). Следует учесть, что сдавление спинного мозга поддерживает и углубляет явления спинального шока и тем самым препятствует восстановлению двигательных, чувствительных и трофических функций спинного мозга, а также нормализации функций внутренних органов (В. М. Угрюмов, 1961). Больных следует оперировать тотчас после выведения из состояния травматического шока, в первые дни после травмы. Исключение могут составлять лишь больные с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга (А. В. Бондарчук, 1959; В. М. Угрюмов, 1961, и др.).