6 курс / Судебная медицина / Источники_ошибок_при_морфологических_исследованиях

Жизнеспособность

ижизнедеятельность нлетон трупа

Вглаве II уже рассматривались некоторые следствия сохранения жизнеспособности клеток и тканей мертвого организма. То, что многие из них довольно долго могут отвечать на раздражение или расти и размножаться, будучи перенесены в другой организм или на искусственные питательные среды, сомнений

вающем мертвом теле и не получая ни питания, ни кислорода.

просто заявляет, что после смерти происходит резкое увеличение числа эпителиальных клеток на отдельных участках петель Генле и прямых канальцев почек, возрастает количество макрофагов («пылевых клеток») в легочных альвеолах и усиленно размножаются эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, превращаясь в гигантские многоядерные. А «вследствие израсходования клеток сосудистых стенок на образование гигантских клеток» в области гипостазов кровь выходит в ткани. В доказательство столь неожиданных утверждений приводятся только плохо сделанные микрофотографии. На одной из них представлены фрагменты двух почечных канальцев, просвет которых через 3 суток после смерти был беспорядочно заполнен какими-то клетками. Что это за клетки, судить по снимку трудно (а описание их отсутствует), но догадаться можно. Такие картины получаются при трупном слущивании и перемещении почечного эпителия в расположенные ниже участки нефрона (см. гл. IV). На другом снимке показано большое количество «пылевых клеток» в легочных альвеолах, якобы размножившихся за 30 часов, прошедших после смерти. Но откуда известно, что прежде здесь их было меньше? Что же касается образований, похожих на гигантские клетки, то судить об их происхождении по одному только снимку нельзя. Ни описания, ни сведений, доказывающих посмертную природу этой находки, М. И. Касьянов не приводит.

Исключать возможность деления каких-нибудь недолговечных клеток в самые ранние сроки после смерти организма, конечно, не следует. Но едва ли это приводит к ощутимым последствиям. Большинству прозекторов представляется несомненным рост волос на выбритой коже трупов мужчин и ногтей на пальцах рук. Однако Merkel (1937) и Mueller (1953) доказывают, что и такой рост — явление кажущееся, которое объясняется посмертной утратой тургора кожи лица и кончиков пальцев.

Явления аутолиза

Аутолизом называется саморастворение, саморазрушение клеток и тканей под влиянием собственных ферментов и пищеварительных соков. Это может произойти и при жизни — в поврежденных и отмирающих клетках, в области инфарктов — но для морфологов особое значение имеет посмертный аутолиз, быстро, хотя и неравномерно, развивающийся почти во всех органах и тканях.

стую оболочку пищевода, или «гангрену легких», при попадании его (во время атональной рвоты) в дыхательные пути. Не следует забывать, что посмертные повреждения причиняет и желчь, губительно действующая на стенки желчного пузыря, а затем, просачиваясь, и на соседние ткани (рис. 12).

Гораздо важнее аутолиз, начинающийся вскоре после смерти в н у т р и к л е т о к под влиянием находящихся в них ферментов. Именно с этим явлением связаны те артефициальные картины гликогенолиза, мутного набухания, диссоциации и слущивания клеток, некроза и расплавления тканей, которые создают видимость сходных прижизненных повреждений. Вместе с тем уже простой (и не полный) перечень изменений, относимых за счет аутолиза, показывает их неоднородность. Общим здесь служит лишь нарушение той согласованности биохимических процессов, которое создает возможность вредного действия

ферментов на собственную цитоплазму. Однако утрату клетками запасов питательных веществ (в первую очередь — гликогена) следовало бы обособить. Посмертное расщепление резервного гликогена самим клеткам не вредит, а, возможно, даже оттягивает их гибель.

Уменьшение запасов гликогена

В предыдущей главе рассматривалось усиленное расходование гликогена печенью в терминальном периоде жизни. Надо думать, что образующиеся из гликогена сахара в таких случаях идут на нужды не только самой печени, но и всего организма. После смерти, когда обмен веществ в организме прекращен, исчезают (или резко уменьшаются) и непополняемые энергетические ресурсы клеток других органов — потребителей углеводов. Особенно быстро это происходит в нервной ткани.

Согласно тщательным биохимическим исследованиям Кегг и Ghantus (1937), в мозгу отсеченной головы собаки содержа-

Свободных ферментирующихся Сахаров не оставалось. Довольно быстро — в течение 2—4 часов, по наблюдениям Kent (1957),—полностью исчезает гликоген из миокарда.

Излюбленным объектом для изучения гликогена в клетках издавна служила печень. Но сведения о скорости посмертного его разрушения в этом органе противоречивы, а сплошь и рядом и несопоставимы, так как наблюдения производились в самых разных условиях: изучали органы то человека, то каких-нибудь животных, причем печень иногда оставляли в трупе либо кусочки ее держали in vitro при разной температуре, разной влажности, с соблюдением и несоблюдением стерильности и т. д. Но, в общем, речь все же идет о сравнительно коротких промежутках времени, о первых часах после смерти. Отмечено, что наибольшая убыль гликогена при хранении кусочков печени in vitro происходит именно в первые часы (Minjer, 1957), а на секционном материале — даже в первый час (Meixner, 1911). Таким образом, при обычных сроках вскрытия содержание гликогена и в этом органе может значительно отличаться от прижизненного.

Трудно понять, каким образом Kettler (1954) в своей большой обзорной статье о повреждениях печени пришел к противоположному выводу. По его мнению, морфологи переоцени-

и Burghard и Paffrath (1928), он утверждает, что в течение 24 часов после смерти содержание гликогена в печени остается почти на одном уровне. Но здесь произошло какое-то недоразумение, обнаруживаемое, если ознакомиться с работами этих авторов в оригинале.

В упоминаемых Kettler работах А. О. Вальдес о гликогене вообще ничего не говорится, а речь идет об ожирении клеток печени. Bobbitt и Deuel лишь показали, что скорость расщепления гликогена у разных животных не одинакова. В кусочках, вырезанных из печени голубей и кроликов, уменьшение количества гликогена происходило медленнее, в печени крыс — быстрее, а печени собак и морских свинок заняли промежуточное положение. Но во всех этих опытах in vitro потери гликогена были весьма ощутимы, достигая к 6 часам 24—73%, а к 12 часам— 36—84%. Равным образом Burghard и Paffrath, делая опыты на печени козы, установили заметное уменьшение в ней гликогена уже в первые 30 минут'. Более того, обосновывая необходимость своих исследований, они даже подчеркивают, что, несмотря на давние предостережения Кл. Бернара, «в последнее время источники ошибок при определении гликогена часто полностью игнорируются».

Вместе с тем Burghard и Paffrath действительно показали, что содержание гликогена в печени в момент смерти может быть довольно точно установлено и на весьма поздних вскрытиях, но только не прямым, а к о с в е н н ы м путем. По-видимому, посмертное расщепление гликогена в печени, как и при жийни, в основном ограничивается образованием Сахаров, лишь частично используемых самими печеночными клетками. Но после смерти эти сахара уже не поступают в ток крови, а остаются

способами, остается довольно постоянным вплоть до развития гнилостных процессов. Это явление может быть использовано в судебно-медицинских целях (А. В. Русаков, 1946; В. С. Тишин, 1961; М. С. Гаевская и др., 1962), позволяя отличить посмертную убыль гликогена от агональной: во время агонии печень теряет и образующиеся из гликогена сахара.

Менее понятны результаты сопоставления биохимических и гистохимических способов определения гликогена в тканях. Так, если Soostmeyer нашел полное их совпадение, то Morrione и Mamelok сообщают, что окраска гликогена по Бесту не показывает столь заметного его уменьшения, как химический анализ. Правда, приводимые ими фотографии не совсем убедительны

1 Интересно, что в этих опытах (как и в наблюдениях Kent) низкая температура замедляла, но не предотвращала убыль гликогена. Так, если печень сначала содержала 2,3% гликогена, то через 90 минут его оставалосьпри +37°С —0,7%, при +17°С—1,1%, при —3S C—1,5%.

43

(сначала густо окрашивались сплошные массы гликогена, а через 24 часа — мелкие зернышки, усеивавшие цитоплазму печеночных клеток).

Столь подробно обсуждать судьбу гликогена после смерти пришлось по двум причинам. Во-первых, сравнительно простые способы выявления гликогена в тканях способствуют их довольно широкому, но не всегда критически оцениваемому применению. Во-вторых, сходные опасности подстерегают исследователя и при гистохимическом изучении других веществ, находящихся в клетках, сохраняющих активные ферментные системы. После смерти организма действие этих ферментов — ничем уже не ограничиваемое — захватывает даже те вещества, из которых состоят сами клетки.

Развитие собственно аутолитичвсних процессов

Электронная микроскопия позволила проследить самые начальные стадии аутолиза. Так, Masshoff и сотр. (1964), изучая печень и поджелудочную железу собаки, нашли, что в паренхиматозных клетках этих органов уже через час после смерти начинается пузырьковидное вздутие эндоплазматического ретикулума с утратой рибосом. К 2 часам отмечалось округление отдельных митохондрий, сопровождавшееся укорочением и сглаживанием крист. К 3 часам были обнаружены и некоторые изменения в клеточных ядрах: разрыхление кариоплазмы, оттесняемой к ядерной мембране. Авторы особенно обращают внимание на то, что через 6 часов наряду с сильно измененными клетками были и сохранившие почти нормальную структуру. Через 24 часа — явная дезорганизация клеток: митохондрии сильно вакуолизированы, их кристы сглажены и частично расплавлены, мембраны эндоплазматического ретикулума распались; оболочка ядра неравномерно утолщена, а кариоплазма набухшая, светлая, гомогенная. Границы клеток еще ясны, но клеточные мембраны постепенно разрыхдяются и становятся нечеткими. Из клеток поджелудочной железы исчезают зерна зимогена. В этих опытах наблюдалось также раннее появление в цитоплазме клеток мелких осмиофильных частиц — продуктов

распада липоидно-белковых комплексов'.

Другие исследователи немного иначе описывают посмертные нарушения клеточных ультраструктур, хотя расхождения каса-

1 Выявление при аутолизе жировых веществ, связанных с белками и ранее не окрашивавшихся Суданом, известно под названием «фетфанероза». Изучались и гистоэнзиматические механизмы этого явления (Sinapius, 1963). Не зная о нем, можно заподозрить жировую дистрофию там, где ее не было.

ются главным образом последовательности и сроков развития артефициальных изменений (лит. см. Zeiger, 1960; David, 1964, 1967). Так, набухание митохондрий находили и через 5 минут, и лишь спустя 6 часов после смерти. Но столь большая разница могла зависеть от способа обработки изучавшегося материала. David (1964) и Но (1962) установили, что аутолитические изменения более заметны при заливке кусочков ткани в метакрилат и позднее обнаруживаются после заключения в полиэстер или эпоксидные смолы.

Д. С. Саркисов и Б. В. Втюрин (1967), проведя контрольные электронномикроскопические исследования печени белых мышей, пришли к выводу, что в течение первых 2—5 часов после смерти животного происходят лишь несущественные изменения ультраструктур клеток. Значительное набухание митохондрий, сопровождавшееся просветлением матрикса и частичным разрушением внутренних перегородок, наблюдалось лишь к 7 часам. Вместе с тем эти авторы делают существенную оговорку, указывая, что в тканях трупов больных людей или животных посмертные изменения могут развиваться более интенсивно'.

По мнению Но, при надлежащей технической обработке материала четкие структурные детали можно показать даже в тканях, очевидно, уже подвергшихся аутолизу. В кусочках печени крысы, инкубированных в течение 6 часов при +25° С, он находил сравнительно хорошо сохранившиеся митохондрии, разрушение которых наступало лишь через 24—36 часов^ Однако Majno (1964) замечает, что удовлетворительную сохранность клеток Но находил только местами, тогда как в других клетках уже к 6 часам возникли большие повреждения. То же самое, как указывалось выше, наблюдали Masshoff и сотр.

При обычной (световой) микроскопии признаки аутолиза обнаруживаются, понятно, несколько позже, но некоторые из них (например, слущивание кишечного эпителия) иногда заметны уже в первые часы после смерти. Когда они зашли далеко и захватывают многие органы и ткани, посмертная их природа не вызывает сомнений, но в том-то и дело, что аутолитические процессы мо.гут быть резко выражены в каком-либо одном из органов, почти совсем отсутствуя в других. Даже в пределах одного и того же органа они проявляют избирательность или очаговость, способную навести на мысль о повреждениях, происшедших еще при жизни. Поскольку посмертные изменения некоторых органов отличаются своеобразными особенностями, их следует рассмотреть подробнее.

1 Ценные сведения об изменениях миокарда при консервации изолированного сердца сообщают К- С. Митин и сотр. (1969).

Глава IV

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОСМЕРТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Псевдонекрозы в поджелудочной железе

Подверженность поджелудочной железы аутолизу была известна давно, но особенно этим заинтересовался Chiari (1896), испытывая затруднения в оценке своих прозекторских наблюдений. Изучив результаты вскрытий 75 трупов людей, умерших от разных причин, он обнаружил, что в 40 случаях в поджелудочной железе — на отдельных ее участках или почти повсюду — клеточные ядра не окрашивались и строение ткани стало неясным. Прямой зависимости таких изменений, похожих на некроз, от времени, прошедшего после смерти, не оказалось, и

замечено и связи между причинами смерти и скоростью разви-

ских заболеваниях (см. Gruber, 1929).

Возможно, что у животных посмертный аутолиз происходит регулярнее и быстрее, чем у человека. Kyrle (1908), изучая на собаках и морских свинках регенерацию в поджелудочной железе, нашел, что уже через полчаса после смерти и даже раньше она становится непригодной для исследований.

В поджелудочной железе, вырабатывающей пищеварительный сок, трудно разграничить посмертное действие внутриклеточных и выделяемых клетками ферментов. За счет последних нужно, по-видимому, отнести явления переваривания межуточной ткани и более полное, чем в надпочечниках, разрушениесамих паренхиматозных клеток. Поэтому скорость развития и выраженность аутолиза в поджелудочной железе, очевидно, определяется ее функциональным состоянием к моменту смерти. Проверить это можно было бы на судебно-медицинском или экспериментальном материале, если учесть, кроме срока вскрытия, стадию пищеварения и характер принятой за то или иное время до смерти пищи. Таких исследований пока не делалось^

Аутолитичесние процессы в надпочечниках

Трупные изменения надпочечников привлекли внимание ряда морфологов, усомнившихся в реальности поражений этогооргана, столь часто описываемых при самых различных болезнях. Результаты выполненных ими исследований (и собствен-

ные наблюдения) довольно полно изложены в обзоре Dietrid и Siegmund (1926). Вкратце они сводятся к следующему: в корковом слое надпочечников вскоре после смерти появляются безъядерные участки, похожие на очаговый некроз, а также могут возникнуть щелевидные полости, заметные уже невооруженным глазом. Оба типа изменений не связаны друг с другом. Клетки мозгового слоя*, в противоположность указаниям, встречающимся в некоторых руководствах и учебниках, менее подвержены аутолизу. Они довольно быстро теряют способность давать хромовую реакцию, но их ядра дольше, чем в корковом слое, не претерпевают грубых изменений '.

Очаговые «некрозы» коры надпочечников не трудно получить искусственно, оставляя на некоторое время кусочки этого органа во влажной камере при комнатной температуре (Kraus и Sussig, 1922). Непонятно только, почему в естественных условиях они возникают не всегда и почему они бывают не сплошными, а очаговыми. Как уже указывалось, при гнойно-септиче- ских заболеваниях посмертные изменения развиваются быстрее, но даже при одном и том же виде смерти и сходных условиях хранения трупа они могут быть выражены не одинаково. Это можно показать на примере острой тропической малярии.

Т А Б Л И Ц А 2

«Некрозы» в коре надпочечников при острой малярии

Из приводимой табл. 2 следует, что аутолитические изменения в коре надпочечников встречались уже через 2—5 часов после смерти больных, постепенно учащаясь и усиливаясь, но

1 Вместе с тем клетки мозгового слоя на трупном материале очень часто оказываются деформированными из-за крупных вакуолей в их цитоплазме, иногда сохраняющейся лишь в виде узких тяжей или ободка под оболочкой. Но это — артефакт, возникающий при изготовлении гистологических препаратов. Он бывает (правда, реже) и в свежих кусочках, особенно при заключении их в парафин.

происходило это недостаточно закономерно1. У 8 умерших надпочечники оказались неповрежденными и на вскрытиях, сделанных через 15 часов и позже. Может быть, имело значение, что в 5 из этих случаев погибшими были дети. Значительную устойчивость надпочечников детей к аутолизу ранее отмечали Kraus, Sussig и Dietrich, Siegmund.

Kraus и Sussig полагают, что посмертные изменения надпочечников можно отличить от прижизненных, поскольку при

Рис. 13. Диссоциация и округление клеток коркового слоя надпочечника. Вскрытие более чем через сутки после смерти больного

Формалин, целлоидин. Гематоксилин эозин, Х270.

аутолизе они никогда не находили ни кариопикноза, ни кариорексиса: ядра просто перестают окрашиваться и клетки выглядят пустыми, хотя границы между ними ясны, так как оболочки остаются. Но этот признак не вполне надежен, и достоверным свидетельством прижизненности некротических изменений, находимых в надпочечниках, поджелудочной железе и печени, служит лишь наличие демаркационного воспаления. Впрочем, и здесь возможны ошибки. Как я уже указывал (М. В. ВойноЯсенецкий, 1950), некоторые исследователи приняли за одно из проявлений такой воспалительной реакции обычные «круглоклеточные инфильтраты», нередко встречающиеся в надпочеч-

1 В поджелудочной железе на том же материале небольшие «некрозы» появились только через 10 часов, а крупные — спустя 15—20 часов после смерти. Они тоже были не у всех умерших, но не обнаруживали обязательной связи с аутолитическими изменениями надпочечников.

48

никах здоровых людей (см. гл. VIII). Наряду с «некрозами» на поздних вскрытиях в надпочечниках можно обнаружить и диссоциацию клеток коркового слоя, которые, разъединяясь, принимают округлую форму (рис. 13).

Довольно спорными остаются причины образования щ е л е - в и д н ы х п о л о с т е й в надпочечниках, хорошо известных каждому прозектору. Надпочечник либо легко расслаивается во время препаровки, либо в нем еще до вскрытия возникает полость с темно-бурым полужидким содержимым, иногда наводящим на мысль о кровоизлиянии. Установлено, что расплавление ткани происходит не в мозговом слое, как полагали прежде, а в сетчатой зоне коры (Dietrich, Siegmund и др.), хотя неизвестно, почему оно происходит. В противоположность ^псевдонекрозам коры искусственно вызвать образование щелей в надпочечниках не удается (Kraus и Sussig). По мнению Materna (1920), распад клеток zona reticularis может начинаться при жизни, и ему способствуют какие-то патологические изменения (отек, кровоизлияния и т. д.).

Некроз или посмертный аутолиз в печени?

Очаговые некрозы паренхимы печени описывают очень часто, особенно у животных, подвергавшихся интоксикации и другим вредным экспериментальным воздействиям. Описания таких очатов, возникающих то в центре долек, то без определенной локализации, не всегда сходны1. Наверно, речь идет об изменениях, различных не только по своей этиологии, но и по существу. Вместе с тем не всегда легко решить, какие из них являются образованиями истинными, возникшими еще при жизни, а какие— артефактами. Такая дилемма стала особенно тревожной

. после того, как выяснилась ошибочность прежних представлений об одном из наиболее тяжелых поражений печени.

Сильно уменьшенный очень дряблый орган, как кусок теста расползающийся на секционном столе, и почти полная гибель клеток паренхимы, обнаруживаемая под микроскопом — так описывали прежде морфологические проявления «острой желтой атрофии печени». Причиной столь катастрофических изменений (наблюдавшихся после отравления фосфором, хлороформом, а чаще всего — при инфекционной желтухе) издавна считали прижизненный аутолиз печеночных клеток. Но в одну из

1 Разные формы очаговых некрозов печени подробно рассматривает Kettler (1954), приводя много литературных источников (см. также Popper и Schaffner, 1957).

вовсе не дряблой. Типичная для «желтой атрофии» дряблость появилась только при аутопсиях, произведенных на несколько часов позже. Затем van Beek и Наех (1943), исследовав в разные сроки после смерти (начиная с 30 минут) ткань печени больных, умерших от токсической ее дистрофии, пришли к заключению, что обширные некрозы паренхимы, находимые при обычных вскрытиях — явление посмертное. Но эти исследователи полагают, что аутолиз печеночных клеток происходит тем быстрее, чем сильнее они были повреждены при жизни. К аналогичным выводам пришли Benda, Rissel и Thaler (1957), бравшие кусочки печени сразу после смерти больных и потом на вскрытиях, производившихся через 3—36 часов. Не находили массивного некроза печени и при биопсиях, делавшихся у больных вирусным гепатитом (X. X. Мансуров и С. Н. Кутчак, 1964; X. X. Мансуров, 1965). Если же такие больные вскоре погибали (в частности, от кровотечения после пункции), на вскрытиях, делавшихся через 15—18 часов после смерти, определялась обширная гибель печеночных клеток (Weinbren, 1952).

Benda и сотр., отрицая возможность прижизненного аутолиза, лежавшего, по старым представлениям, в основе «острой желтой атрофии печени», не согласны и с Popper (1948), думающим (без особой, правда, уверенности), что этот процесс может начаться уже во время агонии. Они особо подчеркивают наличие какого-то «латентного периода» (первые 5—6 часов после смерти), лишь по прошествии которого происходит весьма быстрое разрушение клеток печени. По их гипотезе, в течение первых часов распадаются патологически измененные (но еще целые) печеночные клетки и освободившиеся из них ферменты губительно действуют на остальную ткань. Это, конечно, только гипотеза, может быть, и не совсем верная, но какая-то связь между прижизненными повреждениями клеток и более быстрым развитием в них аутолиза, очевидно, существует.

Наряду с аутолитическим разрушением ткани печени, в этом органе, как и в надпочечниках, наблюдается трупная диссоциация клеток. Печеночные клетки, сохраняя ядра, разъединяются и округляются, уменьшаясь в размерах. Benda и сотр. указывают, что диссоциация эпителиальной ткани может произойти и вследствие ее сморщивания при изготовлении гистологических препаратов В таких случаях разошедшиеся клетки не округлены, а имеют четкие угловатые контуры. Можно думать, что таково, например, происхождение диссоциации клеток печени и почек (рис. 14), которую Bruns (1967) связывает с лептоспирозной инфекцией. Случись это не в парафине (что наиболее вероятно), а при жизни больных, промежутки между клетками печени неизбежно были бы заполнены эритроцитами, для которых, если верны современные представления о «пространствах Диссе», стенки синусоидов печеночных долек не служат

Р..н. д»«—3 $^=«««Г'к ""™"

Рис 15 Фрагментация ткани при так называемой острой желтой атрофии печени.

Гематоксилин эозин, Х2Ш.

непреодолимой преградой. Все же образованию таких артефактов, очевидно, способствует предварительное расслабление связей между клетками, вызванное аутолизом или прижизненными патологическими процессами. Искусственно вызвать диссоциацию клеток в совершенно свежей печени здорового животного нам не удавалось, между тем при поражениях органа типа «острой желтой атрофии» даже бережное заключение взятых на вскрытии кусочков в целлоидин не предотвращало распада печеночных балок на угловатые фрагменты (рис. 15).

Артвфант ли „пространства Диссе" в печени?

Aterman (1963), приводя большие списки авторов, отмечает, что до появления электронного микроскопа половина исследователей признавали существование между стенкой синусоидов и балками печеночных клеток щелевидного пространства. По мнению другой половины морфологов, эти «пространства Диссе» — просто артефакт, обусловленный отслойкой стенок синусоидов вследствие аутолитических процессов или сморщивания печеночной ткани во время изготовления гистологических препаратов. Не были обнаружены эти пространства и при первых электронномикроскопических исследованиях, но теперь как будто все, занимающиеся ультрамикроскопией печени, признают

Согласно современным данным, синусы, по которым течет кровь в печеночных дольках, представляют собой весьма тонкостенные трубки, образованные одним только эндотелием и лишенные даже базальной мембраны (она найдена только в самом их начале от веточки воротной вены и в конце — вблизи v. centralis). К тому же эти трубки продырявлены многочисленными порами, а местами имеют и более крупные дефекты, возможно, остающиеся там, где эндотелиальные клетки, превращаясь в купферовские, слущиваются (Cossel). Благодаря такому строению синусов сквозь них проникает плазма крови, омывая поверхность печеночных клеток. Физиологическая роль столь необычного устройства подтверждается наличием на этой поверхности клеток печени микроворсинок, вдающихся в присинусоидальное пространство и, очевидно, способствующих всасыванию тех или иных веществ из циркулирующей здесь плазмы'.

Однако исследователи, отрицавшие в свое время реальность «пространств Диссе», не совсем ошибались. Изучение под элект-

1 Подробности см. в монографиях Cossel, David, а также в статьях Burkel и Low (1966) и О. А. Костырева и Г. И. Борисовой (1968).

52

ронным микроскопом биопсийного материала (фиксированного четырехокисью осмия и залитого в бутилметакрилат) показало, что эти пространства в печени человека имеют неравномерную

о

ширину, предел которой составляют 260 А и 1,7 ц, а наиболее частые размеры равны 0,2—0,5 ц, (Cossel). Сходные цифры (около 0,3 ц) получены и для печени лабораторных животных. Конечно, столь узкие щели весьма далеки от того, что, например, можно видеть на рис. 7. Резкое расширение перисинусоидальных пространств, отчетливо заметное на этом снимке, сделанном при сравнительно небольшом увеличении микроскопа, является артефактом. Трудно сказать, когда он возник,— во время агонии, как считает Popper (1948), или в результате аутолитических явлений, разыгрывающихся вскоре после смерти, о чем более склонны думать другие исследователи. Немалая роль, очевидно, принадлежит и сморщиванию тканей при их фиксации, обезвоживании и заключении в плотные среды.

Расширяться пространства Диссе, по-видимому, могут и при некоторых патологических состояниях самой печени или всего организма. Но эта возможность явно преувеличивалась. Не так давно среди части клиницистов и патологоанатомов очень популярным был диагноз «серозного гепатита», распознаваемого на гистологических препаратах именно по расширению пространств Диссе. Теперь такой диагноз почти не встречается, а широкие, различимые в обычном (световом) микроскопе щели признают артефактом или следствием отека (Gloggengiesser, 1944, и др.). Е. Б. Закржевский (1960), а также X. X. Мансуров и С. НЖутчак, делая биопсии печени, не находили расширения перисинусоидальных щелей даже при тяжелых ее поражениях, в частности при вирусном гепатите.

Трупные изменения лимфатических органов

В лимфоидной ткани после смерти происходит уменьшение размеров клеток, сильнее всего затрагивающее крупные клетки, особенно ретикулярные. «Отсюда понятно, что ретикулярные клетки при поверхностном осмотре ошибочно принимают за лимфоциты»,— пишет Lennert (1961, стр. 23), замечая, что такие

ются в маленькие комочки. Их предшественники — stammzellen, равно как и плазматические клетки, а также клеточные ядра в стадии митоза более устойчивы. Очень демонстративно сопоставление опухоли из лимфоидной ткани в кусочках, полученных при жизни и после смерти больного (рис. 16).

Все же пример с опухолью, взятый из работы Popkes (1955), не следует переоценивать. Описываемые им посмертные измене-

ния клеток (и не только лимфоидных), действительно, имеют место, но лишь при сравнительно поздно сделанных вскрытиях '. Однако Lennert прав, указывая, что, если не учитывать происходящие в лимфоидной ткани трупные процессы, можно прийти к ложным выводам.

Рис. 16. Клетки лимфосаркомы в кусочках, взятых при жизни (а) и после смерти (б) больного.

Гимза, Х750 (Lennert, 1961).

Ностный мозг и белые нровяные тельца

Поскольку аутолиз объясняется действием внутриклеточных энзимов, следует ожидать, что полиморфноядерные лейкоциты, богатые протеолитическими ферментами, должны быть особенно подвержены посмертному распаду. Действительно, в органах, содержащих много лейкоцитов, трупные изменения иногда бывают весьма резко выражены даже при сравнительно ранних вскрытиях. Достаточно напомнить «септическую селезенку» — дряблую, расползающуюся, похожую на мешок с кашицеобразной пульпой. Такой же вид на вскрытиях нередко имеет и анемичная, но насыщенная полинуклеарами селезенка при смерти от острой кровопотери (Ю. В. Гулькевич, 1948).

1 Popkes не указал время, проходившее между смертью и аутопсией в изученных им 7 случаях, но, не найдя ни в одном из них разницы прижизненных и посмертных размеров ядер, объясняет это тем, что в данном случае вскрытие производилось «уже через немного часов после смерти».

54

Очень рано начинаются посмертные изменения и в местах выработки лейкоцитов — в кроветворной ткани, настолько рано, что И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев считают трупный мозг непригодным для морфологических исследований, поскольку «мазок костного мозга, взятый посмертно, представляет бук-

Rohr и Hafter указывают, что еще прежде Schilling и Jamamoto обнаружили быстрое уменьшение, а затем почти полное исчезновение после смерти зрелых клеток миелоидного ряда в пунктатах из костного мозга. Так, если при жизни он содержит в среднем около 40% нейтрофильных лейкоцитов с сегментированными и палочковидными ядрами, то в секционных препаратах видны главным образом клетки с круглыми ядрами. Происходит как бы «омоложение» костномозговой ткани со «сдвигом влево» ее клеточной формулы. Это можно объяснить либо вымыванием зрелых лейкоцитов при агонии, либо быстрым их распадом. Произведя в 25 случаях систематические исследования, Rohr и Hafter смогли отвергнуть первую гипотезу: в повторно (с промежутками в 1—3 часа) бравшихся из грудины трупа пунктатах нейтрофильные лейкоциты исчезали постепенно — в зависимости от времени, прошедшего после смерти. Через 10 — 20 часов их оставалось не более 1—3,5%. Но они не просто разрушались, а претерпевали ряд изменений, из которых наиболее примечательно набухание и округление ядер, начинавшееся уже в самые ранние сроки после смерти. Именно вследствие этого лейкоциты, особенно палочкоядерные, становились почти не отличимыми от своих предшественников — миелоцитов и создавалось ложное впечатление «омоложения» костного мозга. В дальнейшем (к 5 часам после смерти), когда ядра распадаются, их набухшие обломки делают лейкоциты похожими на неопределенные «круглые клетки» или деформированные лимфоциты. Другие элементы костного мозга, в особенности ретикулярные и плазматические клетки и эозинофилы, более устойчивы, дольше сохраняются2. Примерно то же наблюдал и Jeannert. А в общем эти авторы приходят к заключению, что судить о состоянии костного мозга можно лишь по материалу,

'И А К а с с и р с к и й и Г А А л е к с е е в Болезни крови и кроветворной системы. М., 1948, стр. 494.

2 К числу устойчивых Rohr относит и мегакариоциты, что противоречит наблюдениям В. Н Марголина (1932), П. В. Сиповского (1932), Г. Г. Караванова (1940), Л. М. Спижарской (1961), К К Зайцевой (1964) и др., находивших наиболее ранние изменения (пикноз ядер) именно в этих клетках.

полученному при жизни больных или, в крайнем случае, взятому через несколько минут после смерти.

Однако не все исследователи разделяют пессимизм гематологов. Wienbeck (1938) и Fitting (1950) считают, что грубые посмертные изменения обнаруживаются только в мазках из костного мозга, тогда как в гистологических срезах ткань его долгое время вполне пригодна для самых детальных исследований. По мнению Fitting, аутолиз лишь придает клеткам кроветворной ткани особую хрупкость, ранимость и они легко повреждаются при изготовлении мазка. Отчасти с этим можно согласиться. Клетки костного мозга в срезах (а нередко и в пре- паратах-оттисках) сохраняются лучше, чем в мазках. Вполне вероятно также, что фиксатор, которым пользовался Fitting (жидкость «суза» Гейденгайна) и особая, довольно сложная, процедура заключения кусочков костного мозга в парафин более надежно предохраняли нежные, легко ранимые клетки, тронутые аутолизом, от дальнейших повреждений. Но совершенно неправдоподобным кажется его утверждение, что даже через 40—70 часов после смерти клетки костного мозга не только хорошо различимы в гистологических препаратах, но и вообще лишены каких-либо трупных изменений.

Fitting упоминает также, что Walcher находил лейкоциты сохранившимися при еще более поздних вскрытиях. Эта ссылка

оказывается положительной спустя дни, недели и месяцы после смерти, хотя и ослабевая, но долгое время, особенно у погребенных, а также у утопленников, достаточно четко выявляясь в миелоидных элементах в легких, селезенке и почках». Отсюда вовсе не следует, что на такой же срок сохраняются и сами клетки, содержавшие оксидазоположительную зернистость. Эта зернистость остается даже после переваривания погибших лейкоцитов, захватываемых макрофагами (Lennert и Stirnweis, 1950). К сожалению, Fitting так и не опубликовал подготовленную им монографию с более подробным обоснованием своих выводов. Мне не удалось найти и аналогичной статьи, которую еще в 1938 г. обещал написать Wienbeck.

Принять на веру утверждение о полном отсутствии посмертных изменений в хорошо сделанных гистологических препаратах из костного мозга было бы весьма рискованно. Применяя фиксацию в жидкости Орта (рекомендуемой для кроветворной ткани) и заключая кусочки в целлоидин (что менее вредит клеткам, чем парафиновая заливка), я нередко находил костный мозг трупов удовлетворительно сохранившимся. Иногда он как будто безупречно выглядит и после обычной формалиновой фиксации (рис. 17). Но такое впечатление обманчиво. В том срезе, с которого сделана фотография, почти нет сегментированных

56

Г

лейкоцитов — преобладают клетки с округлыми светлыми или темными ядрами, иногда неправильными, как бы состоящими из 2—3 слившихся шариков. Только сделав реакцию на оксидазу (в мазках или в замороженных срезах), можно убедиться, как много среди них зернистых лейкоцитов, до неузнаваемости изменивших свой облик.

Если подверженность костного мозга аутолизу хорошо известна и его изменения, описываемые на основании посмертных

Рис. 17. Кажущаяся хорошая сохранность костного мозга бедра человека через 9 часов после смерти.

Тионин, Х390.

находок, встречают критическую оценку, то совсем иначе обстоит дело с лейкоцитами, находящимися вне кроветворной ткани. Между тем Л. М. Эйдлин (1928), беря кровь из бедренной вены трупов через разные сроки после смерти, наблюдал, по существу, такие же превращения лейкоцитов, какие происходят в костном мозгу: раннее набухание ядер зрелых полинуклеаров, придававшее им сходство с палочкоядерными лейкоцитами и даже миелоцитами, и преобладание на поздних вскрытиях клеток лимфоидного типа. Примерно то же самое происходит и при консервации крови (Е. Л. Шварцман, 1937). Л патологам особенно важно знать, что так же могут изменяться и полиморфноядерные лейкоциты, участвующие в воспалительных процессах.

Как мне неоднократно приходилось убеждаться, именно своеобразные дистрофические изменения, претерпеваемые полинуклеарами, долгое время мешали распознавать важную роль этих клеток при целом ряде инфекционных болезней — малярии, дизентерии, при развитии салмонеллезных гранулем, склероме и т. д. (М. В. Войно-Ясенецкий, 1950, 1964, 1964а, 1966). Равным образом, И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, обращая внимание на пикноз ядер нейтрофилов, придающий им сходство с лимфоцитами, считают совершенно ошибочными наблюдения исследователей, сообщавших о лимфоцитарном характере гноя при амебной дизентерии. Применяя элективную окраску зернистых лейкоцитов, мы до сих пор (в противоположность имеющимся в литературе сообщениям) не смогли найти ни одного раздражителя, который в самые ранние сроки наблюдений вызывал бы эмиграцию из сосудов лимфоцитов или появление «круглых клеток» при полном безучастии полинуклеаров.

Наряду с пикнозом в гистологических препаратах, особенно после фиксации формалином, довольно часто отмечается набухание и округление ядер лейкоцитов. Тогда они, давая реакцию на оксидазу, становятся очень похожими на миелоциты. На мысль о местном кроветворении в патологических очагах или регионарных лимфатических узлах могут навести и макрофаги, заполненные оксидазоположительными зернышками — остатками разрушенных лейкоцитов.

В этом, столь сложно устроенном органе аутолитические процессы имеют не очаговый, а системный характер. Они обнаруживают отчетливую зависимость от функционально-морфоло- гических особенностей разных участков мочевых канальцев. Посмертные изменения почек подробно и сходным образом описывают многие авторы (Policard и Gamier, 1905; Staemmler, 1957, и др.), расходясь только в некоторых деталях. Твердо установлено следующее: 1) трупные изменения в почках возникают рано, а поэтому встречаются часто (особенно в прозекторской практике); 2) они, как правило, сильнее всего выражены в проксимальных частях мочевых канальцев.

При далеко зашедшем аутолизе (для чего вполне достаточно того времени, которое обычно проходит между смертью и вскрытием) микроскопическая картина почек напоминает крайне тяжелое поражение этого органа — некротический нефроз. Некротический нефроз, проявляющийся яркими клиническими симптомами, характерен для смертельного отравления сулемой, но его нередко отмечают, основываясь только на посмертных находках, и среди осложнений разных болезней, особенно инфек-

58

ционных. Такая ошибка упорно повторяется и недостаточно опытными прозекторами и клиницистами. Столь же некритично сплошь и рядом диагностируют «мутное набухание» или «паренхиматозную дегенерацию (либо дистрофию)» мочевых канальцев, хотя относимые сюда изменения могут развиваться после смерти буквально за считанные минуты.

Policard и Gamier исследовали почки крыс, убитых посредством разрушения продолговатого мозга. Кусочки почек фиксировали парами осмия. Производя вскрытия через короткие промежутки времени, они нашли, что трупные изменения начинаются уже спустя 15 минут после смерти, прогрессируя и становясь вполне отчетливыми в течение ближайших 4 часов. При этом (через 20—30 минут) базальная исчерченность эпителия проксимальных канальцев исчезает, превращаясь в грубую и стойкую зернистость. Позднейшие электронномикроскопические исследования позволяют считать, что это зависит от набухания митохондрий, располагавшихся прежде в продольном направлении (Policard и Baud, 1962).

На обычных гистологических препаратах из секционного материала просветы проксимальных канальцев нередко кажутся заполненными пенистыми или аморфными массами. Часто просвета вообще не видно, и тогда (в особенности, если уже произошли изменения митохондрий) напрашивается диагноз мутного набухания или зернистой дистрофии почечного эпителия. Под электронным микроскопом посмертный изменения почек детально, по-видимому, еще не изучались, но артефициальнве закрытие просвета канальцев наблюдали и на свежем материале (Kurtz, 1967). Kurtz считает убедительными данные Maunsbach и др. (1962) о том, что канальцы закрываются при медленном проникновении фиксатора в ткани и что это можно предотвратить мгновенной фиксацией.

Еще раньше, в опытах на мышах, Hanssen нашел, что в момент смерти проксимальные канальцы почек наполнены жидкостью и имеют просвет шириной в среднем в 12,2 \i. Через 10—20 секунд просвет уменьшается до 2,3 ц. По его мнению, это связано с быстрой реабсорбцией первичной мочи. К таким же выводам пришли Jahnecke, Kommerell и Bohle (1962), сопоставляя биопсийный и секционный материал, и Steinhausen и др. (1963), делая опыты на крысах и кошках. В противоположность проксимальным канальцам, просвет дистальных (извитых канальцев II порядка) и тонкой части петли Генле после смерти расширяется.

Посмертные изменения ядер эпителия проксимальных канальцев, по Staemmler, могут проявляться пикнозом и распадом, но ближе к истине, по-видимому, Policard и Gamier, отмечавшие ацидофилию ядер, начинавшуюся через 30 минут после смерти и делающую их плохо различимыми. Несколько неожи-