6 курс / Скорая помощь / Скорая_медицинская_помощь_Клинические_рекомендации_С_Ф

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Советы позвонившему

• Создать условия для свободного дыхания больного (расстегнуть одежду, вынуть зубные протезы).

• Уложить больного на спину, приподнять головной конец. me/medknigi

• При массивном кровотечении или потере сознания придать устойчивое положение на боку.

• Не разрешать больному вставать.

• Постараться успокоить больного.

• Не давать больному есть и пить.

• Приготовить лекарственные средства, которые принимает больной, и показать их врачу СМП.

• Не оставлять больного без присмотра.

Действия на вызове

Диагностика

При опросе необходимо уточнить:

• длительность кровохарканья, его кратность, объем отделяемого, характер мокроты (прожилки, сгустки, алая кровь);

• условия возникновения кровохарканья (в покое, при физической нагрузке, во время кашля, после травмы.грудной клетки и т.д.);

• предшествовал ли кровохарканью кашель и сопровождается ли оно кашлем;

https://t• наличие болевых или иных ощущений в грудной клетке, их локализация и характер (по типу стенокардии за грудиной или усиливается при дыхании и кашле -

плевральные боли);

• наличие общих симптомов заболевания (лихорадки, повышенной потливости, тахикардии, общей слабости, одышки и др.);

• были ли ранее эпизоды кровохарканья, как давно и как часто они возникали;

• чем они были вызваны и чем их купировали;

• наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, болезней органов дыхания, туберкулеза, опухолей и др.);

• не было ли недавно оперативных вмешательств на органах грудной клетки, в том числе диагностических;

• курит ли больной, если да, то длительность и интенсивность курения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Осмотр и физикальное обследование

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций больного: сознания, дыхания и кровообращения.

Оценка степени кровотечения (табл. 3.18).

• Выполнение теста наполняемости капилляров или теста белого пятна для оценки капиллярной перфузии (нажатие на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха). В норме наполняемость капилляров (цвет кожи) восстанавливается через 2 с, при положительной пробе - через 3 с и более.

• Оценка характера мокроты.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, АД, SaO2 (методом пульсоксиметрии).

• Аускультация сердца и легких.

При физикальном осмотре выявляется возможная причина кровохарканья/легочного кровотечения, но можно и не выявить существенных отклонений от нормы.

Таблица 3.18. Клинические признаки при различной степени кровопотери

•При легком кровотечении проводят симптоматическую терапию.

•Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержания витальных функций.

•При сохраненном сознании больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию, транспортируют больного с опущенным головным концом.

•Обеспечить санацию дыхательных путей.

•Обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин) через носовые канюли или лицевую маску.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•Установить катетер в периферическую или центральную вену (при массивной кровопотере) и выполнить переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (1000-3000 мл в зависимости от объема кровопотери): 0,9% раствора натрия хлорида, декстрана (полиглюкина♠) и др.

•При эмоциональном возбуждении - бензодиазепины.

• При любой степени легочного кровотечения пациентам показана госпитализация для установления причины, назначения лечения и определения дальнейшей тактики ведения.

Показания к госпитализацииme/medknigi

• Больных с легочным кровотечением I и II степени доставляют в стационар с отделением торакальной хирургии и ОРИТ. Пациенты с легочным кровотечением III

степени подлежат немедленной госпитализации в отделение реанимации с экстренной интубацией и переводом на ИВЛ. Транспортировку больного проводят лежа на носилках с приподнятым ножным концом.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика (D, 4)

• Опрос и физикальное обследование больного.

• Клинико-лабораторные исследования: общий анализ крови (Ht, уровень гемоглобина, относительная плотность или вязкость крови, тромбоциты, эритроциты),

электролиты, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции, группа крови, резус-фактор, коагулограмма, АЧТВ, протромбиновое время и/или фибриноген, .плазминоген и D-димер, КОС.

• Определение степени кровопотери лабораторными расчетными и/или аппаратными

электрофизиологическими импедансометрическими и/или индикаторными методами.

https://t• ЭКГ.

• Рентгенографическое исследование органов грудной клетки, РКТ (в положении лежа или сидя).

• Осмотр врачом-оториноларингологом.

• Сцинтиграфия легких (при подозрении на ТЭЛА).

• Постоянный мониторинг пульса, АД, SрO2 (пульсоксиметрия).

• Диагностическая бронхоскопия.

Лечение(D,4)

Незамедлительная аспирация крови из верхних дыхательных путей через катетер аспиратора и перевод в отделение хирургической реанимации.

Инфузионно-трансфузионная терапия в периферические или центральные вены. Темп восполнения определяется величиной кровопотери. Вначале быстро струйно (до 250

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

мл/мин). После стабилизации АД на безопасном уровне инфузию проводят капельно

(табл. 3.19).

Таблица 3.19. Трансфузионная схема замещения кровопотери (по Брюсову П.Г.,

1998)

нормосоль , натрия ацетат + натрия хлорид (дисоль♠) и др. Коллоидные растворы противошокового действия бывают природными [альбумин человека (альбумин♠), плазма] и искусственными [растворы желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала

(ГЭК)] (табл. 3.20).

Клинически степень.уменьшения гиповолемии отражают:

• нормальный тургор кожи, глазных яблок; https://t• отсутствие жажды (если больной в сознании);

• влажный язык;

• повышение АД;

• урежение ЧСС;

• потепление и порозовение кожных покровов;

• увеличение пульсового давления;

• ЦВД в пределах +4...Х7 см вод. ст.;

• восстановление диуреза свыше 0,5 мл/ (кгхч).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Таблица 3.20. Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием растворов гидроксиэтилкрахмала

При нарушениях в системе гемостаза - введение свежезамороженной плазмы (см. табл. 3.19).

При кровотечениях легкой и средней степени тяжести возможно применение рекомбинантного активированного фактора VII (эптаког альфа) (rFVIIa):

• от 1 до 3 инъекций в дозе 90 мкг/кг массы тела через 3 ч, для поддержания эффекта может быть назначена еще 1 инъекция препарата в дозе 90 мкг/кг массы тела;

• однократная инъекция препарата из расчета 270 мкг/кг массы тела.

Для коррекции повышенного фибринолиза используется внутривенное капельное введение 5% раствора эпсилон аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида (до 100 мл) или транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6-8 ч, скорость.введения - 1 мл/мин. При фибринолитических кровотечениях и массивной кровопотере вводят апротинин (гордокс♠, трасилол 500 000♠, контрикал♠ в

дозе 100-200 тыс. МЕ)

https://tВ целях стабилизации обменных процессов в клетке при значительном ухудшении гемодинамики вводят глюкокортикоиды (преднизолон до 2-3 мг/кг или дексаметазон в

дозе 0,15-0,3 мг кг).

В случае кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением аминофиллина (5-10 мл 2,4% раствора аминофиллина в 10-20 мл 40% декстрозы, вводят в вену в течение 4-6 мин).

Фармакологические средства позволяют остановить кровотечение у 80-90% больных.

Санационная бронхоскопия и гемостатический лаваж

Показания:

•продолжающееся кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной терапии;

•рецидивирующее или осложненное легочное кровотечение (асфиксия, ателектаз) с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности.

При небольшом кровотечении процедура может быть выполнена через фибробронхоскоп (проводят под местной анестезией 10% раствором лидокаина), при

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

массивном - жестким бронхоскопом (внутривенная анестезия с применением пропофола, барбитуратов, кетамина).

Гемостаз достигается введением в бронх катетера Фогарти с раздувающим баллончиком на конце или тампонадой бронха поролоновой или гемостатической

губкой. Обычно тампонирующий материал оставляют в бронхе на 24 ч. В дальнейшем удаляют под контролем фибробронхоскопаme/medknigi.

Во время санационной бронхоскопии контролируют оксигенацию крови и проводят ее коррекцию ингаляцией кислорода.

В случае стабилизации состояния, остановки кровотечения пациента направляют в профильное стационарное отделение для лечения основного заболевания, приведшего к возникновению легочного кровотечения.

В случае нестабильности состояния пациента, продолжающегося легочного кровотечения или его рецидива больного госпитализируют в отделение реанимации или хирургическое торакальное отделение, где проводится весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий: искусственная управляемая гипотония, коррекция факторов свертываемости крови и фибринолиза, эндобронхиальные и эндоваскулярные методы гемостаза, решается вопрос экстренного оперативного вмешательства.

Тампонада бронха обеспечивает возможность успешной транспортировки больного. При массивном кровотечении, локализация которого диагностирована, транспортировку осуществляют после экстренной эндобронхиальной интубации двухили однопросветной трубкой, вводимой в интактное легкое. При невозможности транспортировки на место вызывают бригаду торакальных хирургов.

Часто встречаемые.ошибки

• Применение кровоостанавливающих средств при легком кровохарканье. https://t• Трансфузия растворов в одну периферическую вену вместо двух или центральной

(подключичной, яремной или бедренной).

• Длительные попытки пунктировать периферическую или центральную вену.

• Недостаточный объем и скорость инфузии.

• Отсутствие контроля изменения концентрационных показателей крови и ЦВД в процессе лечения.

• Ожидание результатов определения совместимости крови вместо восполнения дефицита ОЦК.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Список литературы

1. Багненко С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г. и др. Руководство по скорой медицинской помощи. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 816.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 4. Оказание скорой медицинской помощи при неврологических заболеваниях

4.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения

А.А. Скоромец, Л.В. Стаховская, И.А. Вознюк, Н.А. Шамалов, А.М. Сидоров, В.А. Сорокоумов, Е.В. Мельникова

Определение

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговых неврологических

и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 ч или приводящих к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения (Национальное руководство по неврологии,

2010).

Коды по МКБ-10

• I60 Субарахноидальное кровоизлияние.

• I61 Внутримозговое кровоизлияние.

• I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.

• I63 Инфаркт мозга.

me/medknigi

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Вопросы позвонившему

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады СМП позволит рационально использовать силы и средства службы СМП. Телефонное интервью должно включать следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью.

Тактика ведения пациентов с ОНМК на вызове Диагностика

На догоспитальном этапе необходима быстрая и правильная диагностика ОНМК, важно помнить, что точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения КТ или МРТ головного мозга в стационаре.

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, его диагностируют после пробуждения пациента.

Вопросы пациенту и/или окружающим

1. Известно ли точное время заболевания?

2. Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi