6 курс / Скорая помощь / Скорая_медицинская_помощь_Клинические_рекомендации_С_Ф
.pdfМСКТА является наиболее затратным по времени методом диагностики в сравнении с УЗИ. Тем не менее информативность данного метода при диагностике осложненных АБА переоценить трудно (рис. 2.3). Особенно это касается планирования
эндоваскулярных реконструкций, получающих в последнее время все большее |
|
распространение. Невозможность выполнения МСКТА становится абсолютной |
|
преградой для проведения этого вида оперативного вмешательства. |
|
|
me/medknigi |
. |
|
https://t |
|
Рис. 2.3. МСКТ в диагностике АБА: (а) зона сканирования: 1 - грудной аорты; 2 - брюшной аорты; 3 - всей аорты (оценочная). Неосложненная аневризма на аксиальных срезах с контрастированием определяется как округлое образование кпереди от позвоночника (б), тот же случай - объемная реконструкция (в). МСКТпризнаки разрыва аневризмы: забрюшинная гематома в виде диффузного
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
пропитывания забрюшинной клетчатки на аксиальном срезе (г) и при реконструкции изображения (д)
С учетом специфических особенностей каждого из видов исследования может быть рекомендован алгоритм диагностики осложненных АБА, в основе которого лежит поэтапное (рис. 2.4) выполнение диагностических процедур в соответствии с клиническими проявлениями заболевания, стабильностью состояния пациента, а также с учетом результатов каждого из проведенных исследований. Суть этого протокола может быть сформулирована как «от простого к сложному» и «минимально необходимое и максимально возможное».
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику АБА проводят:
• с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в первую очередь с острым панкреатитом, перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки;
• почечной коликой;
• спондилогенным болевым синдромом.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Лечение
Помощь пациентам с осложненными АБА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывают общепрофильные бригады скорой медицинской
|
помощи, а больным с проявлениями шока и нарушениями витальных функций - |
||
|
специализированные бригады скорой медицинской помощи (при возможности их |
||
|
привлечения). |
|
|
|
На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию проявлений болевого |
||
|
|
. |
|
|
синдрома и гиповолемического шока: |
||
|
|
|
me/medknigi |
|
|
|
|
https://t |
|
• оксигенотерапию через назальный катетер/маску объемом 4-6 л/мин для достижения SaO2 более 90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации (D, 3);
• адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков [препараты выбора - морфин в дозе 10 мг (D, 3), фентанил в дозе 0,01 мг] и бензодиазепинов (диазепамв дозе 0,01 мг) внутривенно или внутримышечно;
• постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня систолического АД в пределах
90-100 мм рт.ст.;
• при наличии гипотензии - внутривенную инфузию кристаллоидных (0,9% раствора натрия хлорида) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмала) растворов; темп инфузии следует корригировать в зависимости от состояния гемодинамики (D, 3);
• при гипертензии или нормотензии при систолическом АД более 100 мм рт.ст. осуществляют управляемую гипотонию с использованием:
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
◊ селективных β-адреноблокаторов (C, 2++): препарат выбора - эсмолол в дозе
500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/(кгхмин) в течение последующих 4 мин; поддерживающая доза - 25 мкг/(кгхмин) или менее; возможен перерыв между повторными введениями 5-10 мин; при недостаточном эффекте двух доз в течение первых 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин
◊ блокаторов кальциевых каналов у пациентов с противопоказаниями к введению β-адреноблокаторов, например при брадикардии: нифедипин со скоростью 6-12 мл/ч;
- 100 мкг/ (кгхмин) [при повторных попытках возможно увеличение дозы до 150, затем до 200 мкг/ (кгхмин)]. Такжеme/medknigiмогут применяться препараты данной группы с более длительным действием (метопролол);
◊ нитратов: нитроглицерин со скоростью 2-10 мкг/ (кгхмин);
• в случае развития нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе оротрахеальной интубации и ИВЛ (D, 3).
. Рис. 2.4. Стационарный протокол неотложной диагностики осложненных АБА (по
Савелло В.Е. и соавт., 2012)
Показания к госпитализации
•Обоснованные подозрения на наличие осложненной АБА формируют абсолютные показания к доставке пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи (С, 2+).
•Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Оптимальным является предварительное извещение стационара о доставке пациента с подозрением на осложненную аневризму аорты. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии (C, 2+).
•Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным
являются обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетераhttps://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации (D, 3).
• При категорическом отказе пациента от доставки в стационар необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники (D, 4).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с осложненными АБА осуществляется в условиях блока интенсивной терапии вплоть до момента исключения признаков осложненного течения или принятия тактического решения о проведении оперативного вмешательства. В некоторых случаях, прежде всего при отсутствии сомнений в наличии АБА и картины геморрагического шока, больного транспортируют непосредственно в операционную, где проводят краткое обследование, сопряженное с реанимационными мероприятиями (табл. 2.2).
Таблица 2.2. Тактика лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с
|
клиническими проявлениями осложненных АБА (по Wahlb |
rg E. et al., 2007) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Болевой |
Нестабильная |
Пульсирующее |
Клинический диагноз |
Действия |
|
||
|
|
синдром |
гемодинамика |
образование |
|
||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Разрыв АБА (классическая |
Немедленная |
|
|
|
Да |
Да |
|
Да |
|
транспортировка в |
|
|
|
|
|
|
триада) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
операционную |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разрыв вероятен (отсутствие |
При наличии АБА в |
|
|
|
|
|
|
|
|
анамнезе или признаков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пульсирующего образования |
|
|
|
|
Да |
Да |
|
Нет |
|
перитонита - |
|
|
|
|
|
|
может быть связано с |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
транспортировка в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ожирением или гипотензией) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
операционную |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
. |
|
МСКТ и решение |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
вопроса |
|
|||
|
|
|
|
me/medknigi |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Разрыв возможен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
об экстренной |
|
|
|
|
Да |
Нет |
|
Да |
|
(формирующийся разрыв |
|
|
|
|
|
|
операции, если |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
или воспалительная АБА) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диагноз АБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подтвержден |
|
|
|
Да |
Нет |
|
Нет |
|
Разрыв маловероятен |
Выполнение МСКТ или |
|
|
|
|
|
УЗИ |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, |
||||||||
|
и методикам медицинской визуализации выполняют: |
|
|
||||||
https://tисключающим разрыв аневризмы, и могут быть связаны с гемоконцентрацией) (D, 4); |
• клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов (важно отметить, что сохранение нормального уровня или умеренное снижение показателей гемоглобина и гематокрита не являются признаком,
• общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея) (D, 4);
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
• биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, электролиты в сыворотке крови; принципиальное значение имеет оценка наличия фоновой нефропатии различного генеза, равно как и острой почечной недостаточности, обусловленной вовлечением в аневризматическое расширение устьев почечных артерий;
• определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательстваme/medknigiнеобходимым количеством гемокомпонентов (D, 4).
Единственно эффективным методом лечения пациентов с осложненными АБА является экстренное оперативное вмешательство (А, Исключением могут являться случаи, в которых оперативное вмешательство не может повлиять на продление жизни пациента или изменить его качество (терминальные стадии хронических заболеваний, в том числе опухолевых процессов, старческий возраст в сочетании с сенильной деменцией), хотя следует отметить, что критерии отказа от экстренного оперативного лечения у больных с разрывом АБА однозначно не сформулированы.
На этапе предоперационного обследования и подготовки должны соблюдаться необходимые условия:
• управляемая гипотензия на уровне систолического АД в пределах 90-100 мм рт.ст. (С,
2+);
• отказ от введения вазопрессоров;
• исключение любых процедур и манипуляций, связанных с натуживанием: очистительных клизм, катетеризации мочевого пузыря, введения зонда в желудок и др.;
• подготовка достаточного.запаса гемокомпонентов;
• наличие адекватного венозного доступа: как минимум один центральный и периферический венозный доступ (D, 4);
• готовность хирургической бригады к проведению лапаротомии до начала индукции анестезии.
Часто встречаемые ошибки догоспитального и госпитального этапов
•Введение вазопрессоров и адреномиметиков, а также значительных объемов инфузионных растворов для коррекции гипотензии.
•Неадекватная аналгезия: использование ненаркотических анальгетиков.
•Госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);
•Транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.https://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Дальнейшее ведение
Открытое оперативное вмешательство при осложненных АБА должна выполнять бригада сосудистых хирургов, имеющая опыт выполнения данных вмешательств. В редких случаях (при прогрессивном ухудшении состояния пациента вследствие продолжающейся кровопотери, выполнении диагностической лапаротомии)
начальный этап операции может быть проведен бригадой общих хирургов. Основной задачей в подобной ситуацииme/medknigiявляется частичный хирургический гемостаз, который может быть осуществлен двумя путями:
• пережатием аорты выше аневризматического расширения (под почечными артериями, под диафрагмой) доступом через малый сальник путем полной срединной лапаротомии или в нижнегрудном отделе аорты через переднебоковую торакотомию;
• введением баллона-окклюдера доступом через подмышечную (плечевую) или бедренную артерию под рентгеноконтролем.
После обеспечения частичного гемостаза следует продолжить реанимационные мероприятия, направленные на восстановление объема циркулирующей крови, стабилизацию витальных функций.
Эндоваскулярное вмешательство (EVAR - EndoVascular Aneurysm Repair) является альтернативой открытому вмешательству и сопровождается существенно меньшей периоперационной летальностью. Технически представляет собой имплантацию в просвет аорты специального устройства (стент-графта, или эндографта), представляющего собой сочетание внутрисосудистого стента и сосудистого протеза. При этом каркасная структура стента обеспечивает сохранение формы и фиксацию эндографта к стенке сосуда, а покрытие обеспечивает герметичность.
Имплантацию стент.-графта обычно выполняют через два доступа в паховых областях. Так же как и при открытых хирургических вмешательствах, в зависимости от
https://tраспространенности аневризмы эндоваскулярное стентирование может быть проведено с использованием линейного или бифуркационного эндографта, а также методики монобраншевого стентирования с дополнительным перекрестным бедренно-бедренным шунтированием. Однако последняя в настоящее время применяется весьма редко, полностью уступив место бифуркационным стентсистемам, которые постоянно эволюционируют и становятся все более безопасными в использовании.
Необходимым условием для эндоваскулярной реконструкции является наличие рентгенохирургической операционной, специалистов, владеющих данной методикой, а также подходящих стент-графтов, размер и тип которых определяются при МСКТА.
Список литературы
1.Затевахин И.И., Матюшкин А.В. Осложненные аневризмы абдоминальной аорты. -
М., 2010. - 208 с.
2.Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты (Российский согласительный документ). - М., 2013. - 74 с.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология: В 2 т. - Т. 2/ Под ред. А.В. Покровского. -
М., 2004. - 888 с.
4. Савелло В.Е. и др. Аневризма брюшной аорты. - Тверь, 2012. - 256 с.
5. Спиридонов А.А. и др. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. - М., 2005.
- 294 с.
Расслоение аорты является.me/medknigiвесьма распространенным заболеванием сердечнососудистой системы, возникающим в 2,0-3,5 случая на 100 тыс. человек в год
6. Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б. Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты. - СПб., 2009. - 144 с.
7. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arter al d sease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic) // J. Am. Coll. Card ol. - 2006. - Vol. 47. - P. e1-e192.
8. Chaikof E.L. et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines // J. Vasc. Surg. - 2009. - Vol. 50(8S). - P. 1S-49S.
9. Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical practice gui elines of the European Society for Vascular Surgery // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 41, suppl. 1. - P. S1S58.
10. Wahlberg E., Olofsson P., Goldstone J. Emergency Vascular Surg ry: A Practical Guide. - Berlin; Heidelberg, 2007. - 205 p.
2.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при расслоении аорты
К.А. Андрейчук, В.В. Сорока
Эпидемиология
https://tсвидетельствуют о том, что средний возраст развития заболевания составляет 63 года с преобладанием среди заболевших лиц мужского пола (Hagan P.G. et al., 2000).
(Hiratzka L.F. et al., 2010), что соответствует 3000-5000 случаев в Российской Федерации ежегодно. Данные Международного регистра расслоений аорты (IRAD)
Имеются данные, позволяющие судить о ежегодном увеличении частоты случаев расслоения аорты (Olsson C. et al., 2002).
Смертность от расслоения аорты в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты: 40% пациентов гибнут немедленно после развития расслоения, 1% - в течение часа от начала заболевания и 5-20% - во время или вскоре после хирургического вмешательства (Meszaros I. et al., 2000; Clouse W.D. et al., 2004).
В настоящее время клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с расслоением аорты в России отсутствуют.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Определение
Расслоение аорты (РА), или расслаивающая аневризма аорты (РАА), - расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока (истинного и ложного), сообщающихся между собой посредством дефектов слоев
стенки, так называемых фенестраций. РА совместно с интрамуральной гематомой и |
|
пенетрирующей язвой аорты формируют так называемый острый аортальный |
|
синдром. |
me/medknigi |
|
РА формируется на фоне структурного поражения интимальной оболочки, обусловленного патологическим процессом или вследствие ятрогенного повреждения. Наряду с атеросклерозом важным морфологическим субстратом для возникновения РА являются соединительнотканные дисплазии, к которым относят ряд генетически детерминированных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Эрдгейма и др.). К факторам риска относят длительно существующую артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, а также злоупотребление наркотическими препаратами (кокаином).
Код по МКБ-10
• I71.0 Расслоение аорты (любой части).
Классификация
Классификация РА основывается на анатомических и клинических критериях заболевания. Локализация и распространенность расслоения учитывают две классификации.
Стэнфордская классификация является функциональной:
• РА типа А - с вовлечением.восходящей аорты и дуги вне зависимости от
распространенности; https://t• РА типа B - все остальные дистальные расслоения.
Классификация М. Дебейки (DeBakey) с дополнениями Ю.В. Белова учитывает локализацию зоны фенестрации и протяженность расслоения (рис. 2.5).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
являются: |
me/medknigi |
Рис. 2.5. Классификация расслоений аорты (по Белову Ю.В., Комарову Р.Н., 2010)
По срокам расслоения выделяют:
• острое РА: период в течение первых 2 нед от возникновения;
• подострое РА: период от 2 нед до 3 мес;
• хроническое РА: срок по истечении 3 мес.
По наличию осложнений все РА классифицируют как:
|
• неосложненные; |
. |
|
• осложненные. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Осложнения РА могут быть связаны с нарушением целостности стенки аорты или с |
|
https://t |
нарушением перфузии органов, исключенных из кровотока. Наиболее типичными
• разрыв в полость перикарда с формированием тампонады (только РА типа А);
• остро развившаяся недостаточность аортального клапана (только РА типа А);
• нарушения мозгового кровообращения (только РА типа А);
• нарушения коронарного кровотока (только РА типа А);
• разрыв в плевральную полость и средостение;
• ишемия спинного мозга;
• ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• ишемия конечностей (верхних и нижних);
• формирование аневризмы ложного просвета;
• выраженный болевой синдром.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Диагностика
Диагностика РА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.
Подострые и хронические расслоения аорты могут не иметь клинических проявлений |
||
и диагностируются на основании данных инструментальных исследований. |
||
|
|
me/medknigi |
Клиническая картина острых РА, как правило, сопровождается выраженными |
||
проявлениями. Следует отметить, что около 40% пациентов гибнут непосредственно |
||
после развития заболевания, а 50% пациентов с РА типа А погибают в течение первых |
||
2 сут. |
|
|
|
. |
|
https://t |
|
Рис. 2.6. Виды осложнений расслоения аорты
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi