6 курс / Скорая помощь / Скорая_медицинская_помощь_Клинические_рекомендации_С_Ф

• Иммунохроматографическое определение антигена Str. pneumoniae в

моче. Иммунохроматографический тест способен подтвердить пневкокковую этиологию ВП. Вместе с тем положительный результат теста может быть получен в случаях недавно перенесенной пневмококковой инфекции или бактериальной колонизации у больного ХОБЛ. Анализ включения в рутинную диагностику ВП

иммунохроматографического определения антигена Str. pneumoniae в моче не me/medknigi

подтвердил улучшения результатов лечения, поэтому указанный метод является факультативным.

• Иммунохроматографическое определение антигена L. pneumophila в моче. Учитывая существенную вероятность неблагоприятного прогноза легионеллезной ВП, определение антигена L. pneumophila в моче желательно в случае тяжелого течения заболевания. Положительный результат теста является высокоспецифичным для указанной этиологии ВП; отрицательный результат, однако, полностью легионеллезную инфекцию не исключает.

• Исследование биомаркёров. Определение уровня таких биомаркёров, как прокальцитонин и С-реактивный белок, может применяться для уточнения бактериального генеза заболевания, комплексной оценки тяжести ВП и длительности антибиотикотерапии, однако убедительные доказательства улучшения прогноза заболевания при добавлении такой диагностики пока не получены и ее рутинное проведение не является необходимым.

При плевральном выпоте проводят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования плевральной жидкости (С, D).

Критерии диагностики.внебольничной пневмонии (табл. 3.9)

Диагноз ВП является определенным (А) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

• острая лихорадка в начале заболевания (температура тела >38 °С);

•кашель с мокротой;

•физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

•лейкоцитоз более 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

https://tДиагноз ВП неточный/неопределенный (А) ставится при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких

(рентгенографии или крупнокадровой флюорографии органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.

Диагноз ВП маловероятный (А), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует локальная симптоматика.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Таблица 3.9. Критерии диагностики внебольничной пневмонии

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с инфекциями верхних дыхательных путей, туберкулезом легких, новообразованиями, тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом легкого, застойной сердечной недостаточностью, интерстициальными заболеваниями легких, аспирацией инородного тела, поддиафрагмальным абсцессом.

Осложнения

К осложнениям ВП относят:

• плевральный выпот;

• эмпиему плевры;

• деструкцию/абсцедирование легочной ткани;

• острый респираторный дистресс-синдром;

• вторичную бактеремию, сепсис, гематогенные очаги отсева;

• перикардит, миокардит;

• нефрит.

Лечение внебольничной пневмонии в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Антибактериальная терапия

В основе лечения ВП лежит эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на выборе антибиотика в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания у конкретного пациента. Необходимо также принимать во внимание данные о резистентности микроорганизмов в регионе, комплаентность пациента, потенциальные побочные эффекты, стоимость лечения, сведения о недавно назначенных больному антибактериальных препаратах. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (В). Антибиотик больному ВП необходимо назначать как можно раньше (В) и в рекомендуемых дозах для предупреждения появления резистентных микроорганизмов1.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Рекомендуемым антибактериальным режимом для больных ВП, госпитализированных в СтОСМП, является комбинация β-лактама (предпочтительны амоксициллин + клавулановая кислота, цефтриаксон, цефотаксим) и макролида (В, С). При непереносимости β-лактамов может быть использован респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин). Условием такого подхода является отсутствие на

этапе госпитализации указаний на возможность туберкулезной инфекции. Всем пациентам, получающим респираторный фторхинолон вместо β-лактама, следует

В случае диагностирования.me/medknigiгриппа и вирусной пневмонии назначают противовирусные средства (табл. 3.12).

назначить анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии. Рекомендуемые дозы и

названия антимикробных и противовирусных препаратов приведены в табл. 3.10, 3.11.

1 Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в СтОСМП принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлена на подавление наиболее частого возбудителя - Str.

pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются

пероральный β-лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (D), различий в эффективности которых не выявлено (А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 мес антибактериальные препараты следует назначать пероральный β-лактам с ингибитором β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота), который можно сочетать с

пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой

резистентностью Str. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве

рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть

альтернативой комбинации β-лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов.

Амбулаторным пациентам антибактериальные препараты назначают внутрь (С). Парентеральные препараты назначают при предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных

препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации. Средняя продолжительность лечения составляет 5-7 дней.

Антибактериальную терапию корректируют по мере выявления возбудителя заболевания.

В ходе госпитализации для оценки состояния пациента и эффективности терапии назначают следующие исследования.

•Повторный клинический анализ крови на второй день лечения.

•Повторный биохимический анализ крови при наличии изменений в исследовании при поступлении или клиническом ухудшении.

•Пульсоксиметрия ежедневно (исследование газового состава артериальной крови - до нормализации показателей).

•Повторная рентгенография при ухудшении состояния. Критерии адекватности антибактериальной терапии

•Температура тела менее 37,5 °С.

•Отсутствие интоксикации.

•Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД <20 в минуту).

•Отсутствие гнойной мокроты.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•Количество лейкоцитов в крови менее 10х109/л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%.

•Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Примечание. Препараты основного производителя выделены жирным шрифтом.

Таблица 3.12. Список торговых (патентованных) наименований противовирусных препаратов, применяемых для лечения гриппа и вирусной пневмонии, с режимом дозирования

По мере клинического улучшения и появления способности к пероральному питанию

внутрь (В). Такая ступенчатая терапия не сопровождается ухудшением результатов лечения и существенно уменьшает длительность госпитализации, позволяя выписать пациента из стационара на амбулаторное лечение.

Неантибактериальное лечение

Неантибактериальное лечение ВП назначают индивидуально, включает дезинтоксикационные, жаропонижающие, обезболивающие, бронхолитические средства (наименования препаратов и дозы идентичны таковым, указанным в описании СМП на догоспитальном этапе).

Назначение кислородотерапии и глюкокортикоидных препаратов пациентам с нетяжелым течением ВП необоснованно (глюкокортикоиды показаны при развитии у больных ВП септического шока или острого респираторного дистресс-синдрома, что является, в свою очередь, основанием для перевода в ОРИТ).

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Исходы лечения больных ВП в стационарном отделении скорой медицинской помощи

В зависимости от результатов наблюдения в СтОСМП больных ВП направляют (переводят):

• в ОРИТ - при отрицательной клинической динамике с выявлением хотя бы одного больного или трех и более малых критериев по шкале IDSA/ATS;

• в отделения общего профиля, если по результатам динамического наблюдения в течение 24-48 ч они не могут быть направлены на амбулаторное лечение и не нуждаются в переводе в ОРИТ;

• в профильные специализированные медицинские учреждения (отделения) - в случаях, когда в процессе дифференциальной диагностики представление о больном, первоначально госпитализированном с диагнозом ВП, изменяется или выявляются осложнения заболевания, что требует специализированной медицинской помощи.

Прогноз

Прогноз ВП зависит.от тяжести течения заболевания. Смертность от ВП, не превышающая в целом 1-2% случаев, среди госпитализированных пациентов увеличивается до 10-12%, а в ОРИТ достигает 30-50%.

Список литературы

1.Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Трифанова Н.М. и др. Клинико-организационный алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией: Методические рекомендации. - Екатеринбург, 2012. - 71 с.

2.Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.

3.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. - М., 2010. - 106 с.

4.Gupta D., Agarwal R., Aggarwal A.N. et al. Guidelines for diagnosis and management of

communityand hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations // Lung India. - 2012 Jul. - Vol. 29, suppl. 2. - P. S27-S62.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

5. Levy M.L., Le Jeune I., Woodhead M.A. et al. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update // Prim. Care Respir. J. - 2010 Mar. - Vol. 19, N 1. - P. 21-27.

6. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of

3.3. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы

М.А. Петрова, Н.А. Кузубова

ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ОСТРАЯ ТЯЖЕЛАЯ АСТМА) Определение

Астматический статус (АС) - самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы (БА).

В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение бронхиальной астмы». Оба эти определения не противоречат друг другу, они включают понятие «жизнеугрожающая астма» - состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.

АС определяется как тяжелый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстропрогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного.отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой

бронхолитической терапии https://tРазличают два варианта развития тяжелого обострения БА:

1) с медленным темпом развития;

2) с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.

Код по МКБ-10

• J46 Астматический статус (Status asthmaticus).

Этиология

Основные причины астматического статуса:

• неадекватное лечение БА;

• контакт с причинно-значимыми аллергенами;

• респираторные инфекции;

• воздействие поллютантов и других отрицательных внешних факторов;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•нервно-психический стресс;

•физическая нагрузка и гипервентиляция;

•прием лекарственных препаратов (β-блокаторов, ингибиторов АПФ, НПВС, антибиотиков и др.).

Тяжелые обострения возникают у 3-5% всех больных БА. летальность при астматическом статусе составляет 1-10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА, в том числе от астматического статуса, в Петербурге в 2009-2011 гг. свидетельствуют об их отчетливом снижении среди лиц как трудоспособного возраста, так и старше трудоспособного возраста. Так, количество умерших от БА на 100 тыс. населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5% соответственно), в РФ - на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и в первую очередь ее обострений.

Профилактика

Основными мерами по профилактике обострений БА, и в частности АС, следует считать проведение адекватной базовой терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к куриному белку , обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.

Факторы высокого риска развития астматического статуса (скрининг):

• наличие в анамнезе.угрожающего жизни обострения БА;

• длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикоидов и их https://tнедавняя отмена или уменьшение дозы;

• госпитализации по поводу БА в ОРИТ и/или госпитализация в течение последнего года;

• наличие в анамнезе эпизодов ИВЛ по поводу обострений БА;

• пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе;

• психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально-экономические факторы);

• невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Осложнения астматического статуса

• Гипоксемическая и гиперкапническая кома.

• Спонтанный пневмоторакс.

• Острое легочное сердце.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Патогенез

В основе патогенеза АС и развития дыхательной недостаточности лежит наличие стойкого бронхообструктивного синдрома, связанного с диффузным отеком и воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева, скоплением и задержкой в бронхах вязкой мокроты. Резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости обусловливают развитие острого вздутия легких, смещение вниз и уплощение диафрагмы, ее неспособность обеспечить необходимое отрицательное давление для осуществления полноценного вдоха. Эти нарушения создают сопротивление потоку воздуха из окружающей среды.

Клиническая картина

Клиническая картина АС определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности и варьирует от картины затянувшегося приступа удушья до коматозного состояния. Клинические параметры этих состояний представлены в табл.

3.13.

Советы позвонившему

До приезда бригады СМП следует предпринять следующие меры:

• обеспечить больному возможность свободного дыхания, расстегнув одежду и придав положение сидя с упором для рук;

• успокоить больного;

• помочь воспользоваться ингаляторами при их наличии (сальбутамол 100 мкг/доза 4- 8 ингаляций или фенотерол 100-200 мкг/доза 2-4 ингаляции);

• не есть и пить;

• не оставлять больного одного;

• приготовить препараты, которые принимает больной, и показать врачу (фельдшеру)

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Действия на вызове

Врач (фельдшер) скорой помощи по прибытии к больному может столкнуться с различной степенью выраженности проявлений бронхообструктивного синдрома и различным его генезом.

Оценка состояния больного включает сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, которые проводятся параллельно с немедленным началом лечения. Необходимо выяснить количество времени, прошедшего с момента начала приступа, и возможную причину обострения с учетом факторов риска, степень тяжести симптомов, включая ограничения физической нагрузки и нарушения сна, базовую

получал при ухудшении, и ответ на них.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

При объективном обследовании следует оценить степень тяжести обострения по таким признакам, как положение больного в постели, способность произносить длинные фразы, частота дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие и характер хрипов (включая дистанционные) или признаки немого легкого. Для определения степени

SaO2 (при дыхании воздухом)].

тяжести обострения и инструментального мониторинга следует использовать пикфлоуметрию [определениеme/medknigiпиковой скорости выдоха (ПСВ)] и пульсоксиметрию [определение степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом -

Оценка степени тяжести обострения БА по указанным выше параметрам представлена в табл. 3.13.

Дифференциальную диагностику при АС следует проводить с другими заболеваниями, сопровождаемыми развитием острой бронхиальной обструкции и

дыхательной недостаточности (тяжелая ТЭЛА, инфаркт миокарда - астматический вариант, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело бронха и др.).

Лечение на догоспитальном этапе

Любая степень обострения БА характеризуется нарастанием обструктивных

нарушений и требует немедленного начала (усиления) лечения, цель которого максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей.

короткого действия (А) Дозы и режим введения используемых препаратов

представлены в табл. 3.14. Ингаляция р2-адреномиметиков осуществляется через небулайзер или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин 3 раза в течение 1 ч. Окончательный вывод о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности р2-адреноагонистов (наличие и процент прироста ПСВ после первой ингаляции).

При легком обострении и эффективности назначения ингаляций р2-агонистов (ПОС >80% должного или лучшего индивидуального значения) рекомендуется их продолжить в течение 1-2 сут, назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объем получаемой ранее базовой терапии.

Таблица 3.13. Классификация степени тяжести обострения бронхиальной астмы

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi