6 курс / Скорая помощь / Алгоритмы СМП 2023
.pdf
Интенсивность |
ВАШ |
Проявление боли, симптомы |
Рекомендуемая фармакотерапия в условиях |
|
болевого синдрома |
или НОШ |
догоспитального этапа |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Сильная |
≥ 7 баллов |
Трамадол в комбинации с парацетамолом или метамизолом натрия |
– Морфин 5–10 мг в/венно или в/мышечно* |
|
и нестерпимая боль |
|
или НПВС – малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента |
|
|
|
|
при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон |
|
|
|
|
Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильнейшей |
|
|
|
|
боли, принимает вынужденное положение |
|
|
|
|
|
|
* Предпочтительным путем введения препаратов является внутривенный
Оценка боли по шкале гримас Вонга-Бейкера (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)
(для оценки боли у детей с 3 лет и взрослых)
1 |
2 |
4 |
6 |
8 |
10 |
Боли |
Боль |
Боль |
Боль |
Боль |
Боль |
нет |
незначительная |
умеренная |
терпимая |
выраженная |
невыносимая |
Раздел 56. Приложения |
383 |
Поведенческая шкала FLACC (Clinical validation of FLACC face, legs, activity, cry, consolability)
(для оценки боли у детей с 2 месяцев до 3 лет)
Параметры |
Характеристика |
Баллы |
|
|
|
Лицо |
Неопределенное выражение или улыбка |
0 |
|
|
|
|
Редко – гримаса или сдвинутые брови. Замкнутость. Не проявляет интереса |
1 |
|
|
|
|
Частое или постоянное дрожание подбородка. Сжимание челюстей |
2 |
|
|
|
Ноги |
Нормальное положение, расслабленность |
0 |
|
|
|
|
Не может найти нормального положения, постоянно двигает ногами. Ноги напряжены |
1 |
|
|
|
|
Быркание и поднимание ног |
2 |
|
|
|
Движения |
Лежит спокойно, положение нормальное, легко двигается |
0 |
|
|
|
|
Корчится, сдвигается вперед и назад, напряжен |
1 |
|
|
|
|
Выгибается дугой, ригидность, подергивания |
2 |
|
|
|
Плач |
Нет плача (в состоянии бодроствования и во сне) |
0 |
|
|
|
|
Стонет или хнычет, время от времени жалуется |
1 |
|
|
|
|
Долго плачет, кричит или всхлипывает, часто жалуется |
2 |
|
|
|
Насколько поддается успокоению |
Доволен, спокоен |
0 |
|
|
|
|
Успокаивается от приконовений, объятий, разговоров. Можно отвлечь |
1 |
|
|
|
|
Трудно успокоить |
2 |
|
|
|
Общая сумма по пяти категориям: 0 баллов – спокоен, 1–3 балла – небольшой дискомфорт, 4–6 баллов – небольшая боль, 7–10 баллов – сильная боль
384 |
Раздел 56. Приложения |
Приложение 14
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(по Кассилю В.Л., 2004 г.)
|
Уровень сознания |
ЧДД |
Цвет кожных покровов |
ЧСС |
АД |
SpO2 на фоне |
|
оксигенотерапии |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма |
Ясное |
12–16 |
Обычной окраски |
Норма |
Норма |
96–99 |
|
|
|
|
|
|
|
ОДН I |
Ясное |
14–20 |
Бледность, умеренный цианоз |
100–110 |
Норма, умеренная гипертензия |
92–95 |
|
|
|
|
|
|
|
ОДН II |
Может быть возбуж- |
20–30 |
Цианоз |
110–120 |
Умеренная гипертензия |
90–92 |
|
дение, агрессивность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОДН III |
Спутанность, оглу- |
30–40 |
Выраженный цианоз |
120–140 |
Гипертензия |
85–90 |
|
шение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОДН IV |
Гипоксическая кома, |
> 40 |
«Мраморный цианоз» |
> 140, или < 60, |
Гипотензия |
< 85 |
|
судороги, мидриаз |
< 8 |
|
возможна аритмия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 56. Приложения |
385 |
Приложение 15
Шкала оценки вероятности ТЭЛА (Revised Geneva Score)
Признак |
Баллы |
|
|
Возраст старше 65 лет |
+1 |
|
|
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе |
+3 |
|
|
Хирургическое вмешательство или травма в течение 1 месяца |
+2 |
|
|
Активная злокачественная опухоль |
+2 |
|
|
Боль в одной ноге |
+3 |
|
|
Кровохарканье |
+2 |
|
|
ЧСС = 75–94 в минуту |
+3 |
|
|
ЧСС более 95 в минуту |
+5 |
|
|
Боль при пальпации или отек одной из нижних конечностей |
+4 |
Клиническая вероятность |
Сумма баллов |
|
|
Низкая |
0–3 |
|
|
Средняя |
4–10 |
|
|
Высокая |
11 баллов и более |
386 |
Раздел 56. Приложения |
|
|
|
|
|
|
Приложение 16 |
|
Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) |
|
||||
|
|
(в модификации Мареева В.Ю.) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
№ |
Признак |
|
|
Количество балов |
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
1 |
|
2 |
3 |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
1 |
Одышка: |
нет |
при нагрузке |
|
в покое |
– |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Изменился ли за последнюю неделю вес: |
нет |
увеличился |
|
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Жалобы на перебои в работе сердца: |
нет |
есть |
|
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
В каком положении находится в постели: |
горизонтальном |
с приподнятым головным |
|
с приподнятым головным концом (2+ |
сидя |
|
|
|
концом (2+ подушки) |
|
подушки) плюс просыпается от удушья |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Набухшие шейные вены: |
нет |
лежа |
|
стоя |
– |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Хрипы в легких: |
нет |
нижние отделы (до 1/3) |
|
до лопаток (до 2/3) |
над всей поверх- |
|
|
|
|
|
|
ностью легких |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Наличие ритма галопа: |
нет |
есть |
|
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
Печень: |
не увеличена |
увеличена до 5 см. |
|
увеличена более 5 см. |
– |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
Отеки: |
нет |
пастозность |
|
отеки |
анасарка |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
Уровень САД: |
> 120 |
100–120 |
|
< 100 |
– |
|
|
|
|
|
|
|
Максимальное количество (20 баллов) соответствует терминальной сердечной недостаточности, 0 баллов – отсутствие клинических признаков СН. По классификации NYHA (New York Heart Association) больные с 1 ФК сердечной недостаточности должны иметь ≤3 баллов; со II ФК – от 4 до 6 баллов, с III ФК – от 7 до 9 баллов, с IV ФК – больше 9 баллов. Пациенты с III–IV ФК – подлежат медицинской эвакуации.
Раздел 56. Приложения |
387 |
Приложение 17
Алгоритм ведения декомпенсированной сердечной недостаточности на этапе оказания скорой медицинской помощи
|
|
Да |
|
|||
Клинические проявления шока |
• Респираторная поддержка |
|||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
• Немедленная медицинская эвакуация |
|
|
Нет |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
Да |
|
|||
|
|
|||||
Высокий риск ОКС |
• Медицинская эвакуация в региональный сосудистый |
|||||
|
|
|
||||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
центр /первичный сосудистый центр |
|
|
Нет |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Наличие критериев тяжести декомпенсации сердечной недостаточности
Нарушения |
Нарушения |
дыхания: |
гемодинамики: |
– ЧД >25 в мин, |
– гипоили гипертония |
– SpO2 <90% |
– ЧСС <40 или >130 в мин |
– усиленная работа |
– аритмия с нарушениями |
дыхательной |
гемодинамики |
мускулатуры |
|
|
|
Да |
Нет |
•Коррекция нарушений гемодинамики и дыхания (+/- неинвазивная вентиляция/ИВЛ)
•Немедленная медицинская эвакуация
•АД >110 мм рт. ст. – вазодилататоры (нитроглицерин)/диуретики (фуросемид)
–при психомоторном возбуждении – Морфин до 10 мг (до 1 мл) в/венно, дробно в минимальной эффективной дозе
Медицинская эвакуация
388 |
Раздел 56. Приложения |
|
|
Шкала комы ГЛАЗГО для взрослых и детей* |
Приложение 18 |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признак |
Взрослые и дети старше 4 лет |
|
Дети 1–4 лет |
|
Дети до 1 года |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер реакции |
|
Баллы |
Характер реакции |
Баллы |
Характер реакции |
Баллы |
||
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Произвольное |
|
|
4 |
Произвольное |
4 |
Произвольное |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открывание |
На речевую команду |
|
|
3 |
На звук |
3 |
На звук |
3 |
глаз |
На болевое раздражение |
|
2 |
На болевое раздражение |
2 |
На болевое раздражение |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
|
|
1 |
Отсутствует |
1 |
Отсутствует |
1 |
|
Ориентирован и контактен |
|
5 |
Соответствующая возрасту |
5 |
Гулит, улыбается или |
5 |
|
|
(осмысленный ответ) |
|
|
речевая продукция |
|
проявляет неудовольствие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наилучший |
Бессвязная речевая спутанность |
|
4 |
Бессвязная речевая продукция |
4 |
Эпизодический крик, плач спонтанно |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отдельные слова в ответ |
|
3 |
Крик и/или плач |
3 |
Постоянный крик или плач |
3 |
||
речевой |
|
|||||||
на раздражение или спонтанно |
|
|
|
|
|
|
||
ответ |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нечленораздельные звуки в ответ |
|
2 |
Стон |
2 |
Стон на боль |
2 |
||
|
|
|||||||
|
на раздражение или спонтанно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
|
|
1 |
Отсутствует |
1 |
Нет ответа |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнение команды |
|
6 |
Выполнение команды |
6 |
На звук |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локализация боли |
|
|
5 |
Локализация боли |
5 |
На боль |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наилучший |
Отдергивание конечности на боль |
|
4 |
Отдергивание конечности на боль |
4 |
Вялая двигательная реакция на боль |
4 |
|
двигатель- |
Патологическое сгибание |
|
3 |
Патологическое сгибание |
3 |
Патологическое сгибание |
3 |
|
ный |
(декортикационная ригидность) |
|
|
(декортикационная ригидность) |
|
(декортикационная ригидность) |
|
|
ответ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Разгибание |
|
|
2 |
Разгибание |
2 |
Разгибание |
2 |
|
|
|
|
||||||
|
(децеребрационная ригидность) |
|
|
(децеребрационная ригидность) |
|
(децеребрационная ригидность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет ответа |
|
|
1 |
Нет ответа |
1 |
Нет ответа |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Примечание: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цифрами указано количество баллов по одному признаку, баллы по каждому признаку суммируются. |
|
|
|
|||||
15 баллов – сознание ясное |
12–9 баллов – сопор |
|
|
|
|
|
||
14–13 баллов – оглушение |
8–3 балла – кома |
|
|
|
|
|
||
Раздел 56. Приложения |
389 |
|
Приложение 19 |
Шкала моторного дефицита LAMS (Los Angeles Motor Scale) |
|
|
|
Признак |
Баллы |
|
|
• Оценка лицевой мускулатуры1 |
|
|
|
Нет асимметрии или минимальная асимметрия лица |
0 |
|
|
Частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движе- |
1 |
ний мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны |
|
|
|
• Удержание рук2 |
|
|
|
Руки удерживаются под углом 90° или 45° без малейшего опускания |
0 |
|
|
Одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести |
1 |
|
|
Рука быстро падает без сопротивления силе тяжести |
2 |
|
|
• Сжимание кисти в кулак3 |
|
|
|
Сжимает симметрично, сила не снижена |
0 |
|
|
С одной стороны сжимает слабее |
1 |
|
|
Не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения |
2 |
|
|
1 Попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд медицинским работником. Оценить симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул, у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах).
2 Руки следует вытянуть под углом 90° (если пациент сидит) или 45°(если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема медицинским работником. Не допускается нанесение болевых стимулов.
3 Попросить пациента плотно сжать в кулак Ваши пальцы (указательный и средний). Оценить силу сжатия с 2-х сторон.
Сумма баллов от 0 до 5. При угнетении уровня сознания до сопора или комы, баллы по шкале LAMS не определяются, указывается степень угнетения сознания (сопор, кома). При сумме баллов ≥ 4 и времени от начала заболевания до осмотра бригадой не превышает 4 часов – медицинская эвакуация осуществляется в специализированный стационар, включенный в «Инсультную сеть».
При сумме баллов < 4 или если отмечается угнетение сознания до сопора или комы или время от заболевания до осмотра бригадой превышает 4 часа – обеспечить максимально быструю медицинскую эвакуацию в ближайший стационар с отделением для лечения больных с ОНМК.
390 |
Раздел 56. Приложения |
|
Приложение 20 |
|
Шкала оценки состояния отмены алкоголя клинического института фонда исследования |
|
|
зависимостей CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale) |
|
|
|
|
|
|
|
Баллы |
|
|
|
Тошнота и рвота |
нет ни тошноты ни рвоты |
0 |
Вопрос: «Не испытываете ли Вы тошноты? |
легкая тошнота без рвоты |
1 |
Не было ли у Вас рвоты?» |
подкатывающая тошнота с позывами на рвоту |
4 |
Наблюдение. |
постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота |
7 |
|
|
|
Тремор (пальцев рук и предплечья) |
отсутствует |
0 |
«Вытяните руки и разведите пальцы». |
тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами |
1 |
Наблюдение. |
умеренный тремор, в т. ч. с распространением на предплечье |
4 |
|
тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье |
7 |
|
|
|
Пароксизмальная потливость |
признаки потливости отсутствуют |
0 |
Наблюдение. |
влажные ладони |
1 |
|
капли пота на лбу |
4 |
|
тотальный гипергидроз |
7 |
|
|
|
Тревога |
нет тревоги, спокоен/спокойна |
0 |
Спросите: «Вам тревожно? Вы испытывае- |
слегка тревожен/тревожна |
1 |
те беспокойство?» |
умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить |
4 |
Наблюдение. |
эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при |
7 |
|
острых шизофренических реакциях |
|
|
|
|
Возбуждение (ажитация) |
нормальная активность |
0 |
Наблюдение. |
несколько повышенная активность |
1 |
|
умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство |
4 |
|
хождение туда-сюда во время обследования/разговора или постоянное метание |
7 |
|
|
|
Головная боль, тяжесть в голове |
отсутствует |
0 |
Спросите: «Вы не испытываете каких- |
очень легкая |
1 |
либо необычных ощущений в голове? Нет |
легкая |
2 |
ощущения, что голова как будто стянута |
умеренная |
3 |
обручем?» |
умеренно выраженная |
4 |
При оценке не учитывать головокружение. |
выраженная |
5 |
|
очень выраженная |
6 |
|
исключительно выраженная |
7 |
|
|
|
Раздел 56. Приложения |
391 |
Тактильные расстройства |
нет |
0 |
«Чувствуете ли вы зуд, покалывание, име- |
очень слабые |
1 |
ется ли ощущение ожога либо онемения, |
легкие |
2 |
ощущение ползания насекомых по коже?» |
средней тяжести |
3 |
Наблюдение. |
галлюцинации от средней тяжести до тяжелых |
4 |
|
тяжелые галлюцинации |
5 |
|
крайне тяжелые галлюцинации |
6 |
|
непрерывные галлюцинации |
7 |
|
|
|
Слуховые нарушения |
отсутствуют |
0 |
Спросите: «Не беспокоят ли Вас звуки |
в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков |
1 |
вокруг? Не кажутся ли они очень резки- |
в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков |
2 |
ми? Не пугают ли они Вас? Вы что-нибудь |
в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков |
3 |
слышите, что Вас беспокоит? Слышите ли |
умеренно выраженные галлюцинации |
4 |
Вы что-нибудь такое, чего на самом деле |
выраженные галлюцинации |
5 |
нет?» |
исключительно выраженные галлюцинации |
6 |
Наблюдение. |
непрекращающиеся галлюцинации |
7 |
|
|
|
Визуальные нарушения |
отсутствуют |
0 |
Спросите: «Не кажется ли Вам свет очень |
в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков |
1 |
ярким? Не кажутся ли измененными |
в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков |
2 |
цвета? Не режет ли свет глаза? Вы что- |
в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков |
3 |
нибудь видите, что Вас беспокоит? |
умеренно выраженные галлюцинации |
4 |
Видите ли Вы что-нибудь такое, чего |
выраженные галлюцинации |
5 |
на самом деле нет?» |
исключительно выраженные галлюцинации |
6 |
Наблюдение. |
непрекращающиеся галлюцинации |
7 |
|
|
|
Ориентировка и нарушение ясности |
ориентирован и может производить порядковые сложения чисел |
0 |
сознания |
не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате |
1 |
Спросите: «Какое сегодня число? Где Вы? |
дезориентирован в дате не более, чем на 2 календарных дня |
2 |
Кто я?» |
дезориентирован в дате более, чем на 2 календарных дня |
3 |
|
дезориентирован в месте и/или в личности |
4 |
|
|
|
0–9 баллов – отсутствие или легкая степень алкогольной абстиненции |
|
|
10–19 баллов – средней тяжести |
|
|
20 баллов и более – тяжелая абстиненция с высоким риском алкогольного делирия |
|
|
|
|
|
392 |
Раздел 56. Приложения |