4 курс / Сертификат медсестры / задачи

З А Д А Ч А 1

В стационаре 2 сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз - о. лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойнонекротические изменения. Т – 39,20, пульс – 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД – 22 в мин., в крови Hb 90 г/л, лейкоциты – 26 х 109, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено: стернальная пункция, ОАМ; преднизолон 120мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно.

Осуществите сестринский процесс. Эталон ответа.

I.Нарушенные потребности:

1.В пище.

2.В воде.

3.В постоянстве внутренней среды.

4.В движении.

5.В прикосновении. II. Выявление проблем.

Настоящие проблемы:

1.Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки.

2.Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле.

3.Дезадаптация.

4.Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле.

5.Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении.

Потенциальные проблемы:

1.Риск травматизации.

2.Риск развития острой сердечной недостаточности.

3.Риск развития температурного кризиса.

4.Риск присоединения вторичной инфекции.

5.Риск развития пролежней.

6.Риск развития застойной пневмонии.

7.Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний.

8.Риск тромбоза п/ключичного катетера.

Приоритетные проблемы:

1.Риск развития острой сердечной недостаточности.

2.Риск присоединения вторичной инфекции.

91

II. ПЛАН УХОДА.

92

Задача 2

В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже, в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса - ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке. Объективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД – 100 / 70 мм рт ст (р.д. – 110/70 мм рт ст). Врачебный диагноз: железодефицитная анемия. Назначено: 1.ОАК, 2. Кровь на сывороточное железо, 3. Фенюльс1капс.х 2р/д, 4. янтарная кислота 1т х 3 р/д.

I. Нарушенные потребности.

1.Движение.

2.Безопасность.

3.Социальные потребности. II. Выявление проблем.

Существующие проблемы:

1.Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения. 2.Невозможность адекватного ухода за ребенком.

3.Дефицит информации о заболевании. Потенциальные проблемы:

1. Риск травматизации пациентки и ребенка из-за выраженной слабости головокружения.

2.Риск травматизации и инфицирования кожи, вследствие ее сухости и снижения иммунитета.

3.Риск развития сердечной недостаточности.

Приоритетная проблема:

Дефицит самообслуживания, невозможность адекватного ухода за ребенком. План ухода

93

Задача 4

Пациентка Д, 32 года, медицинский диагноз - Ревматоидный артрит, суставная форма, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на отечность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах. Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет 2 детей (4 и 10 лет). Объективно: Т 37,30С, мелкие суставы обеих кистей и коленные суставы гиперемированы, отечны. При пальпации, активных и пассивных движениях резко болезненны. ЧСС – 80 в мин, АД – 120/80 мм рт ст, ЧДД

– 18 в мин.

Назначено: 1. ОАМ, 2. кровь на биохимию, 3. Вольтарен 1т. х 3 р/д, никотиновая кислота 1,0 в/м.

Осуществите сестринский процесс. Нарушенные потребности:

1.В движении.

2.В питании.

3.В сексе.

4.В прикосновении

5.В семье.

6.В самореализации. Настоящие проблемы:

1.Нарушение работоспособности.

2.Нарушение самоухода из-за болей в суставах. Потенциальные проблемы:

1.Риск потери работы.

2.Риск развития конфликтов в семье.

3.Риск присоединения поражения внутренних органов.

4.Риск развития осложнений (подвывихи, переломы). Приоритетная проблема.

Дефицит самоухода.

95

движений в пораженных суставах, состояния тканей вокруг них, диуреза, Т и гемодинамики.

Задача 5

На стационарное лечение поступил пациент К, 50 лет с медицинским диагнозом Ревматоидный артрит, амилоидоз почек.

Жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в тазобедренных суставах при ходьбе, дизурические явления (встает ночью 3 – 4 раза, мочеиспускание безболезненное, малыми порциями), поносы. Объективно: лицо бледное, отеки на глазах, «шаркающая» походка, пульс 68 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст, ЧДД 16 в минуту, в анализах мочи белок 3.0 г/л, на Rg –грамме – асептический некроз головок тазобедренных костей.. Назначено: ОАК, проба Зимницкого, преднизолон 15 мг-10 мг-5 мг, курантил по 1 таб. 3 раза в день.

Осуществите сестринский процесс. Нарушенные потребности:

1.В еде.

2.В движении.

3.В выделении.

4.В сексе.

5.Во сне. Выявленные проблемы:

Настоящие

1.Нарушение самообслуживания.

2.Нарушение питания.

3.Нарушение сна и отдыха.

4.Дезадаптация.

5.Дефицит информации. Потенциальные

1.Риск травматизации.

2.Риск развития ХПН.

3.Риск поражения других суставов, органов и систем.

План ухода.

96

В отделении 2 сутки находится пациентка Н, 45 лет с диагнозом – Диффузно – токсический зоб. Жалобы на раздражительность, мышечную слабость, повышенную потливость, нарушение сна, снижение веса. Объективно: пациентка возбуждена, глаза блестят, экзофтальм, шея увеличена в объеме, кожа влажная, подкожно-жировой слой мало выражен. Рост 170 см, масса тела 49 кг, Т – 37,10С,ЧСС -100 в мин, АД – 130/80 мм рт ст, ЧСС – 100 в мин, ЧДД – 18 в мин.

Назначено: 1. Кровь на тиреоидные гормоны, 2. ОАК, 3. Мерказолил 1 т. х 3 р/д, Анаприллин 20 мг х 4р/д.

Осуществите сестринский процесс. I. Нарушенные потребности:

1.Во сне.

2.В поддержании постоянства внутренней среды.

3.В движении.

4.В общении.

II. Выявление проблем. Настоящие проблемы:

1.Дефицит самоухода из-за мышечной слабости.

2.Нарушение сна и отдыха.

3.Нарушение общения из-за раздражительности, возбуждения.

4.Дефицит знаний о заболевании и его лечении. Потенциальные проблемы:

1.Риск травматизации.

2.Риск развития ОСН.

3.Риск инфицирования.

4.Риск истощения. Приоритетная проблема:

Риск развития ОСН. III. План ухода.

Задача 7

Пациентка Н, 27 лет. Диагноз: острый гломерулонефрит.

Поступила в стационар с жалобами на одышку, головные боли 4 балла, отеки на лице.

10 дней назад перенесла ангину, работает реализатором товаров на Кировском рынке. Объективно: температура 38,2°, лицо отечное, ЧЧД = 22 в 1 минуту, пульс = 98 в 1мин., напряженный, АД = 160/110 мм рт столба.(p.д. = 120/80). Вес 68 кг, рост = 163 см, диурез = 1 литр.

Назначено:

97

1.ОАК, ОАМ. 2. Кровь на биохимию

2.Преднизолон по схеме 15 мг + 10 мг + 5мг.

3.Фуросемид 20 мг в/м.

Осуществите сестринский процесс. I. Нарушенные потребности:

1.Дышать.

2.Выделять.

3.Поддерживать температуру.

4.Спать.

5.В сексе.

II. Выявленные проблемы: Настоящие проблемы:

1.Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких.

2.Нарушение самообслуживания вследствие головной боли, одышки.

3.Нарушение отдыха (сна) вследствие головной боли, одышки.

4.Психологический дискомфорт, связанный с изменением внешности (отеки на лице).

5.Дезадаптация.

Потенциальные проблемы:

1.Риск развития отека легких.

2.Риск развития эклампсии.

3.Риск развития ОПН.

4.Риск перехода заболевания в хроническую форму.

5.Риск осложнения от лечения преднизолоном.

6.Риск травматизации кожи из-за отеков.

Приоритетная проблема:

Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких (одышка – 22 в мин)

III. План ухода

98

Задача 8

Пациентка П., 24 г., Диагноз: хр. пиелонефрит, обострение.

Поступила в отделение с жалобами на тупые, постоянные, ноющие боли в поясничной области слева (5 баллов), головную боль (3 балла), озноб, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2- 3 часа.

Больна в течение 3 лет, с ежегодными обострениями в осенне-зимний период. Настоящее обострение связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на группу пенициллина. Работает секретарем.

Объективно: кожа бледная, веки отечны. Т – 37,80С, АД – 120/80 мм. рт.ст., ЧСС – 88 в

Осуществите сестринский процесс. I. Нарушенные потребности:

1.Выделять.

2.Поддерживать температуру тела.

3.Спать.

II. Выявленные проблемы. Существующие:

1.Дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом.

2.Нарушение сна и отдыха, связанное с болевым синдромом и дизурией.

3.Чувство озноба.

4.Дезадаптация.

5.Недооценка своего состояния.

Потенциальные:

1.Риск присоединения восходящей генитальной инфекции.

2.Риск развития ХПН.

3.Риск возникновения осложнений во время беременности.

99

Приоритетная проблема: Дефицит самообслуживания. III. План ухода.

Задача 9

На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54 л., с диагнозом МКБ, оксалатные камни. Жалобы на периодические боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Объективно: рост 165см, вес 90 кг, ЧСС – 80 в мин, АД – 150/100 мм рт ст (р. д – 140/90 мм рт ст), ЧДД – 18 в мин. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает.

Назначено: общий анализ мочи, обзорная урография, энап 25 мг х 2 раза в день, но-шпа 0,04 х 3 раза в день. Осуществите сестринский процесс .

I. Нарушенные потребности:

1.В еде.

2.Выделять.

II. Выявление проблем. Существующие проблемы:

1.Дискомфорт, связанный с дизурией и с болями.

2.Неадекватное отношение к заболеванию и к состоянию своего здоровья.

3.Дефицит информации о питании.

Потенциальные проблемы:

1.Риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений.

2.Риск развития почечной колики и ОПН.

3.Риск развития гидронефроза почки.

100