4 курс / Сертификат медсестры / T_P_Obukhovets_Sestrinskoe_delo_v_terapii_s_kursom_pervichnoy_meditsinskoy (1)
.pdf...при заболеваниях органов дыхания |
111 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО |
ОБОСНОВАНИЕ |
||
ВМЕШАТЕЛЬСТВА |
|||
|
|
||
4. Проводить массаж |
Для улучшения крово- и |
||
грудной клетки. |
лимфообращения в области |
||
|
грудной клетки. |
||
5. Выполнять комплекс |
Для улучшения вентиляции |
||
упражнений дыхательной |
легких, стимуляции кашля. |
||
гимнастики. |
|
|
|
6. Проводить визуальный |
При наличии прожилков крови |
||
осмотр мокроты. |
срочно вызвать врача! |
||
7. Обучить пациента дисцип- |
Собирать отделяемое бронхов в |
||
лине кашля. |
индивидуальную плевательницу |
||
|
с последующей дезинфекцией. |
||
8. Обучить пациента технике |
Рекомендуется выполнять |
||
выполнения постурального |
постуральный дренаж по |
||
(позиционного) дренажа. |
20 мин утром и вечером. |
||
9. По назначению врача |
|
|
|
применять отхаркивающие |
|
|
|
средства, бронхолитики. |
|
|
|
10. Постоянно проводить |
Отмечать в листе наблюдения |
||
динамическое наблюдение |
ЧДД, пульс, характер отделяемо- |
||
за состоянием пациента. |
го верхних дыхательных путей, |
||
|
цвет кожных покровов и др. |
||
11. Соблюдать режим |
Проветривать помещение не |
||
проветривания помещения, |
менее 4 раз в сутки, поддер- |
||
в котором находится паци- |
живать температуру воздуха в |
||
åíò. |
помещении в пределах 18– |
||
|
22 îС, использовать бактери- |
||
|
цидные облучатели. |
||
12. Обеспечить оксигеноте- |
При необходимости. |
||
рапию. |
|
|
|
Помощь при приступе удушья |
|||
(бронхиальная астма) |
|
|
|
|
|
|
|
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО |
|
ОБОСНОВАНИЕ |
|
ВМЕШАТЕЛЬСТВА |
|
||
|
|
||
1. Обеспечить доступ свежего |
|
|
|
воздуха. |
|
|
|
2. Срочно вызвать врача. |
|
|
|
3. Придать пациенту удобное |
|
При положении, которое |
|
возвышенное положение с |
|
показано на рис. 13, в дыха- |
|
упором на руки. |
|
ние включаются вспомога- |
|
|
|
тельные дыхательные мышцы. |
|
|
|
|
112 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО |
|
ОБОСНОВАНИЕ |
ВМЕШАТЕЛЬСТВА |
|
|
|
|
|
4. Расстегнуть стесняющую |
|
|
одежду. Предложить волевую |
|
|
задержку дыхания |
|
|
5. Применить карманный |
Для снятия спазма гладкой |
|
ингалятор с бронхолитиком; |
мускулатуры бронхов. |
|
– круговые горчичники при |
По назначению врача |
|
переносимости запаха; |
применяется «Сальбутамол», |
|
– подать увлажненный кисло- |
«Астмопен», «Беротек» или |
|
ðîä |
äð., íî |
не более 3 раз. |
6. Приготовить до прихода врача: |
Или по назначению врача |
|
бронхолитики: теофедрин, 2, |
ввести парентерально |
|
4% — 10,0 раствор эуфиллина, |
бронхолитики и др. лекар- |
|
5% раствор эфедрина, барал- |
ственные средства. |
|
гин, гормональные препараты: |
|
|
преднизолон, гидрокортизон, |
|
|
сердечные гликозиды и др. |
|
|
7. Постоянно наблюдать за |
Отмечать в листе наблюдения |
|
состоянием пациента, характе- |
ЧДД, пульс, цвет кожных |
|
ром отделяемого бронхов. |
покровов, характер отделяемо- |
|
|
го бронхов. |
|
|
Приступ заканчивается отделе- |
|
|
нием необильной вязкой, |
|
|
стекловидной мокроты. |
|
8. После приступа обучить |
Пациент при необходимости |
|
пациента правилам пользова- |
может |
самостоятельно приме- |
ния карманным ингалятором. |
нять карманный ингалятор. |
|
9. Обучить пациента правилам |
Для бронхиальной астмы |
|
сбора мокроты для лаборатор- |
характерно содержание в |
|
ного исследования. |
мокроте специфических |
|
|
образований (спиралей |
|
|
Куршмана и кристаллов |
|
|
Шарко–Лейдена). |
Рис. 13. Положение при приступе бронхиальной астмы
...при заболеваниях органов дыхания |
113 |
|
|
Помощь при кровохарканьи
Цель: профилактика легочного кровотечения.
|
ПЛАН ПОМОЩИ |
ОБОСНОВАНИЕ |
1. |
Вызвать врача. |
Необходимо оказать |
|
|
квалифицированную врачебную |
|
|
помощь. |
2. Уложить пациента в постель, |
Для создания комфортных |
|
придав возвышенное положение, |
условий, эмоционального покоя. |
|
обеспечить физический и |
|
|
психический покой, свежий воздух |
|
|
(проветривание). |
|
|
3. |
Обучить пользоваться |
В стационарных условиях: |
карманной плевательницей и |
обеспечить карманной |
|
дезинфицировать ее. |
плевательницей и обучить ей |
|
|
|
пользоваться. |
4. |
Не принимать горячую пищу до |
Воздействие высоких температур |
прихода врача. |
может привести к легочному |
|
|
|
кровотечению. |
5. |
Проводить влажное обтирание. |
Не принимать горячую ванну, душ. |
6. |
Запретить разговаривать и |
Профилактика легочного |
двигаться до прихода врача. |
кровотечения. |
|
7. |
Менять положение тела |
Для профилактики пневмонии и |
3–4 ðàçà â äåíü. |
пролежней. |
|
8. |
Проводить питание |
Рекомендуется легкоусвояемая, |
охлажденной пищей в условиях |
высококалорийная пища в жидком |
|
строгого постельного режима. |
или протертом виде. |
|
9. |
Приготовить для введения: |
|
1% р-р викасола в амп., 10% |
|
|
р-р кальция хлорида или др. |
|
|
кровоостанавливающего ср-ва) |
|
|
10. Выполнять назначения врача |
Обеспечивается преемственность |
|
и делать отметки в плане лечения |
в работе, контроль качества |
|
о проделанной работе. |
оказанной помощи. |
Помощь при боли в грудной клетке
ÏËÀÍ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
1. Обеспечить положение в |
Рекомендуется обеспечить |
постели, облегчающее боль. |
положение на больном боку, |
|
при котором уменьшаются |
|
ощущения боли. |
2. Обеспечить физический и |
При ограничении физической |
психический покой, ограни- |
активности уменьшается трение |
чить физическую активность. |
париентального и висцерально- |
|
го листков плевры. |
3. Обучить пациента приемам |
Расслабление мышц способ- |
релаксации |
ствует снижению уровня боли. |
114 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...
ÏËÀÍ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
4. Объяснить преимущества |
Поверхностное дыхание |
поверхностного дыхания. |
способствует уменьшению боли. |
5. По назначению врача |
При повышении температуры |
выполнять простейшие физио- |
òåëà âûøå 37 îС физиотера- |
терапевтические процедуры; |
певтические процедуры и |
применить горчичники, йодные |
горчичники противопоказаны. |
сетки и др. |
|
6. Обеспечить пациенту |
По назначению врача. |
прием анальгетиков, препара- |
|
тов, уменьшающих кашель. |
|
7. Постоянно наблюдать за |
Отмечать в листе наблюдения |
состоянием пациента. |
ЧДД, пульс, цвет кожных покро- |
|
вов, характер и уровень боли. |
Дренажное положение (положение Квинке)
Цель: обеспечить отделение мокроты.
|
ЭТАПЫ |
|
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
ПОДГОТОВКА |
К ПРОЦЕДУРЕ |
|
1. |
Объяснить пациенту смысл |
|
Для отделения мокроты |
создания дренажного положе- |
|
самотеком. |
|
ния в постели. |
|
|
|
2. |
Получить согласие пациента. |
|
|
3. |
Приготовить плевательницу. |
|
Заполнить плевательницу на |
|
|
|
1/3–1/4 дезраствором (5% |
|
|
|
р-р хлорамина), если нет |
|
|
|
необходимости для сбора |
|
|
|
мокроты на исследование. |
|
ВЫПОЛНЕНИЕ |
ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. Поднять ножной конец кровати |
|
Использовать устойчивые |
|
на 20–30 см выше уровня пола. |
|
подставки. |
|
2. |
Наблюдать за состоянием |
|
Убедиться, что увеличилось |
пациента в постели. |
|
отхождение мокроты при |
|
|
|
|
появлении кашля. |
3. Повторить процедуру несколько |
|
|
|
раз с перерывом 10–15 минут. |
|
|
|
|
ОКОНЧАНИЕ |
ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Придать кровати обычное |
|
При появлении у пациента |
положение. |
|
жалоб на неприятные ощуще- |
|
|
|
|
ния, связанные с приподнятым |
|
|
|
положением тела. |
...при заболеваниях органов дыхания |
115 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 14. Дренажное |
|
|
|
положение: |
|
|
|
а — положение Квинке |
|
|
|
(при патологии |
|
|
|
язычковых сегментов |
|
|
|
легочных зон); |
|
á |
|
б — на правом боку |
à |
|
(при патологии |
|
|
|
|
боковых базальных |
|
|
|
сегментов нижних |
|
|
|
долей легочных зон); |
|
|
|
в — на животе |
|
|
|
(при патологии задне- |
|
|
|
базальных сегментов |
|
|
|
легочных зон); |
|
|
|
г — на спине |
|
|
|
(при патологии |
â |
ã |
|
переднебазальных |
|
сегментов нижних |
||
|
|
||
|
|
|
долей легочных зон) |
Позиционный дренаж |
|
|
|
Цель: обеспечить |
отделение мокроты, меняя положе- |
||
ние тела пациента в постели. |
|
|
|
|
|
|
|
ЭТАПЫ |
|
|
ПРИМЕЧАНИЯ |
ПОДГОТОВКА К |
ПРОЦЕДУРЕ |
||
1. Объяснить пациенту смысл |
|
Для отделения мокроты |
|
создания дренажного положе- |
|
самотеком. |
|
ния в постели. |
|
|
|
2. Получить согласие пациента |
|
|
|
на процедуру. |
|
|
|
3. Приготовить плевательницу. |
|
Заполнить плевательницу на |
|
|
|
|
1/3–1/4 дезраствором (5% р-р |
|
|
|
хлорамина), если нет необхо- |
|
|
|
димости для сбора мокроты на |
|
|
|
исследование. |
ВЫПОЛНЕНИЕ |
|
ПРОЦЕДУРЫ |
|
Положение 1: создать поло- |
|
|
|
жение Квинке; |
|
|
|
Положение 2: уложить |
|
|
|
пациента в постель на щит. |
|
|
|
1. Объяснить пациенту, что |
|
Для появления кашля и отхож- |
|
необходимо поворачивать |
|
дения мокроты необходимо |
116 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЯ |
туловище вокруг своей оси |
сделать глубокий вдох и |
после появления кашля и |
форсированный выдох. |
отхождения мокроты. |
|
2. Наблюдать за состоянием |
Убедиться, что увеличилось |
пациента в постели. |
отхождение мокроты при |
|
появлении кашля. |
3. Повторить процедуру 3–5 |
|
раз с перерывом 10–15 минут. |
|
Положение 3: |
|
1. Уложить пациента на |
|
правый бок. |
|
2. Опустить голову и руку |
|
ниже уровня кровати. |
|
3. Наблюдать за состоянием |
Убедиться, что увеличилось |
пациента в постели. |
отхождение мокроты при |
|
появлении кашля. |
4. Повторить процедуру с |
|
положением на левом боку. |
|
Положение 4: |
|
1. Предложить пациенту создать |
|
коленно-локтевое положение. |
|
2. Наблюдать за состоянием |
Убедиться, что увеличилось |
пациента в постели. |
отхождение мокроты при |
|
появлении кашля. |
ОКОНЧАНИЕ |
ПРОЦЕДУРЫ |
1. Придать пациенту обычное |
Отменить процедуру (сообщить |
(удобное) положение в |
врачу) при появлении у |
постели. |
пациента жалоб на неприят- |
|
ные ощущения, связанные с |
|
изменением положения тела в |
|
постели или отсутствием |
|
кашля. |
2. Провести дезинфекцию |
Дезинфекция проводится в |
мокроты и плевательницы. |
одном из регламентированных |
|
растворов, например: 5% р-ре |
|
хлорамина, экспозиция 4 часа. |
3. Сделать запись о выпол- |
|
нении процедуры и реакции |
|
пациента на процедуру. |
|
...при заболеваниях органов дыхания |
117 |
|
|
Помощь при гипертермии (лихорадке)
Цель: снизить температуру тела в течение 3–5 дней до нормальной.
Планирование сестринского ухода
ÏËÀÍ |
ОБОСНОВАНИЕ |
1. Измерять температуру тела каж- |
Контроль за температурой тела |
äûå 2–3 ÷àñà. |
для ранней диагностики ослож- |
|
нений и оказания соответствую- |
|
щей помощи пациенту. |
2. Согреть пациента (теплые грелки |
Осуществляется в период появ- |
к ногам, тепло укрыть, дать теплый |
ления озноба (при повышении |
сладкий чай). |
или снижении температуры) для |
|
согревания пациента, уменьше- |
|
ния теплоотдачи. |
3. Обеспечить витаминизированное |
Для снижения интоксикации. |
питье (соки, теплый чай с лимоном, |
|
черной смородиной, настоем ши- |
|
повника). |
|
4. Орошать слизистую полости рта и |
Для ликвидации сухости слизи- |
губы водой, смазывать вазелино- |
ñòîé ðòà è ãóá. |
вым маслом, 20% р-ром буры в гли- |
Лечения трещин на губах. |
церине, обрабатывать трещины на |
|
губах 1% р-ром бриллиантовой зе- |
|
ëåíè. |
|
5. Постоянно наблюдать за пациен- |
Для предупреждения травм. |
том при бреде и галлюцинациях, |
|
сопровождающих повышение тем- |
|
пературы. |
|
6. Измерять АД и пульс, частоту |
Для ранней диагностики ослож- |
дыхания. |
нений (тяжелой дыхательной и |
|
сердечной недостаточности). |
7. Регистрировать данные в листе |
Для обеспечения преемственно- |
наблюдения. |
сти в работе, наблюдения за |
|
состоянием. |
8. Обеспечить смену нательного и |
Для предупреждения нарушений |
постельного белья, туалет кожи. |
выделительной функции кожи, |
|
профилактики пролежней. |
9. Положить пузырь со льдом или |
Для профилактики осложнений со |
холодный компресс на шею и голову |
стороны ЦНС (отечности мозга, |
при гипертермии. |
предупреждения нарушений соз- |
|
нания, судорог и других осложне- |
|
íèé). |
10. При критическом понижении |
Для профилактики осложнений |
температуры: |
(острой сосудистой недостаточ- |
– приподнять ножной конец кровати, |
ности). |
– убрать подушку; |
|
118 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...
ÏËÀÍ |
ОБОСНОВАНИЕ |
– вызвать врача; |
|
– обложить теплыми грелками, ук- |
|
рыть, дать теплый чай; |
|
– сменить белье, провести влажное |
Приготовить 10% р-р кофеина, |
обтирание. |
10% р-р сульфокамфокаина. |
|
|
11. Выполнять назначения врача. |
Для эффективного лечения. |
1 |
Проветривание |
2 |
41 |
|
41 |
40 |
|
40 |
39 |
|
39 |
38 |
|
38 |
37 |
|
37 |
|
Пузырь |
|
|
ñî |
льдом |
Теплое одеяло |
Строгий |
|
|
|
|
|
|
постельный |
|
Грелки |
режим |
Горячее |
Жидкость |
|
питье |
äî 3 ë |
|
3 |
Диета ¹ 15 |
|
|
||
Смена белья |
|
|
Обтирание |
Теплое одеяло |
|
больного |
||
|
80/60ìì ðò.ñò.
Рис. 15. Уход в различные периоды лихорадки:
1 — период подъема; 2 — период разгара;
3 — период критического снижения
...при заболеваниях органов кровообращения |
119 |
ГЛАВА 6
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУР ПО УХОДУ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Горчичные ножные ванны
Цель: рефлекторно расширить кровеносные сосуды нижних конечностей.
Оснащение: 50 г сухой горчицы на 10 л теплой воды (40–45 îС); теплая вода для обмывания ног после процедуры и полотенце; простыня и одеяло для укутывания ног.
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ |
|
1. |
Выяснить у пациента переноси- |
При непереносимости горчи- |
мость горчицы. |
цы используется только теп- |
|
|
|
ëàÿ âîäà. |
2. |
Осмотреть кожу, убедиться, что |
Противопоказаниями явля- |
нет противопоказаний. |
ются кожные заболевания |
|
|
|
(пиодермии, нейродермит, |
|
|
экзема). |
|
|
|
3. |
Приготовить горчичную ванну, рас- |
|
творив горчицу в теплой воде. |
|
|
|
|
|
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Погрузить нижние конечности до |
Следить за постоянством |
колен в ванну на 15–20 минут до |
температуры в ванночке в |
|
стойкой гиперемии кожи. |
пределах 40–45 îÑ. |
|
2. |
Обмыть ноги после процедуры |
|
теплой водой, вытереть полотенцем. |
|
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Укутать ноги простыней и одеялом на 30–60 минут.
120 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...
Подсчет пульса и определение его качества
Цель: определить основные свойства пульса. Оснащение: часы или секундомер, температурный лист,
ручка с красным стержнем.
Место определения пульса — лучевая артерия.
|
ЭТАПЫ |
ПРИМЕЧАНИЕ |
|
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ |
|
1. |
Придать пациенту удобное по- |
Создание комфортного положения с |
ложение сидя или лежа. |
целью обеспечения достоверности |
|
2. |
Предложить расслабить руки, |
результатов. |
при этом кисти и предплечья не |
|
|
должны быть на весу. |
|
|
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ |
|
1. |
Прижать одновременно кисти |
Проводится сравнение характери- |
пациента пальцами своих рук вы- |
стик пульса на обеих руках для вы- |
|
ше лучезапястного сустава так, |
яснения состояния артерии, опреде- |
|
чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились |
ляется более четкая пульсация на |
|
над лучевой артерией (2-й палец, |
одной из них. |
|
указательный — у основания боль- |
2-й (указательный) палец является |
|
шого пальца) и почувствовать |
наиболее чувствительным, поэтому |
|
пульс. |
его располагают над лучевой арте- |
|
|
|
рией у основания большого пальца. |
2. |
Сравнить периодичность коле- |
Продолжить исследование на одной |
баний стенок артерий на правой и |
руке (там, где пульс лучше прощу- |
|
левой руках, определяя ритм. |
пывается). |
|
3. |
Оценить интервалы между |
Для определения ритма пульса. |
пульсовыми волнами. |
Пульс ритмичный, если интервалы |
|
|
|
равны между собой. |
4. |
Взять часы с секундомером и |
Считать в течение 30 с, умножить на |
провести подсчет пульсовых волн. |
два, если пульс ритмичный, или |
|
|
|
60 с, если пульс неритмичный. |
5. |
Оценить наполнение пульса. |
Определяется по величине объема |
|
|
артериальной крови, образующей |
|
|
пульсовую волну. Если волна хоро- |
|
|
шо ощущается, пульс удовлетвори- |
|
|
тельного наполнения. |
6. |
Оценить напряжение, сдавливая |
Если пульс исчезает при умеренном |
лучевую артерию до исчезновения |
сдавлении — он удовлетворитель- |
|
пульса. |
ного напряжения; при сильном сдав- |
|
|
|
лении — пульс напряженный; при |
|
|
легком сдавлении — ненапряжен- |
|
|
ный (нитевидный). |