Нарушения психосексуального развития.
В практике педиатра встречаются дети и подростки с теми или иными формами сексуальных отклонений. Своевременное выявление, правильная квалификация и определение лечебно-профилактических мер являются важным аспектом работы не только врачей, но и воспитателей и педагогов.
Особая актуальность этого вопроса связана с характерным для современности ускоренным формированием структур и функций детского организма, нередко неравномерным, с опережающим развитием психо-сексуальной сферы. Единых теорий этиологии и патогенеза сексуальных отклонений не существует: одни авторы придают основное значение наследственной предрасположенности, другие — связывают возникновение сексуальных девиаций с гормональным дисбалансом в периоде внутриутробного развития, третьи — видят основную причину в социально-психологических факторах. Наряду с биологическими факторами это обусловлено урбанизацией, условиями жизни и питания, методами воспитания. Половое развитие зачастую опережает формирование социально принятых моральных и этических норм поведения, делая подростков особенно восприимчивыми и зависимыми от сексуальных проблем, значительно затрудняя адекватное управление влечениями.
Любое нарушение последовательности или сроков критических периодов половой дифференцировки может роковым образом отразиться на будущем сексуальном поведении и самосознании человека. При этом особенно ранимым, потенциально слабым партнером является не женщина, а мужчина. Согласно сформулированному Д. Мани "принципу Адама" или "мужской дополнительности", поскольку природа заботится прежде всего о создании самки, половая дифференцировки организма первоначально автоматически идет по женскому типу, для создания самца всегда нужно что-то "добавить". На одной стадии развития это андрогены, под влиянием которых начинается половая дифференцировка мозга зародыша, на другом - давление сверстников, побуждающее мальчиков "дефеминизироваться", освобождаться от первоначального материнского влияния и женственных черт характера. Поскольку эти дополнительные усилия нередко запаздывают или оказываются недостаточными, в развитии мужского начала, включая и сексуальность, чаще происходят какие-то нарушения, сбои.
Расстройства психосексуального развития относятся к большой группе расстройств влечений. В общей психологии влечениями называют мало осознанные или неосознанные побуждения, физиологическую основу которых составляют инстинкты, т. е. сложные врожденные безусловно-рефлекторные механизмы. Расстройства влечений независимо от связи с тем или иным инстинктом условно можно подразделить на болезненно повышенные и ослабленные, извращенные и импульсивные (неодолимые). Возможность расстройств влечения начинается с самого раннего детства.
Можно выделить 5 основных групп сексуальных нарушений у детей и подростков наиболее часто встречающихся в практике врача:
преждевременное психосексуальное развитие;
повышение сексуального влечения;
патология полоролевого поведения;
нарушение психосексуальных ориентации;
нарушения половой аутоидентификации.
Однако психопатологические феномены редко встречаются в изолированном виде. Чаще они связаны между собой в тех или, иных сочетаниях, клиническую картину. Формы нарушений психосексуального развития могут проявляться на одном этапе, сменяясь на следующем другой формой. Выделение указанных вариантов необходимо, так как выявляется ведущее нарушение в искажении психосексуального развития, а выделенные варианты нарушений обладают определенной возрастной специфичностью, что очень важно для клинической практики.
4.1. Преждевременное психосексуальное развитие. Преждевремен-ное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.
Клинические проявления этой формы патологии психосексуального развития зависят главным образом от возраста. У детей раннего и дошколь-ного возраста оно проявляется в стереотипных манипуляциях с половыми органами — частое дотрагивание, потирание и другие формы механического раздражения. Во время этих манипуляций ребенок, как правило, испытывает удовольствие, краснеет, шумно дышит, покрывается потом. Подобные проявления у детей нельзя рассматривать как истинную мастурбацию ввиду отсутствия гомо- и гетеросексуального фантазирования и понимания принадлежности описанных действий к сексуальной сфере, отсутствия эротических переживаний.
В раннем и младшем школьном возрасте мастурбация чаще наблюдается у мальчиков. Причиной мастурбации в некоторых случаях может быть раздражение гениталий одеждой, болезненными процессами, глистами, инородными предметами, выделениями, особенно при пренебре-жении гигиеной. К сексуальному возбуждению иногда приводят физические наказания, особенно если при этом затрагивается нижняя часть тела.
Преждевременное психосексуальное развитие у мальчиков может проявляться в виде частых эрекций (при различных механических раздражениях), не сопровождаемых генитальными манипуляциями.
К другим формам преждевременного психосексуального развития можно причислить стереотипные раскачивания во сне и в состоянии бодрствования, детскую ревность, имитацию полового акта, сексуальные игры в виде стремления показывать свои половые органы, разглядывать и ощупывать половые органы других детей, обнимать, целовать, прижимать к себе детей разного пола, прижиматься к ногам и ягодицам взрослых противо-положиого пола.
Перечисленные формы преждевременного психосексуального развития относятся к элементарным сексуально значимым реакциям, так как при них нет понимания принадлежности этих действий к сексуальной сфере, и отсутствуют эротические переживания.
Однако в этом же возрасте встречаются и преждевременное сексуаль-ное развитие, и повышение собственно полового влечения с эротическим компонентом. Это больные с преждевременным половым развитием (ППР). При конституциональных формах ППР отмечаются случаи повышения сексуального влечения у детей дошкольного возраста с активной мастурбацией и игровыми фантазиями сексуального содержания.
4.2. Повышение сексуального влечения. Повышение сексуального влечения у детей и подростков в отличие от элементарных сексуально значимых реакций характеризуется более или менее выраженным сознанием принадлежности повышенного влечения к сексуальной сфере, гомо- или гетеросексуальным фантазированием и эротическими переживаниями.
К повышению сексуального влечения в допубертатном возрасте относят также гетеросексуальную влюбленность. У девочек 5-10 лет она проявляется в чрезмерно кокетливом поведении, объятиях, поцелуях с мальчиками, а иногда и со взрослыми. Мальчики того же возраста стремятся прикоснуться к гениталиям, ногам, прижаться к телу родственниц, посторонних женщин.
В подростковом возрасте как физиологические, так и патологические сексуальные проявления возникают наиболее часто, что связано со свойственной подростковому возрасту повышенной возбудимостью, а также незавершенностью половой идентификации в психологическом смысле. Наиболее частым проявлением сексуального влечения в этом возрасте становится мастурбация, которая у 2/3 подростков сочетается с эротическими представлениями, фантазиями, нарциссизмом, использованием порнографии.
В настоящее время подростковая мастурбация рассматривается не как патология, а как компенсаторный феномен, позволяющий снять физиологический дискомфорт, связанный с невозможностью удовлетворить половое чувство естественным путем. В этой связи принято говорить о "мастурбации периода юношеской гиперсексуальности".
Д. Н. Исаев приводит следующие признаки, на основании которых можно составить представление о патологичности подростковой мастурбации:
большая частота (чаще одного раза в 10-60 дней);
сочетание с другими формами сексуальных проявлений (обнажение гениталий, подглядывание за обнаженными, эротические фантазии);
участие мастурбации в структуре того или иного нервно-психического или эндокринного заболевания.
В этих случаях необходимо тщательное обследование подростка для выявления основного заболевания и своевременного лечения.
К числу частых сексуальных проявлений подросткового возраста относятся эротические сновидения с оргазмом или поллюциями, отражающие формирование гетеросексуальности. Это явление также не относят к болезненным проявлениям вследствие его значительной частоты.
Поллюции можно отнести к патологическим феноменам тогда, когда к ним применимы критерии в отношении подростковой мастурбации. У больных с патологическими поллюциями обнаруживается повышенная раздражительность, ослабление внимания, снижение памяти, расстройства сна, головную боль. Данные неврологического обследования свидетельствуют в этих случаях о преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
К безусловно патологическим формам сексуальных проявлений в подростковом возрасте следует отнести раннее, опережающее физическое созревание, начало половой жизни и подростковый промискуитет. Раннее начало половой жизни чаще всего встречается при гипертимной акцентуации (хорошее, приподнятое настроение, общительность, легкость установления контактов, отсутствие застенчивости). Под подростковым промискуитетом подразумевают частые половые сношения несовершеннолетних с постоянной сменой партнеров.
Повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов.
Проявления повышения сексуального влечения в определенной мере зависят от пола больных. У мальчиков дошкольного возраста это выражается в упорном онанизме, повышенном интересе к половым органам, сексуальным играм; может наблюдаться и перверзность: склонность к бродяжничеству, влечение к огню, агрессивно-садистические тенденции. У девочек отмечаются некоторые черты истерической психопатии — наклонность к вымыслам и фантазиям, отражающим в основном их повышенную сексуальность. Фабула вымыслов и фантазий сводится обычно к оговорам или самооговорам.
Повышение сексуального влечения у больных с ускоренным половым развитием очень часто закрепляется по механизму патологической привычки, превращаясь в образ жизни с выраженной асоциальной окраской. Это требует как можно более раннего выявления нарушений психосексуального развития при патологии темпов полового созревания для своевременного медико-педагогического воздействия.
4.3. Патология полоролевого поведения. Сюда относятся относи-тельно стойкие нарушения становления половой принадлежности индивида в детском и подростковом возрасте, выражающиеся главным образом свойственными противоположному полу проявлениями в поведении при правильном половом самосознании. Сущность патологии полоролевого поведения — нарушение половой социализации в широком смысле слова.
Нарушения стереотипа полоролевого поведения часто остаются незамеченными, или недооцененными врачом, родителями, педагогами. Их обнаруживают лишь при анамнестическом обследовании взрослых больных с сексуальными девиациями. Между тем терапевтические и профилактические мероприятия эффективны лишь при самом раннем их выявлении, на этапе становления.
Выявление подобных нарушений требует анализа всего поведения ребенка или подростка. Значительное внимание нужно уделять игровой деятельности детей, их общению со взрослыми, предпочитаемой деятельности, фантазиям. Детская игра бывает "игрой" в прямом смысле слова лишь в представлении взрослых; для ребенка игра — основной вид специфической деятельности. Через игру происходит формирование самосознания ребенка, развитие его личности. В игре раньше всего обнаруживаются и отклонения полоролевого поведения: мальчики предпочитают "феминные" игры — в куклы, "дочки-матери", "учительницу" и др., а девочки — "маскулинные" — в войну, конструкторы, солдатики и др.
Девиации полоролевого поведения весьма часто проявляются в ролевых предпочтениях. Одни дети, сохраняя адекватное своему полу поведение, стремятся быть среди детей противоположного пола; другие, оставаясь в кругу сверстников своего пола, ведут себя, как представители противоположного; третьи и в поведении, и в выборе круга общения ориентированы на противоположный пол. С такими нарушениями полоролевого поведения сталкиваются у больных с транссексуализмом.
В жизни детей, особенно дошкольного и раннего школьного возраста, большое место принадлежит общению со взрослыми, в котором также могут быть полоролевые отклонения: фемининные мальчики любят быть среди женщин, часами слушая их разговоры, маскулинные девочки предпочитают быть среди мужчин, вникают в сущность "мужских дел".
У детей и подростков с отклонениями полоролевого поведения очень часто в мечтах и фантазиях обнаруживается желание быть представителем другого пола в настоящем или будущем, что выражается в сновидениях, дневниках, сочинениях, рассказах, желании походить на того или иного литературного героя или персонаж кинофильма.
Фемининных мальчиков отличает мягкая округлость и плавность походки, жестов, мимики, речи, маскулинных девочек — угловатость, порывистость, размашистость движений.
Каждое из перечисленных проявлений полоролевого отклонения тем вероятнее патологическое, чем оно раньше проявляется, более устойчиво во времени, более выражено, более склонно к прогрессированию и сочетанию с другими подобными признаками. В силу сложившихся представлений, предъявляющих более жесткие требования к мужчинам, фемининное поведение мальчиков приводит к более выраженной невротизирующей дезадаптации, чем маскулинное поведение девочек.
4.4. Нарушения психосексуальных ориентаций. Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации.
В подростковом периоде она представлена почти исключительно транзиторным подростковым гомосексуализмом, при котором в отличие от истинного гомосексуализма объект противоположного пола всегда остается привлекательным; в присутствии представителей противоположного пола своего возраста гомосексуальные склонности редуцируются. Распространен-ность в переходном периоде различных девиаций обусловлена трудностями психосексуального развития и противоречиями половой социализации индивида. К факторам, способствующим развитию гомосексуальной направленности, относят сексуальную изоляцию — отсутствие сверстников противоположного пола, социокультуральные традиции, запрещающие близкое общение разнополых подростков до определенного возраста, а также совращение взрослыми гомосексуалистами.
Наряду с подростковым гомосексуализмом к нарушениям психосексуальных ориентации у детей и подростков относится садистическое и мазохистическое поведение. Чаще эти формы сексуальных перверзий, как показывают наблюдения, выступают как одно из проявлений психических заболеваний (шизофрения, психопатии). Необходимо помнить, что сексуальная ориентация в большинстве случаев не является делом свободного выбора, изменить ее чрезвычайно трудно, а то и вовсе невозможно.
4.5. Нарушения половой аутоидентификации (полового самосознания). Проявляются различными вариантами транссексуализма. Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противо-положному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков.
Этиология и патогенез транссексуализма по существу неизвестны. В генезе этого весьма загадочного феномена, участвует множество наследственных, гормональных и социально-психологических факторов.
Клинические проявления транссексуализма состоят главным образом в нарушениях поведения, обусловленных принадлежностью к другому полу, и в большой степени зависят от тяжести заболевания и возраста больного. Больные с транссексуализмом обращаются к врачам лишь в зрелом возрасте (чаще в 23-25 лет).
При анализе заболевания практически во всех случаях удается установить какие-либо нарушения поведения в отдаленном прошлом. В детском возрасте транссексуализм проявляется главным образом нарушениями полоролевого поведения. Поведение у больных с транссексуализмом тотально нарушено. Такие больные играют в игры, свойственные детям противоположного пола, просят называть их именем противоположного пола и соответственно этому переодеваются, просят взрослых говорить о них так, как будто они не мальчики, а девочки, или наоборот. Этим больным свойственна необычная настойчивость в осуществлении своей линии поведения. В некоторых случаях в раннем дошкольном возрасте игры больных с транссексуализмом могут быть нормальными. Однако за внешней упорядоченностью уже скрываются тонкие отклонения полоролевого поведения. Так, даже с куклами девочки по существу играли не в фемининные игры ("в дочки-матери", "в учительницу" и др.). Куклы интересовали их лишь как предметы, которые можно разобрать, посмотреть, что находится внутри, как они устроены, т.е. игры имели оттенок "маскулинности".
В более старшем возрасте больные добиваются права носить нейтральную одежду, которая скрывает половые особенности фигуры, либо одежду противоположного пола. Нередко они уходят подальше от дома, туда, где их никто не знает, и там проводят большую часть времени. Уже в 5-7 лет половое самосознание у больных с транссексуализмом сформировано достаточно отчетливо, и с этого времени вся их жизнь представляет собой постоянный поиск (формы этого поиска зависят от возраста) гармонии между собственным половым самосознанием и восприятием их окружающими.
Наибольшей выраженности симптоматика транссексуализма достигает в пубертатный период. У подростков с началом функционирования половых желез завершается формирование психосексуальных ориентации, стереотипа полоролевого поведения. У больных с транссексуализмом именно в этом периоде резко нарастает ощущение принадлежности к противоположному полу, жизнь в "чужом" для них поле становится мучительной. Одежда противоположного пола — уже не только желание, но и избавление от мучений, которые они испытывают в одежде своего пола. Подростки-транссексуалы идут на любые ухищрения, чтобы (хотя бы временно) пребывать в желаемом положении. Крайне обостренно воспринимается больными с транссексуализмом развитие гениталий и вторичных половых признаков, так как они не только свидетельствуют о принадлежности к "чуждому" полу и служат доказателсьтвом "неправильного" поведения, но и значительно затрудняют пребывание в желаемом поле, прибавляя весьма обременительные заботы: девушки должны скрывать развивающиеся молочные железы, юноши всеми средствами (часто прибегая к эпиляции) борются с оволосением лица.
Клинические проявления этого заболевания во многом неясны.