5 курс / Сексология (доп.) / Справочник_андрологии_и_сексологии

ный потенциал мужчин: по данным французских ученых, средняя концентрация сперматозоидов в эякуляте ежегодно снижается приблизительно на 3 %, а их подвижность — на 1,5 %. Современный мужчина в большей степени, чем женщина, нуждается в специфической медицинской помощи. С чем же связаны такие негативные явления? Увы, чаще всего виноват сам человек.

Жизнь в современном мире характеризуется отчуждением человека от себя самого, от любви, друзей, природы, работы. Иными стали роли мужчины и женщины в обществе. Женщина — жена, хозяйка дома, мать, муза — стала деловой женщиной. В связи с этим требования мужчины к женщине постоянно возрастают, растут и ее собственные требования к себе. Стремление стать суперженщиной приводит к тяжелому хроническому психоэмоциональному стрессу. В результате — множество психосоматических заболеваний, депрессии, неврозы, разводы, ломка жизни и карьеры.

Научно-технический прогресс привел к стремительному уменьшению физической активности человека, изменению характера его питания, постоянному дефициту сна, хроническому эмоциональному стрессу.

Среди факторов, отрицательно влияющих на сексуальное здоровье человека, наиболее опасными и массовыми являются курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, гиподинамия (пониженная подвижность) и гипокинезия (уменьшение объема движений), психоэмоциональный стресс, дефицит сна. Из специфических — в первую очередь инфекции, передающиеся половым путем. Мой отец (Г.Б.), врач милостью Божией, на один

итот же вопрос, который задавали бесчисленные пациенты, — как продлить жизнь, — отвечал: «Очень просто, не надо ее сокращать». А на вопрос, как сохранить потенцию, отвечал: «Не надо ее разрушать».

Всвязи с увеличением продолжительности жизни все более актуальными становятся проблема сексуальности в возрасте после 70–75 лет

имужской климакс. Все чаще в браке у женщины не наступает желанная беременность. По данным ВОЗ, сейчас каждая седьмая пара вынуждена обращаться к врачам по поводу бесплодия.

Таким образом, постоянно растет число мужчин, нуждающихся в профессиональной помощи андролога. А между тем, как мы отмечали выше, андрология в России до сих пор официально не является отдельной медицинской дисциплиной. Больных лечат все: урологи, венерологи, гинекологи, психиатры, психотерапевты, психоаналитики и другие специалисты. Больные не знают, к кому обращаться, а врачи — как диагностировать и как лечить. Существует ряд принципиальных вопросов, требующих немедленного решения.

1.Кто должен лечить?

Ответ: сексолог, андролог.

2.Каковы функции андролога?

Ответ: диагностика и лечение всех заболеваний половой системы и сексуальных расстройств, профилактика заболеваний половой системы и

ǬǪǫǣǤǩãǨÛÜĔǪǩĔǣǨîǫǩèǩǥÛÛĔÛĔǬǦÜǬǩèǩǥÛÛ

сексуальных расстройств, сохранение и укрепление общего и сексуального здоровья человека.

3.Где лечить?

Ответ: в центрах андрологии.

4.Как лечить?

Ответ: комплексно.

5.Каков современный андролог?

Ответ: это врач, имеющий широкую теоретическую и клиническую подготовку в различных областях: анатомии и физиологии, эндокринологии, урологии, гинекологии, инфекционной патологии, венерологии, кардиологии, психологии, психотерапии, психоанализе, диетологии, педиатрии, клинической фармакологии.

Назрела необходимость выделения андрологии и сексологии в отдельную клиническую дисциплину и введения врача-андролога в систему первичного звена здравоохранения. В настоящее время больных лечат разные специалисты, в основном негосударственных лечебных учреждений. Все они, а особенно сами больные, нуждаются в научной справочной литературе, дающей ответы на большинство сложных вопросов стратегии и тактики лечения.

В книге «Справочник по андрологии и сексологии» представлена обширная информация, основанная на данных современной литературы и собственном почти 60-летнем врачебном опыте одного из авторов (Г.Б.). В книге подробно рассматриваются: анатомо-физиологические аспекты пола, развитие сексуальности, физиология сексуальных отношений, сексуальное поведение в современном обществе, основные заболевания половой системы; бесплодие; заболевания, передающиеся половым путем; методы контрацепции; способы поддержания сексуального здоровья, его связь с общим здоровьем человека; сексуальные расстройства у мужчин и женщин, а также даются практические рекомендации по диагностике и лечению больных. Особое внимание уделено мужчинам старше 70 лет.

Справочник предназначен для врачей общей практики и специалистов, занимающихся различными проблемами андрологии и сексологии. Книга может служить пособием для студентов медицинских учебных заведений. Надеемся, что она вызовет интерес у широкого круга читателей, заботящихся о своем сексуальном здоровье.

Для того чтобы разрешить множество серьезных проблем, вызванных ростом числа различных заболеваний половой системы, что представляет угрозу для существования самой жизни на Земле, надо изменить отношение общества и государства к сексуальному здоровью каждого человека. Предлагаемая книга «Справочник по андрологии и сексологии» — попытка помочь в этом. Насколько она удачна — судить читателю.

Авторы

ǪǴǰÿĂǵĄDzýĂǰ

творчества в самом широком смысле этого слова. Искусство и литература пронизаны сексом. Все великие религии, философские и юридические системы обосновывают и определяют сексуальные ценности, сексуальное поведение и сексуальные запреты. «В разные времена болезни, творческие способности, агрессию, эмоциональные расстройства, а также подъем и упадок культур пытались истолковать исходя из избытка или недостатка половой активности или непривычного сексуального поведения и неподобающих мыслей», — пишут У. Мастерс, В. Джонсон и Р. Колодни (1991), выдающиеся американские сексологи второй половины прошлого века, открывшие изумленному человечеству большую и невидимую часть айсберга человеческой сексуальности.

Великий русский философ Н. Бердяев в «Метафизике пола и любви» писал: «...половой вопрос — самый важный в жизни, основной жизненный вопрос, не менее важный, чем так называемый вопрос социальный, правовой, образовательный и другие общепризнанные, получившие санкцию вопросы, что вопрос этот лежит гораздо глубже форм семьи и в корне своем связан с религией, что все религии вокруг пола образовывались и развивались, т. к. половой вопрос есть вопрос о жизни и смерти». И с этим следует согласиться.

Сексуальность связана с самыми разнообразными чувствами и эмоциями человека, и это таит в себе много опасностей. Принося величайшие радости, она зачастую является источником великих трагедий, потрясений, убийств и самоубийств. Это зависит и от бесплодия, и от сексуальных нарушений, и от заболеваний, передающихся половым путем, и просто от элементарного невежества. В первую очередь это касается мужчин.

Первыми поняли необходимость специфической помощи мужчинам ученые из США. В 70-х гг. XX в. наряду с социальными и психологическими женскими центрами, занимающимися главным образом проблемой женского организма, появились центры по изучению здоровья мужчин. Сегодня в США работает более 300 таких центров. Их много и в Западной Европе, но, увы, практически нет в России. И если в США каждый второй обращающийся к андрологу или сексологу в целях профилактического обследования мужчина практически здоров, то в России (по данным автора и на основании опроса 12 известных андрологов и сексологов) доля таких мужчин не превышает 4–5 %. А ведь предотвратить заболевание гораздо легче, чем его вылечить!

Одна из важнейших обязанностей сексолога — сексуальное просвещение. Увы, его пока тоже нет в России.

«Правильное понимание сексуальных проявлений поможет нам избежать многих неприятностей и лучше воспитывать своих детей. Информированность в вопросах секса позволит более эффективно справляться с половыми нарушениями, если они подстерегут нас (например, с бесплодием, нарушениями половых функций, передающимися половым путем

èďđDzýĎĔĂĔĉǰĄDzýǰĉǰǵDZǯĐĔǵǰDZǵǶǯĄĎĆDzǵćĎ

болезнями, половой неудовлетворенностью). Еще более важным представляется то, что знание сексуальных аспектов может помочь стать нам более чуткими и сознательными в отношениях с другими, и это повысит интимность отношений и сексуальную наполненность нашей жизни» (У. Мастерс, В. Джонсон и Р. Колодни).

«Зачем я здесь?» — один из основных вопросов, волнующих каждого человека. Эрих Фромм, один из крупнейших современных философов, считает, что ответ на него «связан с достижением взаимного слияния личностей, соединением с другой личностью, т. е. связан с любовью» («Искусство любить»). Ответ надо расширить: с любовью и творчеством, что и составляет суть самореализации человека. Фромм придает первостепенное значение познанию друг друга, взаимному уважению и полному самовыражению, самопониманию. Он считает, что подлинная любовь — это «союз, при котором сохраняется цельность и индивидуальность человека». «Я хочу, — пишет Фромм, — чтобы любимый раскрывался ради себя самого, а не для того, чтобы лишь дополнять меня».

Поэты,писатели,художники,философыдаютмножествоопределений любви. А вот дать ее научное определение — сложнейшая задача. «Большой толковый психологический словарь Penguin» дает пять определений любви. Основываясь на них, а также на классическом труде Э. Фромма «Искусство любить», предлагаем такое определение: любовь — это интенсивное устойчивое чувство привязанности к человеку, основанное на уважении его личности и желании познания объекта любви в физическом, чувственном и интеллектуальном плане, единении с ним при условии сохранения индивидуальности каждого и самопознания. Любовь вызывает желание взаимного счастья и удовлетворения.

В результате развития нейробиологии недавно появилось другое определение любви: любовь — это дофаминергическая целеполагающая мотивация к образованию устойчивых парных связей (Ortigue S., 2010).

Обратите внимание на роль познания и самопознания в любви. В Библии о первом половом акте сказано: «Адам познал Еву, жену свою...»

(Бытие, 4:1). Кстати, в иврите — языке Библии — нет другого термина для обозначения полового акта.

Сегодня, в начале XXI в., как и 100 лет назад, нельзя понять сущность любви и любовных отношений без глубокого изучения фундаментальных работ Зигмунда Фрейда (S. Freud, 1856–1939) — основателя психоанализа. Одна из самых важных и интересных проблем — взаимосвязь и взаимоотношения между любовью и сексуальностью, любовью и либидо. «Любовь, что движет солнце и светила», по убеждению Фрейда, основана на сексуальности. Сексуальность — важнейший компонент любви. И наоборот. Любовь — важнейший компонент человеческой сексуальности. Благодаря Фрейду, создавшему новую революционную концепцию личности в начале XX в., человек проник в глубины своего «Я». Фрейд считает

ǬǪǫǣǤǩãǨÛÜĔǪǩĔǣǨîǫǩèǩǥÛÛĔÛĔǬǦÜǬǩèǩǥÛÛ

секс основой мотиваций человека. Он впервые показал роль человеческой сексуальности, ее влияние на всю жизнь человека и основополагающее значение либидо — психической энергии влечений, связанной с любовью (во всех смыслах этого слова).

Человеческая сексуальность и любовь — синонимы. Любовь удовлетворяет основные психологические потребности человека: в общении, желании любить и быть любимым, восхищаться и быть объектом восхищения, испытывать родство и единство тел и душ, в реализации сексуальных желаний и, как следствие этого, самореализации. Любовь и секс — один из основных источников счастья и радости. Они, как сказал Э. Фромм, «спутники всякой продуктивной деятельности в сфере мышления, чувств или поступков».

Одна из популярных книг по сексологии, написанная А. Комфортом,

называется «Радость секса». Автор пишет: «Наша книга и о любви, и о сексе. Полноценный (выделено автором) секс невозможен ни на какой

другой основе: или вы любите друг друга и вступаете в половые отношения, или вы вступаете в половые отношения и поэтому любите друг друга, или и то и другое одновременно».

Сексуальность человека связана с мотивациями.

«Мотивация (от лат. movere — двигаться или франц. motif — побудительная причина) — это совокупность факторов, определяющих поведение» (Годфруа Ж., 1992). Поведение человека связано с его умственной деятельностью, мышлением, способностью к умозаключениям и членораздельной речью. Мотивации связаны в первую очередь с потребностями человека и его влечениями. Потребность связана с недостатком или отсутствием каких-то факторов, необходимых для достижения равновесия организма. Согласно иерархической теории потребностей человека, созданной американским психологом А. Маслоу, самореализация является высшей потребностью человека. Путь к ней лежит через последовательное удовлетворение нижележащих потребностей (рис. 1).

Любовь и человеческая сексуальность неотделимы, они относятся к высшему уровню потребностей человека, т. к. они дают возможность достичь расцвета личности, самореализации. Жизнь каждого человека возникает из любви и секса, секс — из жизни и любви, любовь — из жизни и секса. Секс является выражением любви. Любовь и счастье каждой пары «мужчина — женщина» базируются на трех краеугольных камнях: физической, психологической и сексуальной гармонии.

ÛðǦòǦìð÷ǤǩǥǣþĊðĊǧǩðǫǦǩǦöðǣòüôǣþĊǩǪùôǦǩõüĊǧǦòǣ

Человек разумный как представитель одного биологического вида состоит из двух разновидностей — мужчины и женщины.

èďđDzýĎĔĂĔĉǰĄDzýǰĉǰǵDZǯĐĔǵǰDZǵǶǯĄĎĆDzǵćĎ

őŔþŗřŕŔýüûŔĂüĊýĉĎŗ÷Ĉ ďā÷ŗřăŕŚā÷ŗ

Øŗøÿüāü÷ÿćŕď

üď͌ŚāŕāüăŕŚŖüŕďŘŗāřŕĎÿŗŚāüď÷ďŘŗřĊùŖŕ ďŚŘřŔ÷ŕùýü÷ŗŚāü ď ŖřŔŚŗāŕ ďŚüþþŕāřüü

ŏŗāřŕĎÿŗŚāüď÷ďś÷Ŕúŕÿüüď ÷ďŗùŗĎřŕÿüü ď ĎýŔøŗùŔřÿŗŚāü ďŘřüûÿŔÿüü ďŖŗþŘŕāŕÿāÿŗŚāü

ŏŗāřŕĎÿŗŚāüď÷ďŘřü÷ĊûŔÿÿŗŚāĊŜ ŜŗřŗĄŕþďŗāÿŗĄŕÿüü ď÷ďŘřüăŔŚāÿŗŚāüďŖďøřśŘŘŕďüďùř

ŏŗāřŕĎÿŗŚāüď÷ďĎŕûŗŘŔŚÿŗŚāüďčüûüăŕŚŖŗĀďüďŘŚüŜŗýŗøüăŕŚŖŗĀ

ÙüûüŗýŗøüăŕŚŖüŕďŘŗāřŕĎÿŗŚāüď ÷ďŘüąŕ ď÷ŗùŕ ďŖüŚýŗřŗùŕ ďŚÿŕ ď ŗŘāüþŔýĈÿŗĀďāŕþŘŕřŔāśřŕ ďüûĎŕúŔāĈďĎŗýüďüďùř

ǟÑǠ ĊćÏǢǦǡǦǩõăćǥǤúǦǢĄùǤǧúǢöćüǢ÷ǤðǢǣǡć ǥǤćǕćǙǡǧ÷ǤǨćǧćõôøǢùǢùõăøõ

Что же представляет собой пол человека?

Генетический пол зависит от наличия или отсутствия Т-хромосомы. Напомним, что во всех соматических клетках человека имеется по 46 хромосом (диплоидный набор), среди которых 44 соматические и 2 половые. Клетки женского организма имеют две половые Х-хромосомы, мужского — одну X- и одну Y-хромосому. Половые клетки содержат по одной половой хромосоме: яйцеклетки — только Х-хромосомы, сперматозоиды — X или Y.

В 1956 г. было доказано, что именно половые хромосомы определяют генетический пол. Прав был великий Аристотель, утверждавший: «Мужчина порождает мужчину». Сегодня известно, что именно Y-хромосома, которой обладают только мужчины, направляет развитие индифферентных половых желез по мужскому пути, превращая их в яички. Лишь в 1990 г. английский ученый П. Гудфеллоу открыл на Y-хромосоме ген SRY, ответственный за этот процесс. В конце восьмой недели эмбрионального развития ген SRY экспрессирует специальный белок АY-Y-антиген (он был выделен в 1995 г. Е. Pennisi), способствующий формированию извитых семенных канальцев и образованию клеток Лейдига, которые начинают про-

ǬǪǫǣǤǩãǨÛÜĔǪǩĔǣǨîǫǩèǩǥÛÛĔÛĔǬǦÜǬǩèǩǥÛÛ

дуцировать тестостерон и антимюллеров гормон, влияющие на формирование мужских половых органов. Продуцирование тестостерона у плода человека начинается примерно в конце третьего месяца внутриутробного развития. Под влиянием тестостерона формируются мужские половые органы. Если на ранних этапах развития блокировать секрецию тестостерона, то у животного и у человека XY развиваются половые органы самки (мужской псевдогермафродитизм). Если же на ранних стадиях плоду XX имплантировать тестостерон, развиваются более или менее характерные мужские половые органы (женский псевдогермафродитизм).

Интересным представляется факт: если мышиному эмбриону женского пола (XX) ввести на ранних стадиях ген SRY, развивается бесплодный самец, который, однако, способен совокупиться с самкой. При постоянном введении эмбриону женского пола тестостерона у него развиваются не только яичники, но одновременно и половой член и семявыносящие протоки. Развивающееся яичко продуцирует важный гормон — антимюллеров гормон, препятствующий сохранению мюллеровых протоков, из которых образуются матка, маточные трубы и влагалище. А секретируемый тестостерон способствует сохранению вольфовых протоков и формированию из них протоков придатков яичка, семявыносящих протоков, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков, а также развитию наружных мужских половых органов. Именно мужские половые гормоны влияют на развитие нервной системы. Они вызывают маскулинизацию, их отсутствие — феминизацию.

В 1994 г. группа американских и итальянских исследователей, возглавляемая Дж. Камерино, открыла на хромосоме X ген DSS, который направляет развитие индифферентной половой железы в яичник. Иными словами, ген DSS играет у эмбриона XX такую же роль, как и ген SRY у

эмбриона XY.

Генетический пол определяет истинный, или гонадный, пол (от

греч. gone — семя), т. е. пол, обусловленный строением половой железы (яичка или яичника). В свою очередь, истинный пол формирует гаметный

пол (от греч. gametes — супруг, gamete — супруга), т. е. способность желез порождать сперматозоиды или яйцеклетки, и гормональный пол, или

способность вырабатывать мужские (андрогены) или женские (эстроге-

ны) половые гормоны.

Именно половые гормоны определяют морфологический, или телес-

ный, пол, т. е. развитие мужских или женских половых органов и вторичных половых признаков. Они же (половые гормоны) определяют мозговой, или церебральный, пол, т. е. половой диморфизм головного мозга.

И наконец, гражданский пол — это пол, официально зарегистрированный при рождении (табл. 1).

Очень важно ощущение человеком своей половой принадлежности, половой самоидентификации, идентичности.

èďđDzýĎĔĂĔĉǰĄDzýǰĉǰǵDZǯĐĔǵǰDZǵǶǯĄĎĆDzǵćĎ

ǡǗÛÜÑÝǗĊ ćǝǡфчхьхăćǥǤчǡćьǢчǤрǢǣǡ

Так сколько же полов у человека? Со временем представления об этом менялись (Бутовская М.Л., 2013). От античности до конца XVII в. западная культурная модель была в сущности однополой. Единственным полноценным полом признавался мужской, а женщина считалась недоразвитым мужчиной. Лишь в XVIII в. постепенно стало формироваться представление о том, что мужчины и женщины — это два разных пола. Концепция о существовании у человека двух полов сохранялась в европейских культурах вплоть до второй трети XX в. Сегодня в США и странах Европы,

ǬǪǫǣǤǩãǨÛÜĔǪǩĔǣǨîǫǩèǩǥÛÛĔÛĔǬǦÜǬǩèǩǥÛÛ

а также в некоторых странах Азии мы, скорее всего, услышим иной ответ — три пола (третий пол — люди, которые не идентифицируются ни как мужчина, ни как женщина либо причисляют себя или причисляются обществом к иному гендеру, не укладывающемуся в двоичную систему понимания пола). Для североамериканцев и европейцев — это признание прав сексуальных меньшинств, для тайцев, индусов, индейцев США и Канады феномен третьего пола полностью согласуется с их традиционной культурой. Так, в Германии с 1 ноября 2013 г. в свидетельстве о рождении новорожденных детей разрешено не указывать пол, если он четко не может быть определен. Позднее человек может сам выбрать для себя пол либо не делать этого и на протяжении всей жизни оставаться без указания пола. В апреле 2014 г. Верховный суд Индии официально признал третьим полом хиджра (особую касту мужчин, которые одеваются и ведут себя как женщины) и транссексуалов.

Вопрос о половой принадлежности не всегда очевиден и просто решаем. Есть целый ряд состояний (см. табл. 2), которые не соответствуют

стандартам мужского или женского пола (интерсексуальность).

Гендер (англ. gender, от лат. genus — род) — это социокультурный конструкт, обозначающий социальные аспекты взаимоотношений между полами. В психологии и сексологии под этим понимают психологические и поведенческие характеристики, связанные с маскулинностью и фемининностью и отличающие мужчин от женщин. Сегодня понятие «гендер» как противопоставленное понятию «пол» как в постсоветских странах, так и во всем мире широко используется во многих контекстах, в частности в социальных науках и документах ВОЗ. При этом во многих других контекстах, в том числе в некоторых отраслях социальных наук, термины «гендер» и «пол» продолжают использоваться как

взаимозаменяемые.

Гендерная роль — это внешнее проявление и демонстрация поведения, которая позволяет окружающим судить о гендерной идентичности. Иными словами, гендерная роль — это социальное выражение гендерной идентичности.

Крупнейший современный специалист в области транссексуальности Р. Столлер (Stoller R.J., 1975) различает несколько понятий в области половой принадлежности: собственно биологический пол (генетический, гонадный, гаметный и гормональный); род — психологические и культурные характеристики индивидуума; ядро родовой сущности — убежденность человека в его принадлежности именно к этому, а не к другому полу, складывающаяся в раннем возрасте (до двух лет) и сохраняющаяся в течение всей жизни человека. Генетический и гормональный пол определяют биологическую, психологическую и социальную жизнь человека, его половое воспитание, половое самосознание, половое поведение, половую роль и выбор полового партнера. Следует подчеркнуть, что в организме и мужчин, и женщин вырабатываются

èďđDzýĎĔĂĔĉǰĄDzýǰĉǰǵDZǯĐĔǵǰDZǵǶǯĄĎĆDzǵćĎ