5 курс / Сексология (доп.) / Подготовка_и_ведение_супружеских_пар_при_использовании_вспомогательных

Авторы:

доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО кандидат медицинских наук Петрова Екатерина Валентиновна

заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО доктор медицинских наук профессор Михалевич Станислава

Иосифовна

Рецензенты:

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, доктор медицинских наук профессор Можейко Людмила Федоровна

В учебно-методическом пособии изложены основные вопросы использования методов ВРТ, выбора правильной тактики на этапе подготовки больных к преодолению бесплодия методом ЭКО и ведения пациенток после процедуры, особенности течения и ведения беременности после реализации программы ЭКО и ПЭ.

Учебно-методическое пособие предназначено для специалистов акушеровгинекологов, клинических ординаторов, аспирантов и студентов медицинских вузов

Рекомендовано к утверждению:

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (протокол № 7 от 07.09.2010 г.)

Учебно-методический совет Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (протокол №_____от________2011 г.)

— 2 —

СОДЕРЖАНИЕ

— 3 —

— 4 —

ВВЕДЕНИЕ

Проблема бесплодия в настоящее время не теряет свою актуальность в связи с распространенностью данной патологии до 12-18% среди женского и мужского населения с тенденцией к увеличению доли мужского фактора в структуре бесплодного брака до 40%.

В большинстве случаев снижение фертильности обусловлено воздействием комплекса неблагоприятных факторов, таких как образ жизни, наличие вредных привычек, профессиональные и экологические факторы, а также высокий индекс распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза, инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и патологии репродуктивного тракта.

Актуальность проблемы бесплодного брака на фоне современных достижений медицины обуславливается также возрастанием популяции женщин в позднем репродуктивном периоде, обращающихся за медицинской помощью по поводу бесплодия.

С целью оптимизации тактики ведения бесплодных супружеских пар рекомендуется ограничиться 2 – 3 месяцами по выявлению факторов бесплодия, определить основную последовательность мероприятий по восстановлению фертильности и реализацию их не более 2-х лет, соблюдение преемственности между выполнением отдельных этапов обследования и лечения бесплодия, осуществление всех этапов, включая использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в едином специализированном лечебно-диагностическом центре.

ВРТ — это комплекс методов преодоления бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.

К вспомогательным репродуктивным технологиям относятся: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) в полость матки, инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), криоконсервация спермы, ооцитов, эмбрионов, ткани яичника, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, суррогатное материнство, предимплантационная диагностика, получение сперматозоидов для ИКСИ, искусственная инсеминация обогащенной спермой мужа (ИОСМ) или донора (ИОСД).

Внедрение в клиническую практику различных методов ВРТ позволило осуществить реализацию детородной функции при ранее неизлечимых формах бесплодия у супружеских пар.

— 5 —

ОТБОР СУПРУЖЕСКИХ ПАР К ПРОГРАММЕ ЭКО И ПЭ

Основным принципом ведения бесплодной супружеской пары является объективная оценка их репродуктивной функции, определение рационального подхода к их ведению, который приведет к наступлению беременности с наибольшей вероятностью в максимально короткие сроки.

Для выявления степени нарушения фертильности у бесплодной пары и определения показаний к применению методов ВРТ необходимо проведение предварительного клинико-лабораторного обследования.

Обоснованием необходимости полноценного предварительного обследования и подготовки к программе ВРТ заключается в том, что среди супружеских пар, обращающихся в медицинские центры для лечения бесплодия, преобладают пациенты с отклонениями как в репродуктивном здоровье, так и в соматическом статусе. Выявление данной патологии, включая субклинические формы заболеваний, требует тщательного клинического и лабораторного обследования, по результатам которого необходимо провести коррекцию выявленных отклонений до начала реализации программы ЭКО и тем самым снизить связанный с ними риск для матери и будущего ребенка.

Известно, что стимуляция суперовуляции может усугубить проявления имеющихся уже отклонений как в репродуктивной сфере, так и экстрагенитальных заболеваний у женщин. Контролируемая индукция суперовуляции (КИСО) является значительной нагрузкой на организм в целом и на эндокринную систему в частности, при наличии у пациентки эндокринопатий может способствовать не только снижению эффективности программы ВРТ, но и привести к усугублению данного состояния.

Показанием для проведения программы ЭКО является бесплодие,

не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами:

1.абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих маточных труб

2.стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы) и/или спаечным процессом в малом тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия

3.эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 месяцев

4.бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при

—6 —

безуспешности других видов лечения в течение 1-1,5 лет

5.бесплодие, обусловленное мужским фактором

6.бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию

7.отсутствие яичников или невозможность получения из них полноценного ооцита (программа донации ооцитов)

8.сочетание указанных форм бесплодия

Противопоказания для проведения ЭКО:

1.соматические и психические заболевания, при которых существуют противопоказания для вынашивания беременности;

2.врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности (возможно использование программы «суррогатное материнство»);

3.опухоли яичников;

4.доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

5.острые воспалительные заболевания любой локализации;

6.злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в

анамнезе.

При наличии других медицинских противопоказаний вопрос о возможности применения ВРТ решается индивидуально в каждом отдельном случае.

Следует отметить, что проведение ВРТ как медицинских услуг возможно только по медицинским показаниям, при отсутствии противопоказаний и при наличии письменного информированного согласия пациентов.

Основным принципом преодоления бесплодия у супружеских пар является раннее выявление причины и последовательное проведение лечебных мероприятий. При отсутствии положительного эффекта от проводимого лечения с использованием современных методов диагностики и терапии в течение 2 – х лет у супружеской пары младше 35 лет и 1-го года у супружеской пары старше 35 лет, целесообразно рекомендовать программу ВРТ.

Супругам позднего репродуктивного возраста (после 40 лет) при сочетании нескольких факторов бесплодия нецелесообразно проводить весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий по преодолению бесплодия без использования методов ВРТ, так как проведение лечебных манипуляций затягивает время, что значительно снижает впоследствии

— 7 —

эффективность проведения программы ЭКО. В тоже время, нельзя начинать лечение бесплодия с применения методов ВРТ у молодых супружески пар с недлительным бесплодием и неустановленной причиной нарушения репродуктивной функции.

ОБСЛЕДОВАНИЕ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ПРОГРАММЫ ЭКО и ПЭ

Обследование пациентов с целью определения показаний, противопоказаний и выявления состояний, снижающих эффективность лечения, является обязательным предварительным этапом перед использованием программы ВРТ.

Объем обследования супружеской пары перед проведением программы ЭКО и ПЭ:

Для женщин:

1.общее физикальное обследование

2.специальное гинекологическое обследование;

3.ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;

3.гормональное обследование на 2-5 день менструального цикла (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинезирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, пролактин, тестостерон, кортизол, 17 – оксипрогестерон (17 – ОП), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА), свободный тироксин, тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиропероксидазе (АТкТПО)

4.определение группы крови и резус-фактора;

5.клинический анализ крови, включая время свертываемости;

6.анализ крови на сифилис, ВИЧ – инфекцию, гепатиты В и С;

7.исследование крови на TORCH – инфекцию (иммуноглобулин М (Ig M)

ииммуноглобулин G (Ig G) к токсоплазме, краснухе, цитомегаловирусу, герпесвирусу)

8.бактериоскопическое исследование материала на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

9.обследование на ИППП (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гарднереллы);

10.цитологическое исследование мазков шейки матки;

11.кольпоскопическое исследование шейки матки

12.заключение врача-терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;

—8 —

по показаниям для женщин:

1.исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография, соногистеросальпингоскопии или лапароскопия)

2.биопсия эндометрия

3.УЗИ органов брюшной полости, молочных желез, щитовидной железы

4.кариотип супругов

5.обследование на наличие антиспермальных, антифосфолипидных антител, антиовариальных антител

6.HLA-типирование супругов

7.заключение других врачей– специалистов по медицинским показаниям.

Для мужчин:

1.исследование крови на сифилис, ВИЧ – инфекцию, гепатиты В и С

2.спермограмма

по показаниям для мужчин:

a.определение группы крови и резус – фактор

b.медико – генетическое консультирование

c.определение эндокринного статуса (уровень ФСГ, ЛГ, ТТГ, тестостерон, эстрадиол)

d.обследование на ИППП (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гарднереллы)

Для супружеской пары старше 35 лет или при наличии врожденной

патологии у супругов необходимо медико-генетическое консультирование.

ОЦЕНКА ЭНДОКРИННОГО СТАТУСА И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК ПРОГРАММЫ ЭКО

Вмировой практике получено уже достаточно много данных о влиянии различных форм эндокринной патологии у женщин на реализацию программы ЭКО. Для повышения эффективности преодоления бесплодия у супружеских пар следует проводить оценку эндокринного статуса и коррекцию, как выраженных эндокринных нарушений, так и субклинических форм патологии до начала программы ВРТ.

Вструктуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает значительное место и характеризуется различными клиническими и лабораторными проявлениями. Общим признаком эндокринной формы бесплодия является хроническая ановуляция. Прежде чем выбрать

адекватные и эффективные методы коррекции данных нарушений

— 9 —

необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы.

В процессе предварительного обследования следует определять базальный уровень гормонов на 2 – 5 день менструального цикла или вызванной менструально-подобной реакции, а именно определяют уровень ФСГ и ЛГ.

Уровень ФСГ является достаточно точным признаком, оценивающим овариальный резерв пациентки, т.е. ответит ли яичник на введение индукторов овуляции и какой характер ответа можно прогнозировать. Уровень ФСГ 10 – 12 МЕ/л свидетельствует о сниженном овариальном резерве, а повышение его более 15 МЕ/л, как правило, - о невозможности получения адекватного фолликулогенеза и полноценной яйцеклетки. Дополнительными факторами, указывающими на снижение овариального резерва являются возраст пациентки (старше 35 лет), число антральных фолликулов в яичниках на 2 – 3 день менструального цикла (менее 5 в каждом яичнике), объем яичников (менее 5 см3), наличие в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках (клиновидная резекция, резекция по поводу кист, декортикация и т.д.), а также лучевые воздействия на овариальную ткань, химиотерапия.

При выявлении высоких значений гонадотропинов (ЛГ>50МЕ/л и ФСГ>30 МЕ/л) у пациенток с первичной аменореей необходимо определение кариотипа с целью исключения различных форм дисгенезии гонад. При выявлении высоких уровней гонадотропинов у женщин индукция суперовуляции с целью получения ооцитов в программе ЭКО неэффективна.

При дисгенезии гонад, синдроме истощенных яичников, синдроме резистентных яичников, посткастрационной аменореи вследствие удаления большей части или всего яичника, проведения лучевой или химиотерапии можно рекомендовать супружеской паре программу ЭКО и ПЭ с донорской яйцеклеткой.

При повышении уровня ЛГ в раннюю фолликулиновую фазу и величины соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5 следует предположить наличие синдрома поликистозных яичников (СКПЯ). При выявлении по результатам УЗИ органов малого таза данных за поликистоз яичников или явных признаков гирсутизма рекомендуется оценка уровня тестостерона, 17–ОП и ДГЭА, целенаправленный поиск клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома.

Повышение концентрации ЛГ и тестостерона в плазме крови и кистозные изменения яичников являются наиболее важными характеристиками СПКЯ. Наличие метаболических нарушений, связанных с

— 10 —