5 курс / Сексология (доп.) / Подготовка_и_ведение_супружеских_пар_при_использовании_вспомогательных

гиперинсулинемией и инсулинрезистентностью, проявляются нарушением толерантности к глюкозе, ожирением, гиперандрогенией, что препятствует успешному проведению КИСО, снижению эффективности программы ЭКО, повышает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и способствует увеличению репродуктивных потерь.

Рекомендуется следующая тактика лечения бесплодия у больных с СПКЯ:

1.коррекция метаболических нарушений, связанных с гиперинсулинемией и инсулинрезистентностью, ожирения,

2.коррекция гиперпролактинемии, гиперандрогении, гипотиреоза при наличии сопутствующей патологии.

3.проведение индукции овуляции с использованием кломифен цитрата или рекомбинантного ФСГ (рФСГ), хорионического гонадотропина (ХГ) под тщательным клинико-лабораторным контролем и ультразвуковым мониторингом менструального цикла до 4 месяцев.

4.Проведение хирургического вмешательства на яичниках лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение индукторов овуляции и отсутствии беременности в течение 4 месяцев. При этом оптимальным является лапароскопический доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как источника андрогенов, минимизация повреждения фолликулярного аппарата.

5.При отсутствии восстановления регулярного овуляторного менструального цикла через 4 – 6 месяцев после оперативного вмешательства показано назначение индукторов овуляции до 4 – 6 месяцев.

Показания к использованию методов ВРТ у пациенток с СПКЯ:

1.Отсутствие эффекта от указанной выше терапии в течение 12 месяцев

2.Наличие СПКЯ и трубно–перитонеального фактора бесплодия, сочетание с мужским фактором бесплодия.

Сцелью выявления нарушений функции коры надпочечников, определяют уровень кортизола, 17– ОП и ДГЭА–сульфат, изменение метаболизма которых приводит к снижению эффективности проведения программы ВРТ.

Повышенный по сравнению с физиологической нормой уровень кортизола встречается у пациенток, требующих использование ВРТ, в 1,3 раза чаще по сравнению с уровнем данного гормона в популяции женщин. Больных с умеренной гиперпродукцией глюкокортикоидов при двукратном определении можно отнести к функциональным нарушениям секреции

—11 —

гормона. У больных с уровнем кортизола выше 700 нмоль/л возможно наличие объемных образований коры надпочечников. Из дополнительных методов обследования требуется УЗИ надпочечников или в ряде случаев компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) области надпочечников.

Пациентки со сниженным содержанием кортизола представляют группу риска по адрено-генитальному синдрому. При подозрении на адреногенитальный синдром пациентка направляется на медико-генетическое консультирование с целью обсуждения с супружеской парой целесообразности включения в программу ЭКО в связи с наследственным характером данной патологии. Гормональными маркерами адреналовой гиперандрогении являются повышенные уровни 17–ОП и ДГЭА. Распространенность неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников достигает 4% в общей популяции.

Стимуляция суперовуляции в программе ВРТ осуществляется лишь при нормализации функционального состояния коры надпочечников, как правило, на фоне продолжающегося лечения под постоянным контролем уровня гомонов.

Для выявления нарушений функции щитовидной железы, перед проведением программы ЭКО следует определять концентрацию ТТГ, свободного тироксина, трийдтиронина, АТкТПО. Из дополнительных обследований требуется УЗИ щитовидной железы и определение уровня антител к тироглобулину. При выявлении субклинических и клинических форм патологии щитовидной железы требуется совместное с эндокринологом ведение пациентки с целью назначения адекватной терапии под динамическим контролем уровня тиреоидных гормонов. По нормализации функционального состояния щитовидной железы возможно включение пациентки в программу ВРТ.

У пациенток программы ЭКО и ПЭ часто выявляется гиперпролактинемия, что требует обязательной оценки уровня пролактина и коррекцией данной патологии перед включением в программу.

На фертильность женщины также оказывает влияние соматотропный гормон (СТГ), при нарушении секреции которого отмечается акромегалия и гипофизарный нанизм. Акромегалия обусловлена гиперсекрецией гормона клетками аденогипофиза, как правило, в связи с наличием аденомы гипофиза. У части пациенток с гиперсекрецией СТГ возможно развитие аменореи и галактореи, может наблюдаться рост уровня пролактина, однако довольно часто у таких пациенток нет клинических признаков акромегалии, менструальный цикл, как правило, регулярный. Абсолютный или

— 12 —

относительный дефицит СТГ встречается при врожденном заболевании гипофизарном нанизме, проявляющемся задержкой роста скелета, органов и тканей у детей. Половые органы при этом заболевании гипопластичны, вторичные половые признаки не выражены. У взрослых клинически это состояние протекает бессимптомно.

При выявлении повышенного уровня СТГ и пролактина следует выполнить КТ или МРТ структур головного мозга с целью уточнения диагноза. При выявлении микро-и макропролактином, соматотропином, кист гипофиза, рубцовых изменений, нарушений внутричерепного давления требуется предварительная консервативное или хирургическое лечение с последующей оценкой совместно с нейрохирургами о возможности включения данной пациентки в программу ЭКО и ПЭ и отсутствии противопоказаний к стимуляции суперовуляции.

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ

Впоследние годы среди супружеских пар репродуктивного возраста отмечается рост заболеваемости инфекциями, поражающими репродуктивную систему, что может способствовать нарушению репродуктивной функции, бесплодию, невынашиванию и препятствовать рождению здорового ребенка. Особенностью возбудителей генитальных инфекций являются их частые ассоциации.

Существенным моментом в подготовке к реализации программы ВРТ является своевременное выявление и лечение у супружеских пар ИППП, а также инфекций, входящих в TORCH-комплекс. Персистенция инфекции в подострой или острой формах может приводить к инфицированию плода, прерыванию беременности, мертворождению, порокам развития плода.

ВTORCH – комплекс входят следующие заболевания: токсоплазма (Toxoplasma); другие (Other) инфекции, к которым относятся хламидиоз, сифилис, гепатит В и С; краснуха (Rubella); цитомегаловирусная (Cytomegalovirus) и герпесвирусная инфекция (Herpes). Инфекции данного комплекса широко распространены как среди взрослого и детского населения, так и среди беременных женщин. Степень тяжести поражения плода при внутриутробной инфицировании в большей степени зависит от гестационного возраста, чем от вида инфекции. Инфицирование на ранней стадии эмбриогенеза в период предимплантационного развития приводит к самопроизвольному выкидышу. Заражение на более поздних стадиях развития вызывает развитие малых аномалий, задержку роста плода и органических нарушений органов и систем. При инфицировании в последние

—13 —

недели гестации и во время родов приводит к развитию заболевания сразу после рождения или в течение первых недель и месяцев жизни ребенка.

Возбудителями хронических урогенитальных инфекции, которые могут способствовать возникновению воспалительного процесса в репродуктивной системе организма и, как следствие, бесплодию, снижению эффективности программы ЭКО, невынашиванию беременности, являются трихомонады, уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, а также неспецифическая микрофлора и вирусная инфекция. КИСО в программе ЭКО приводит к обострению инфекционного процесса, исходно находившегося в состоянии латентнотекущей или подострой фазах заболевания

Следовательно, обследование на инфекции TORCH – комплекса и ИППП, лечение и последующий контроль является обязательным перед проведением программы ЭКО. Включение в программу ЭКО исходно инфицированной супружеской пары либо заражение одного из супругов в процессе реализации программы может привести к существенным осложнениям течения беременности, внутриутробного развития ребенка, а также к снижению эффективности программы ЭКО.

Токсоплазмоз является широко распространенной инфекцией, вызываемой Toxoplasma gondii. Наиболее тяжелые формы патологии у плода возникают при заболевании матери в 10 – 24 недель беременности.

При предварительном обследовании на токсоплазмоз можно выявить группу риска пациенток, не имеющих иммунитета к токсоплазме (отрицательные значения IgG и IgM), которая нуждается в динамическом наблюдении в процессе реализации программы и во время вынашивания беременности. При отрицательных значениях IgG и IgM не следует ограничиваться однократным анализом, т. к. во время инкубационного периода уровень антител в крови может быть слишком низким для определения.

Концентрация IgM ниже 100% (по отношению к контролю, принимаемому за 100%) расценивается как отрицательная реакция, свыше 100% - как положительная. Результаты анализа уровня IgG расцениваются как отрицательная реакция при показателях менее 25 МЕ/л, сомнительная – от 25 до 40 МЕ/л и положительная – свыше 40 МЕ/л. Повышенный уровень IgG в 2 и более раза в сочетании с положительным IgM рассматривается как острое заболевание с длительностью менее 2-х месяцев. Стабильно высокий уровень IgG на фоне отрицательных значений IgM может свидетельствовать о давнем инфекционном процессе (протекавшем не менее 4-5 месяцев назад) и наличии иммунитета.

Выявление пациенток с отсутствием иммунитета к токсоплазме требует

— 14 —

выполнения профилактических мероприятий у данного контингента в период подготовки к программе ЭКО, в процессе ее реализации и в период гестации.

Хламидиоз по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) среди ИППП стоит на втором месте после трихомониаза и входит в число лидирующих урогенитальных заболеваний. Для постановки диагноза рекомендуется использовать несколько методов диагностики одновременно (полимеразная цепная реакция (ПЦР) – диагностика соскоба цервикального канала и определение титра антихламидийных антител), что облегчает диагностику хламидиоза, позволяя провести лечение пациентов программы ЭКО до начала ее реализации. Контроль излеченности проводится не ранее чем через 2 недели после окончания комплексного лечения.

Несмотря на растущую популярность метода ПЦР у врачей он небезупречен, поскольку и при использовании высоко чувствительной и специфичной ПЦР не исключены ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Золотым стандартом диагностики хламидиоза является метод культивирования, однако, данный метод трудоемкий и используется значительно реже.

Выявление антител класса IgM диагностически является ценным лишь при обследовании людей, впервые заразившихся Chlamydia trachomatis. Напротив, обнаружение IgG и IgA имеет большую информативность. Обнаружение антихламидийных IgG в крови независимо от их титра свидетельствует либо о перенесенном ранее хламидиозе или о наличии заболевания в настоящее время. Последнее можно доказать выявлением у пациента возбудителя методом ПЦР в соскобе из цервикального канала.

В отличие от IgG, обнаружение в крови IgA к Chlamydia trachomatis позволяет поставить диагноз. Наличие IgA всегда сочетается с присутствием в крови IgG, хотя величина их соотношения может быть различна. Наличие IgA в крови даже когда не удается обнаружить возбудителя в ПЦР и культуральным методом должно расцениваться как проявление активно протекающего хламидийного процесса, что требует проведения соответствующего комплексного лечения данной инфекции.

Краснуха. Наиболее тяжелые последствия для плода вызывает врожденная краснуха. Результатом внутриутробного заражения может стать гибель плода и как следствие самопроизвольный выкидыш, а также формирование аномалий развития плода.

При диагностике краснухи рекомендуется определять концентрацию IgG и IgM. Даже при отрицательных показателях IgG и IgM однократное исследование может привести к ошибочному заключению, т.к. в течение

— 15 —

инкубационного периода уровень антител может быть слишком низок. В этом случае повторное исследование проводится через 3-4 недели.

Положительные значения IgG антител (свыше 15 МЕ/мл) при незначительном повышении IgM указывают на раннюю стадию инфекции или реинфекции. Повышенный в 4 раза уровень IgG при положительных значениях IgM — на инфицирование менее 2-х месяцев назад; стабильно положительные IgG на фоне положительного IgM — на активный инфекционный процесс; стабильно положительный IgG при отрицательном IgM — на стойкий иммунитет после перенесенной краснухи.

Выявление пациенток с отсутствием иммунитета к краснухе (отрицательный IgM и IgG) требует выполнения профилактических мероприятий у данного контингента, заключающихся в проведении вакцинации, с последующей возможностью включения в программу ЭКО и ПЭ.

Цитомегаловирусная инфекция. Активация цитомегаловирусной инфекции происходит при беременности в случае снижения защитных сил организма. Риск трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду достаточно высок. Имеются данные, что около 50% матерей, инфицированных цитомегаловирусом, передают вирус плоду. При этом у 20% плодов развиваются грубые анатомические или функциональные нарушения органов. Цитомегаловирусная инфекция часто является причиной внутриутробной гибели плода.

Иммунологическая картина крови определяется фазой развития заболевания. Значения IgG ниже 0,9 трактуются как отрицательные, от 0,9 до 1,0 — как сомнительные, требующие повторного динамического исследования. Концентрация IgG от 1 до 6 МЕ/л при отрицательном IgM указывает на состояние ремиссии, латентную инфекцию. Это состояние не представляет непосредственной опасности для плода до тех пор, пока не произойдет обострение инфекции на фоне неблагоприятных факторов. Концентрация IgG от 6 до 10 при отрицательном IgM — на обострение инфекции; свыше 10 при положительном IgM — на острую фазу, первичное инфицирование (при этом требуется динамическое наблюдение за изменением титра антител); отрицательные значения IgG и IgM свидетельствуют об отсутствии инфекции и отсутствии иммунитета к ней.

Пациентки, планирующие проведение программы ЭКО, а также беременные женщины, как с латентной инфекцией, так и неинфицированные должны быть включены в группу риска по обострению латентной инфекции или первичному инфицированию соответственно.

Герпесвирусная инфекция широко распространена среди населения и

— 16 —

постоянно прогрессирует в связи со способностью этих вирусов поражать практически все органы и ткани организма человека, вызывать как острую и хроническую, так и латентную рецидивирующую формы. Инфицирование вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) чаще происходит в течение первых трех лет жизни. Заражение вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2), напротив, происходит в период половой зрелости с началом половой жизни.

Отмечено, что более тяжелое течение заболевания имеет место при первичном инфицировании, когда отсутствуют специфические к данному вирусу антитела. Инфекция половых органов, вызванная ВПГ-2, реактивируется в 2 раза чаще и рецидивирует в 8-10 раз чаще, чем инфекция той же локализации, вызванная ВПГ-1.

Лабораторная диагностика инфицирования ВПГ основана на определении специфических антител против ВПГ (IgG и IgM), а также вирусной ДНК методом ПЦР в соскобе из цервикального канала. В группу риска относятся пациентки с отсутствием титра специфических антител IgG и IgM к ВПГ к моменту начала реализации программы ЭКО, в связи с тем, что первичное заражение ВПГ-2 в период беременности несет наибольшую опасность для развития плода по сравнению с активацией уже имеющейся латентной формы инфекции.

При выявлении вирусного агента в соскобе из цервикального канала следует провести этиотропную противовирусную, иммуномодулирующую и общеукрепляющую терапии перед началом реализации программы ЭКО с последующим контролем излеченности.

Уреамикоплазмоз. Возбудителями инфекций урогенитального тракта являются М.genitalium, M.hominis и U.urealiticum. Титр 103 КОЕ/ мл суспензионной среды и более рассматривается как указывающий на патологию в эндоцервикальных образцах у женщин. Микоплазмы и уреплазмы часто выявляются в ассоциации с другой условно-патогенной микрофлорой, гарднереллами, вирусами. Хотя уремикоплазменная инфекция не входит в состав TORCH – комплекса, но ее широкое распространение среди населения детородного возраста, отрицательное воздействие на репродуктивную функцию, вынашивание беременности, развитие плода требует выявление данных возбудителей в организме и проведение этиотропного и патогенетического лечения до начала реализации программы ЭКО и наступления беременности.

Бактериальный вагиноз – общий невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием

— 17 —

молочно-кислых бактерий в отделяемом влагалища. Диагностика основывается на выявлении Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides

Рeptococcus, «ключевых клеток» в мазках из влагалища, полное отсутствие или снижение количества лактобактерий. До начала реализации программы ВРТ следует провести санацию влагалища, заключающуюся в противомикробной системной и местной терапии, восстановлению нормальной микрофлоры влагалища и коррекцию иммунитета с устранением провоцирующих факторов.

При выявлении инфекции TORCH – комплекса (острый или обострение токсоплазменной инфекции, краснуха) супружеской паре необходимо проконсультироваться у врача-инфекциониста, под наблюдением которого должно осуществляться лечение. Реализация программы ЭКО возможно только после контрольного исследования, указывающего на отсутствие активной фазы заболевания.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ К РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЭКО

Миома матки является одним из факторов нарушения имплантации эмбриона в полости матки, бесплодия и невынашивания беременности. Поэтому все пациентки с наличием данной патологии требуют тщательного обследования, наблюдения и индивидуального подхода к выбору методов оперативного и консервативного лечения перед началом реализации программы ЭКО.

Единичные и множественные интерстициально и субсерозноинтерстициально расположенные миоматозные узлы в диаметре 3 см и более часто деформируют полость матки и подлежат оперативному лечению. В зависимости от размера, количества и локализации узлов методом выбора оперативного лечения является консервативная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим путем. При этом предпочтительно использовать лапаротомический доступ с целью создания условий для формирования более полноценного рубца на матке после консервативной миомэктомии и метропластики. Данное утверждение основано на том, что при выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом довольно часто отсутствуют условия для формирования полноценной стенки матки, что в последующем при беременности будет способствовать истончению рубца на матке и возникновению связанных с этим акушерских осложнений.

При размерах миоматозных узлов 5 см и более, особенно если они

— 18 —

множественные и сопровождаются менометроррагией, железодефицитной анемией, в предоперационный период рекомендуется лечение препаратами агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ). Вводят его 1 раз в 28 дней под кожу в область живота, первую инъекцию осуществляют за 6-7 дней до очередной менструации. Применение препарата приводит к уменьшению размеров миоматозных узлов и матки. Максимальны эффект наблюдается после 3-ей инъекции аГнРГ, причем миоматозные узлы могут уменьшиться в объеме более чем на 50%. В связи с тем, что более длительное применение препарата не вызывает дальнейшего уменьшения размеров узлов, считается оптимальным назначение депо-препарата аГнРГ в течение 3 месяцев (3 инъекции). Оперативное вмешательство следует осуществлять после 3-й инъекции в период действия препарата. Подобная предоперационная подготовка позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства, значительно уменьшить кровопотерю во время операции, ускорить процесс реабилитации в послеоперационном периоде.

При выявлении субмукозного расположения миомы матки любых размеров и интерстициального расположения узла с деформацией полости матки размером до 4 см миоматозные узлы подлежат удалению путем гистерорезектоскопии. С целью создания оптимальных условий для проведения миомэктомии путем гистерорезектоскопии в качестве предоперационной подготовки при миоме 0 и I типа (миома на ножке, не проникающая в миометрий (0 тип), и узел менее, чем на 50% находящийся в миометрии (I тип) назначают оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов с 1-го дня менструального цикла, вмешательства производят через 2-3 недели после начала приема препарата или депо-формы аГнРГ, на фоне действия которого выполняют оперативное вмешательство. При миоме II типа в качестве предоперационной подготовки рекомендуется использовать аГнРГ в течение 2-х месяцев до операции. Применение аГнРГ приводит к некоторому уменьшению размеров миоматозных узлов и способствует уменьшению кровопотери во время операции.

Оперативное лечение данных пациенток необходимо в связи с непредсказуемым изменением скорости роста миоматозных узлов на фоне проведения стимуляции суперовуляции и в период вынашивания наступившей беременности, а также снижением эффективности реализации программы ЭКО на фоне данной патологии.

После проведенной консервативной миомэктомии независимо от доступа при выполнении оперативного вмешательства (гистерорезектоскопия, лапароскопия или лапаротомия) рекомендуется провести реабилитационные мероприятия и воздержаться от попыток ЭКО в

— 19 —

течение 3-х месяцев после операции. Желательно рекомендовать контрацепцию после операции в течение 3-х менструальных циклов (эстроген-гестагенные препараты, гестагены) с ежемесячным ультразвуковым контролем за формированием послеоперационного рубца на матке.

Бессимптомное интерстициальное или интерстициально-субсерозное расположение миоматозного узла размером до 3 см без деформации полости матки обычно не влияет на нормальную имплантацию плодного яйца и последующее вынашивание беременности. Следовательно, при такой локализации миомы матки требуется индивидуальный подход к тактике ведения пациентки с возможным динамическим наблюдением без выполнения оперативного вмешательства. С целью подготовки к программе ЭКО такому контингенту пациенток возможно рекомендовать введение аГнРГ от 1 до 3-х месяцев.

Через 6 месяцев после проведѐнной консервативной миомэктомии при наличии рубца на матке оценивают возможность восстановления естественной фертильности. Восстановление естественной фертильности после хирургического лечения миомы матки следует ограничить 1 годом при возрасте пациентки до 35 лет. В периоде ожидания возможно проведение контролируемой индукции овуляции. В случае отсутствия беременности через 1 год после оперативного лечения пациенткам показано ЭКО. У женщин старше 35 лет период ожидания восстановления естественной фертильности после миомэктомии следует ограничивать 6 месяцами, после чего при сохраняющемся бесплодии показано использование программы ВРТ в лечении бесплодия.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИОЗОМ К РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЭКО

Одной из причин бесплодия у женщин может выступать наличие генитального эндометриоза. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения бесплодия, обусловленное эндометриозом, является ЭКО. Генитальный эндометриоз любой локализации оказывает негативное влияние как на зачатие в естественных условиях, так и на все этапы реализации программы ВРТ. При реализации программы ЭКО степень тяжести эндометриоза имеет определяющую роль. Так частота наступления беременности при I – II стадии распространения наружного генитального эндометриоза не отличается от таковой у пациенток с трубным фактором, в то время как при III – IV стадии и аденомиозе она значительно ниже.

— 20 —