5 курс / Сексология (доп.) / Подготовка_и_ведение_супружеских_пар_при_использовании_вспомогательных
.pdfМедицинскими противопоказаниями для генетической матери, супруга генетической матери и супруга суррогатной матери к проведению ЭКО в программе суррогатного материнства являются психические и поведенческие расстройства.
Медицинские противопоказания для суррогатной матери:
1.врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности
2.опухоли яичников;
3.доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
4.острые воспалительные заболевания любой локализации;
5.соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано
6.психические и поведенческие расстройства
7.злокачественные новообразования любой локализации
Программа «Суррогатное материнство» выполняется в несколько этапов:
•выбор суррогатной матери
•синхронизация менструальных циклов
•КИСО у генетической матери и подготовка эндометрия к ПЭ у суррогатной матери
•хирургический забор ооцитов у генетической матери (пункция фолликулов)
•инсеминация ооцитов спермой мужа генетической матери (проведение ИКСИ) и культивирование эмбрионов
•ПЭ в матку суррогатной матери
•поддержка лютеиновой фазы после ПЭ в полость матки у суррогатной матери
•диагностика беременности ранних сроков у суррогатной матери
ИСКУССТВЕНАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ СПЕРМОЙ МУЖА/ДОНОРА
При выявлении у мужа субфертильных показателей спермы или экскреторной формы бесплодия, а также цервикального фактора бесплодия у женщин возможно применение ИОСМ у пациенток до 35 лет не более 3 – 4 циклов, от 35 до 38 лет – не более 2-3 циклов. В супружеских парах старше 38 – 40 лет проведение ИОСМ не используется в связи с малой эффективностью данного метода ВРТ в преодолении бесплодия с
— 31 —
рекомендацией программы ЭКО.
Противопоказания для проведения ИОСМ/ИОСД со стороны жены являются:
•соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность;
•опухолевые и гиперпластические процессы матки и придатков;
•злокачественные новообразования любой локализации;
•острые воспалительные заболевания любой локализации.
Условием для проведения ИОСМ/ИОСД является наличие хотя бы одной свободно проходимой функционально полноценной маточной трубы у пациентки
Объем обследования перед проведением ИОСМ/ИОСД:
Для жены обязательное:
•общее и специальное гинекологическое обследование;
•кровь на гормоны на 2 – 5 день менструального цикла ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, свободный тироксин, ТТГ, АТкТПО, 17-ОП, ДГЭА.
•УЗИ органов малого таза;
•анализ крови на группу и резус-фактор;
•общий анализ крови;
•анализ крови на сифилис, ВИЧ, антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С;
•анализ на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
•бактериологическое исследование на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы;
•цитологическое исследование мазка с шейки матки;
•исследование состояния матки и проходимости маточных труб (гистеросальпингография, соногистеросальпингоскопии, МСКТ или лапароскопия) выполняется при первичном обследовании, в дальнейшем — по показаниям;
•заключение от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.
по показаниям:
•биопсия эндометрия;
•обследование на наличие антиспермальных антител (в крови или сперме)
•посткоитальный тест;
—32 —
•заключения узких специалистов. Для мужа
•анализ крови на сифилис, ВИЧ, антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С;
•спермограмма,
•обследование на ИППП по показаниям
Для ИОСМ/ИОСД может использоваться предварительно подготовленная или криоконсервированная сперма мужа или криоконсервированная сперма донора.
Для индукции овуляции могут применяться только препараты, разрешенные для использования на территории Республики Беларусь. Выбор протокола индукции овуляции осуществляется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Коррекция доз вводимых препаратов при индукции овуляции осуществляется на основании данных ультразвукового мониторинга за ростом фолликулов и эндометрия. Среди препаратов, используемых для индукции овуляции в программе ИОСМ используются селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — кломифена цитрат и/или гонадотропины (чМГ, ФСГ, рФСГ, ХГ).
Прием препаратов кломифена цитрата начинается со второго или третьего дня менструального цикла по 100 мг в день в течение пяти дней. В случае недостаточного ответа яичников дополнительно проводится введение чМГ или ФСГ.
Ультразвуковой мониторинг начинается со 2-го дня менструального цикла. Следующее УЗИ проводится на 5-й день, а с 7-го дня выполняется через день. При достижении фолликулами диаметра 15 мм УЗИ проводится ежедневно вплоть до назначения овуляторной дозы ХГ.
Показателями завершенности индукции овуляции является достижение диаметра лидирующего фолликула 18 мм и более и толщина эндометрия 8 мм и более. При данных условиях вводятся препараты ХГ в дозе 5000— 10 000 M E однократно. Внутриматочная инсеминация должна проводиться 2—3 раза в периовуляторный период через 16 – 20, 36 – 40 и 60 – 64 часа после введения ХГ.
ИОСМ/ИОСД проводится женщине в процедурной комнате на гинекологическом кресле. Шейка матки обнажается в зеркалах, с помощью специального катетера вводится внутриматочно 0,3 мл подготовленной спермы. После указанной процедуры женщина остается в гинекологическом кресле в течение 10—15 минут. Нативная сперма мужа перед использованием должна быть обработана с целью выделения фракции
— 33 —
морфологически нормальных и высокоподвижных сперматозоидов методом центрифугирования — флотации и градиентного центрифугирования
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла начинается со дня УЗ-регистрации овуляции и проводится препаратами прогестерона: масляный раствор прогестерона (внутримышечно, 25 мг/день), дюфастон (перорально,20—30 мг/день), утрожестан (вагинально, 300—600 мг/день) или крайнон (вагинально по 1 аппликатору в сутки) При отсутствии риска СГЯ поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ в дозах 500—1500 ЕД, который назначается через день после овуляции, а затем дважды с интервалом в 2—3 дня.
Диагностика беременности по содержанию β-ХГ в крови осуществляется через 12—14 дней от момента последней инсеминации. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться через 3 недели от момента последней инсеминации. Диагноз беременность устанавливается только при визуализации плодного яйца во время УЗИ.
Возможными осложнениями при проведении ИОСМ/ИОСД являются:
1.СГЯ
2.аллергические реакции
3.внематочная беременность
4.многоплодная беременность
5.анафилактическая реакция при введении обогащенной спермы в полость матки
6.обострение хронического воспаления органов малого таза.
ВЕДЕНИЕ РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ВРТ
Впрограммах ВРТ вероятность наступления беременности двойней или тройней выше, чем при спонтанно наступившей беременности и рассматривается как осложнение.
Вцелях улучшения исходов при беременности большим количеством плодов рекомендуется операция редукции числа плодов при многоплодной беременности. Оптимальным сроком беременности для выполнения этой операции считается 9-11 недель. До этого срока имеется вероятность самопроизвольной редукции одного или большего количества плодов. Основными критериями отбора плодов перед выполнением операции редукции их числа в первом триместре многоплодной беременности являются значение толщины воротникового пространства плода, тип плацентации и морфофункциональные различия развития плодов.
—34 —
Всем женщинам непосредственно перед проведением инвазивного вмешательства выполняется УЗИ, при котором определяется количество плодов, тин плацентации многоплодной беременности, величина копчикотеменного размера плодов. Кроме того, у всех плодов определяют толщину воротникового пространства. Внутриматочное вмешательство осуществляется трансабдоминально с применением ультразвукового датчика, оснащенного пункционным адаптером, и введением 1-2 мл 4% раствора калия хлорида в область сердца или трансвагинально под контролем УЗИ путем механического разрушения грудной клетки и аспирации сердечной ткани плода до остановки сердечной деятельности плода, что четко регистрируется при помощи цветного допплеровского картирования.
Эктопические беременности также являются осложнениями, их особенностью являются такие редкие формы, как гетеротопическая беременность при сочетании двух и более разных локализаций плодных яиц и беременности в культях маточных труб.
Пациентки с беременностью, наступившей после применения программы ВРТ, относятся к группе высокого риска по невынашиванию, развитию гестоза и фетоплацентарной недостаточности.
Невынашивание представляет серьезную проблему беременностей наступивших в результате использования методов ВРТ и составляет в среднем 25 – 30%. Наибольшие репродуктивные потери наблюдаются в первом триместре. Неблагоприятное течение первого триместра обуславливает возникновения осложнений IIIII триместров и родов. Неблагоприятному исходу беременности, наступившей после проведения программы ЭКО и ПЭ, способствуют отягощающие факторы, как высокая частота многоплодия, старший репродуктивный возраст женщин, длительное бесплодие, отягощенный гинекологический и акушерский анамнез, сопутствующие экстрагенитальные заболевания и аутоиммунная патология, гормональное воздействие на организм женщины при проведении КИСО.
Доза и продолжительность поддерживающей гормонотерапии, которая начинается после аспирации ооцитов, варьирует в зависимости от формы бесплодия, характера сопутствующей гинекологической и эндокринной патологии, возраста беременной. Для гормональной поддержки беременности по показаниям используются препараты эстрогенов и прогестерона.
При наступлении беременности рекомендуется масляный раствор прогестерона (внутримышечно, 25 мг/день), дюфастон (перорально,20—30 мг/день), утрожестан (вагинально, 300—600 мг/день) или крайнон (вагинально по 1 аппликатору в сутки). Терапия препаратами прогестерона
— 35 —
продолжается как минимум до 12 – 16 недель беременности, коррекция дозы осуществляется в зависимости от уровня прогестерона в крови.
Повышенный тонус матки, наличие частичной отслойки хориона при угрозе выкидыша предрасполагает к формированию плацентарной недостаточности с ранних сроков гестации. При наличии кровянистых выделений из половых путей и УЗ-признаков частичной отслойки хориона назначаются препараты эстрадиола – прогинова по 1 таблетке через час до 3- х таблеток далее по 1 таблетке 2-3 раза в день до прекращения кровянистых выделений с постепенным снижением дозы препарата и его отменой к концу I триместра.
При наличии угрозы прерывания беременности и отсутствии признаков СГЯ может использоваться ведение препаратов ХГ в дозе 500—1500 ЕД два раза в неделю до 12—16 недель беременности.
При выявлении истмико-цервикальной недостаточности, многоплодной беременности рекомендуется проведение коррекции шейки матки путем наложения кругового шва на шейку матки и/или установка акушерского пессария.
Дисбаланс между высокими концентрациями стероидных гормонов в крови женщины влияет на ослаблении функций трофобласта и развитие фетоплацентарной недостаточности. Также изменения гемостаза, которые могут наблюдаться у женщин после проведения стимуляции суперовуляции, способствуют нарушению слияния синцития, снижению глубины инвазии трофобласта в спиральные артерии, что в последующем способствует сужению их просвета и развитию ишемии в плаценте.
С целью профилактики плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности с целью улучшения метаболических процессов назначается актовегин по 200 мг 2 раза в день в течение 3 недель курсами в сроки 8-12, 16-19, 24-27, 32-35 недель. При наличии клинических признаков плацентарной недостаточности актовегин 5,0 мл назначается внутривенно капельно на 250 мл 5% глюкозы курсами по 5 дней чередуя с введением инстенона по 2,0 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора 5 дней через день с последующим переходом на пероральный прием таблетированной формы актовегина по 200 мг 2 раза в день и инстенона по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 – 3 недель. Применение актовегина в I триместре у беременных с ретрохориальной гематомой оказывает явный положительный эффект и определяет благоприятный отдаленный прогноз и исход беременности.
Показаниям для госпитализации пациенток после использования программы ВРТ являются: угрожающий выкидыш, СГЯ средней и тяжелой
— 36 —
степени тяжести, многоплодная беременность тремя и более плодами, ранний токсикоз, обострение бактериально-вирусной инфекции, неразвивающаяся беременность, подозрение на эктопическую беременность
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение следует отметить, что среди факторов, определяющих успех реализации программы ЭКО, является овариальный резерв, на который оказывают влияние, прежде всего возраст и хирургическая травма фолликулярного аппарата, а также наличии патологии репродуктивного тракта пациентки.
Раннее выявление причины бесплодия супружеской пары, коррекция патологических состояний, максимально быстрая реализация фертильности путем выбора адекватного метода с учетом репродуктивного потенциала обоих супругов, а также соблюдение преемственности между выполнением отдельных этапов обследования и лечения бесплодия, осуществление всех этапов, включая использование ВРТ в едином специализированном лечебнодиагностическом центре будет способствовать рождению здоровых и желанных детей у данного контингента пациентов.
— 37 —
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Абрамченко В.В., Громыко Г.Л., Бойко И.Н. Метаболическая терапия при беременности и в родах / Руководство для врачей. - СанктПетербург – Москва: КОСТА, 2009.-160 с.
2.Адамян Л.В, Мурватов К.Д., Обельчак И.С., Хорошун Н.Д. Клиническое использование мультиспиральной компьютерной гистеросальпингографии в оценке женского фактора бесплодия // V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января
–Москва, 2011. – С.27 – 28.
3.Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство/ Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. 2-е изд. испр. и доп.
–М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.-784 с.
4.Ванян Д.Л., Крутова В.А., Чулкова А.М. и др. Информативность кольпоскопии в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза// V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января – Москва, 2011. – С.28
5.Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н., Новоселова А.Ю., Агеев М.Б и др. Поиск современных подходов к терапии хронического эндометрита // V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января – Москва, 2011. – С.131
6.Гинекология. Национальное руководство/ Под ред. Кулакова В.И, Манухина И.Б., Савельевой Г.М. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 1088 с.
7.Есипова И.А., Калмыкова Н.В., Шишкина Т.Ю. и др. Гидросонография с использованием трехмерного изображения в оценке патологии матки и маточных труб // V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января – Москва, 2011. – С.30 – 31.
8.Корсак В. С., Вахарловский В. Г., Исакова Э. В. и др Внутриматочная искусственная инсеминация. Донорство спермы. Методические рекомендации /Под ред. Айламазяна Э. К. — СПб.: ООО
«Издательство Н-Л», 2002 - 32 с
9.Кузмин В.Н. Особенности течения и лечения генитального герпеса у женщин / V Международный конгресс по репродуктивной медицине,
18-21 января – Москва, 2011. – С.142
—38 —
10.Кузьмичев Л.Н., Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение: отбор, подготовка и тактика ведения больных.- М.:
Мир, 2001.-165 с.
11.Кулаков В.И., Здановский В.М. и др. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): рекомендации для врачей.- Спб,
2007.- 60 с.
12.Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. Кулакова В.И., Б.В.Леонова, Л.Н.Кузьмичева – М.: Медицинское информационное агентство, 2005.-
592 с.
13.Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кузнецова Е.М., Манухина Е.И., Студеная Л.Б. Результаты лечения гирсутизма у женщин с синдромом поликистозных яичников // V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января – Москва, 2011. – С.144 – 145
14.Мелконьянц Т.Г., Ефименко А.В., Крутова В.А. Реабилитация больных, перенесших органосохраняющие операции на мате / V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января
– Москва, 2011. – С.183 – 184
15.Михалевич С.И. Преодоление бесплодия. Диагностика, клиника, лечение: Учебное пособие. –Мн.: Беларуская навука, 2002. – 191 с.
16.Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы.- М.: МЕДпресс-информ, 2010.-208 с
17.Подготовка пациентов и порядок проведения экстракорпорального оплодотворения. Ведение ранних сроков беременности после ЭКО. Методические рекомендации./ Под ред. Айламазяна Э. К. - СПб.: ООО
«Издательство Н-Л», 2001. - 23 с.
18.Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., Протопопова Т.А. и др. Овариальный резерв яичников у женщин с оперированными яичниками по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных заболеваний / V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января – Москва, 2011. – С.190 – 191
19.Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2007.-352с.
— 39 —
20.Сидоров А.Д., Ларюхин А.А., Самойлова А.В. Диагностическое и прогностическое значение гистероскопии//Материалы XV международной конференции РАРЧ "Репродуктивные технологии: сегодня и завтра" - Чебоксары 8-10 сентября.-2005.- С. 15-17
21.Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Кавтеладзе Е.В. Значимость оценки овариального резерва до проведения операций по поводу доброкачественных образований яичников / V Международный конгресс по репродуктивной медицине, 18-21 января – Москва, 2011. – С.193 – 194
22.Сухих Г.Т., Назаренко т.А., Лопатина Т.В. Эндокринные формы бесплодия у женщин: диагностика и лечение. – Учебное пособие. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2008. – 142 с.
23.Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-64 с.
24.Тусупкалиев А.Б., Бактыбаев Е.А. Клиническая эффективность агонистов ГнРГ в лечении миомы матки и бесплодия // Проблемы репродукции.- 2009.- спец.выпуск.- с.259
25.Якутовская С.Л., Михеева Н.Г., Кушнерев А.И., Колодко Т.В. Применение соногистеросальпингоскопии в диагностике причин бесплодия и невынашивания / Учеб.-метод. пособие. – Минск: БелМАПО, 2010. – 26 с.
26.Alborzi S., Zarei A., Alborzi M. Management of ovarian endometrioma //Clin Obstet Gynecol .– 2006.-Vol.49.-P. 480 – 491
27.Baruffi R.L., Contart P., Mauri A.L. at al. A uterine ultrasonographic scoring system as a method for the prognosis of embryo implantation//J Assist Reprod Genet.-2002.-Vol.l9.-P.99-102.
28.Bourlev V., IIjasova N., Adamyan L. et al. Sings of reduced angiogenic activity after surgical removal of deeply infiltrating endometriosis// Fertil. Steril. – 2010.-Vol.94.-№1.-P. 52-57.
29.Chang H. J., Han S.N., Lee J.R. Jee B.C et all Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum anti-Mullerian hormone levels/ Fertil. Steril. – 2010.-Vol.94.-№1.-P. 343-349.
— 40 —