5 курс / Сексология (доп.) / Планирование_семьи_и_контрацепция_Соколова_Т_М_,_Макаров_К_Ю_
.pdfматки до наступления менопаузы (даже если в этом случае она будет находиться в матке более чем 3 года).
7. Мини-пили
Б. Малоприемлемые методы контрацепции:
1.Прерванное половое сношение. Обладает сравнительно невысокой контрацептивной эффективностью и неприемлемо для многих пар.
2.Ритмический метод контрацепции. Поскольку в перименопаузе время овуляции определить достаточно трудно, приемлемость метода резко ограничена. Согласно положениям ВОЗ (1994 г.), контрацепция рекомендуется женщинам и после наступления менопаузы.
Еслименопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение двух лет после последней менструации, если менопауза наступила в возрасте после 50 лет – то в течение одного года. Женщинам с преждевременной менопаузой (наступившей в возрасте до
40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение которых возможно до возраста естественной менопаузы (еслинет медицинских противопоказаний). Женщинам с естественной менопаузой рекомендуется:
1) заместительная гормональная терапия в сочетании с негормональной контрацепцией (кроме ВМС);
2) «контрацепция, встроенная в режим ЗГТ» (например, пластырь с эстрогеном (Климара) плюс ВМС с левоноргестрелом (Мирена).
В. Особую группу пациенток представляют женщины 40–50 лет с неясным гормональным статусом: принимающие гормональные контрацептивы или препараты ЗГТ.
Такие пациентки имеют регулярные кровотечения, не позволяющие оценить функцию яичников, и период, в которомнаходится женщина (пременопауза или менопауза). В таких случаях следует отменить гормональный препарат и через 6–8 нед после отмены дважды с интервалом в 4–8 нед определить уровень ФСГ.
Дальнейшая оценка:
1.Если в течение этого периода у женщины не возникнетспонтанного кровотечения, и уровень ФСГ будет более 30 МЕ/л, то это свидетельствует о том, что женщина находится в менопаузе. Показана негормональная контрацепцияв течение 1–2 лет (в зависимости от возраста женщины –при необходимости – в сочетании с ЗГТ;
2.Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка находится в перименопаузе и является потенциально фертильной.
3.5. Контрацепция в послеродовом периоде
Известно, что к 10 дню после родов полностью восстанавливается цервикальный канал, на 3–4 нед происходит закрытие наружного зева, на 7–8 нед заканчивается восстановление слизистой оболочки матки. Через 6 нед у 15% некормящих и 5% кормящих грудью женщин отмечается овуляция. Таким образом, уже к 3 мес после родов женщина потенциально способна забеременеть.Вместе с тем беременность в течение первых 2-х лет после родов для большинства женщин крайне нежелательна, поскольку она может протекать с серьезными осложнениями и риском для потомства, а аборт в этот период крайне опасен по причине формирования на его фоне тяжелых функциональных и органических нарушений в женской репродуктивной системе. Следовательно, использование надежного и безопасного метода контрацепции в послеродовом периоде обеспечивает женщине необходимое время для восстановления своего здоровья и нормального ухода за новорожденным. К сожалению, многие родильницы покидают стены роддомов, не получив полной информации о существовании эффективных и безопасных методов контрацепции, так и не узнав где и какие приобрести контрацептивы, когда ими необходимо начинать пользоваться. Сложность проблемы заключается еще и в том, что универсальных методов контрацепции не существует.
41
При выборе средств предохранения от нежелательной беременности необходим строго индивидуальный подход:
1.В послеродовом периоде в первую очередь необходимо учитывать возможного влияния контрацептива на лактацию и развитие ребенка.
2.Кроме этого, необходимо обращать внимание на:
–время действия и эффективность метода;
–мотивацию женщины к его использованию;
–вероятность возникновения побочных реакций и осложнений;
–возраст женщины;
–течение беременности, родов и раннего послеродового периода;
–репродуктивный анамнез;
–сопутствующую экстрагенитальную патологию;
–сексуальное поведение женщины и др.
Основные требования к методам контрацепции в послеродовом периоде:
•отсутствие влияния на лактацию и развитие ребенка;
•высокая надежность.
Рекомендуемые методы контрацепции:
1.Метод лактационной аменореи (МЛА), связанный с длительным грудным вскармливанием. В течение 6 мес после родов, при условии аменореи и полного грудного вскармливания (без ночного перерыва), женщина на 98% остается инфертильной. К преимуществам ЛА относится доступность всем кормящим женщинам и абсолютная бесплатность. Для женщин, практикующих смешанное вскармливание новорожденных, этот метод неприемлем.
2.Прогестагенсодержащие препараты (мини-пили, импланты, инъекционные препараты). В подавляющем большинстве исследований при применении чистых прогестагенов не обнаружено воздействие на грудное вскармливание в отличие от КОК, уменьшающих продукцию грудного молока. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери которых получали чистый прогестаген (левоноргестрел 0,03 mg) или использовали импланты Норплант,
идетей, вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, в их крови не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тестостерона. У детей матерей, использовавших инъекционный препарат Депо-провера, находившихся под наблюдением до 17 лет, также не было выявлено никаких отклонений в физическом и психическом развитии. Результаты последних исследований показали более высокую приемлемость использования мини-пили у кормящих женщин, нежели у некормящих – у последних она значительно снижается из-за увеличения частоты мажущих кровянистых выделений из половых путей. По рекомендациям ВОЗ применение в целях контрацепции прогестагенов рекомендуется с 6 недели после родов.
3.Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения нежелательной беременности в послеродовом периоде:
• не оказывает влияние на лактацию;
• является обратимым;
• не обладает системным влиянием на организм женщины;
• является конфиденциальным (не требует согласия партнера);
• удобен в применении;
• доступен;
• высоко эффективен.
Вводить ВМС в послеродовом периоде рекомендуется не позднее 48 ч после родов. В этом случае значительно сокращается риск занесения инфекции, перфорации и кровотечния. Лучше использовать медьсодержащие ВМС. Основнымнедостатком послеродовой установки
42
ВМС является наблюдаемое при этом увеличение случаев экспульсии спиралей. Если срок в 48 ч был пропущен, необходимо выждать 6–8 нед и только после этого установить ВМС. Это связано с тем, что в период от 1–2 дней до 6 нед после родов наблюдается высокая частота экспульсий ВМС.
4.Барьерные методы в сочетании со спермицидами.
5.В ряде случаев по желанию супругов может быть показана ДХС. Данный метод предпочтителен для супругов старше 40 лет и при наличии 3-х и более детей.
3.6. Контрацепция в послеабортном периоде
Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание после прерывания беременности необходимо уделять дальнейшему репродуктивному поведению женщин, обеспечивая им квалифицированное консультирование и индивидуальный подбор эффективных контрацептивных средств. Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыдущая беременность также закончилась абортом, у 27% повторный аборт был произведен в одном и том же календарном году. Среди причин, побуждающих к использованию медицинского аборта как метода планирования семьи, пациентки отмечают отсутствие достаточной информации о современных методах контрацепции (20,8%), «потому что все так поступают» (15%), отсутствие информации о других методах контрацепции (12,9%), нежелание использовать другие методы (10%), отсутствие денег на контрацептивы (10%) и др.
Международными экспертами определены общие рекомендации по контрацепции для женщин после аборта:
•все современные методы контрацепции могут быть использованы сразу после неосложненного аборта в I триместре;
•женщины должны воздержаться от полового контакта до тех пор, пока не остановится кровотечение после аборта и/или пока не будут излечены осложнения;
•естественные методы планирования семьи не рекомендуются до восстановления регулярного менструального цикла.
Рекомендуемые методы контрацепции: 1. Гормональная контрацепция:
•КОК;
•ОК, содержащие только прогестаген (мини-пили);
•препараты пролонгированного действия (импланты и инъекции прогестагенов);
•гормоновыделяющие ВМС.
Все перечисленные средства отличаются высокой надежностью. Особенность применения гормональных средств после аборта заключается в том, что их прием следует начинать в день производства аборта или на следующий день после него. Гормональные препараты позволяют организму легче перенести стресс, связанный с прерыванием беременности.
Если после аборта женщине был рекомендован короткий курс антибиотиков,
использование КОК в течение первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средствами контрацепции (барьерными). Начинать прием гормональных препаратов через 5 дней после аборта нецелесообразно. В этом случае начало приема гормонов следует отложить до первого дня следующей менструации, а до этого момента использовать барьерные методы в сочетании со спермицидами.
2. Гормонсодержащие ВМС (Мирена). Согласно Критериям приемлемости ВОЗ, абсолютным противопоказанием к использованию ВМС служат имеющиеся в анамнезе воспалительные процессы в области малого таза. К группе относительных противопоказаний относятся: анемия, наличие более одного сексуального партнера, перенесенная внематочная беременность. Также не рекомендуется вводить спираль после аборта, сделанного при сроке
43
беременности больше 10 недель. При отсутствии вышеуказанных противопоказаний введение спирали после аборта оправдано: женщина предварительно обследована, имеются соответствующие операционные возможности.
3.ВМС. Наряду с гормонсодержащими спиралями в настоящее время широко применяют медьсодержащие ВМС. Все вышесказанное про гормонсодержащие спирали справедливо и для них. Кроме того, если после аборта планируется ввод спирали, непосредственно перед операцией необходимо однократно перорально принять антибиотик широкого спектра действия в адекватной дозе, например 0,2 г доксициклина. Это защитит женщину от активизации в послеоперационном периоде собственной банальной флоры.
4.Барьерные методы. Данный метод в сочетании со спермицидами показан женщинам, которым по каким-либо причинам противопоказано использование гормональных и внутриматочных средств.
4.Для женщин, которым категорически противопоказана повторная беременность, наиболее приемлемым методом контрацепции является ДХС. В соответствии с законодательством, ДХС могут быть подвергнуты все желающие –как женщины, так и мужчины при условии, что они:
• старше 35 лет;
• состоят в браке;
• имеют 2-х и более детей.
Вне зависимости от того, каким контрацептивным методом женщина будет пользоваться после аборта, она должнапоказаться специалисту сразу после первой менструации. В последующем обследование должно быть повторено через 3 мес, затем – через год.
44
Задания в тестовой форме
001. Брак бесплодный, если при половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступает:
а) 0,5 года б) 1 год в) 2,5 года г) 5 лет
002. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты применяются у больных:
а) со склерокистозом яичников б) с адренобластомой яичника
в) с адрено-геннтальным синдромом г) правильные ответы а) и б)
д) все ответы правильные
003. При дискинезии гонад восстановление генеративной функции:
а) возможно длительной циклической терапией половыми гормонами б) достигается стимуляцией овуляции в) обеспечивается клиновидной резекцией яичников г) как правило, бесперспективно
004. Осложнением, чаще всего возникающим при введении ВМС является:
а) истмико-цервикальная недостаточность б) внематочная беременность
в) привычный выкидыш |
|
г) острая инфекция |
. |
д) тромбоз вен таза |
|
005. К вам обратилась женщина с просьбой подобрать противозачаточное средство. Незамужем. Половой жизнью живет 2-3 раза в месяц, а иногда и реже. Партнеры разные. Беременностей не было. Ваши рекомендации:
а) внутриматочный контрацептив б) презерватив в) постинор
г) оральные "-контрацептивы
006. Замужней женщине 28 лет, имеющей одного полового партнера, страдающей хроническим тромбофлебитом вен нижних конечностей, матери одного ребенка, необходима:
а) оральиные контрацептивы б) хирургическая стерилизация
в) внутрнматочпая контрацепция г) механическая контрацепция
007. Разведенной женщине 32 лет, имеющей одного ребенка и редкие (1-2 в два месяца) половые-связи с одним половым партнером, следует рекомендовать;
а) марвелон б) антеовин
45
в) фарматекс г) прерванное половое сношение
008. Замужней женщине, страдающей сахарным диабетом, желчекаменной болезнью, тромбофлебитом, имеющей одного ребенка, следует рекомендовать:
а) оральные контрацептивы б) хирургическую стерилизацию
в) внутрнматочную гормональную контрацепцию г) хирургическую стерилизацию мужа
009. Женщине 40 лет, соматически не отягощенной, имеющей 3 детей, предпочтительна:
а) хирургическая стерилизация 6) гормональная контрацепция в) внутрнматочная контрацепция г) постинор д) презерватив
010. Женщине, состоящей на активном учете в психоневрологическом диспансере, показана:
а) хирургическая стерилизация б) гормональная контрацепция в)внутриматочная контрацепция
г) постинор д) презерватив
Эталоны ответов на тестовые задания к теме «Планирование семьи и контрацепция»
001 — б); 002 — а); 003 — г); 004 — г); 005 —б); 006 — в); 007 — в); 008-в); 009 –в); 010-а.
46
РЕКАМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ
1.Баклаенко Н.Г. Правовые основы охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи. Библ. журнала «Социальная защита». Планирование семьи, 1998; 7–15.
2.Внутриматочная контрацепция: Руководство под ред. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс
2000.
3.Гормональная контрацепция. Под ред. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс 1998.
4.Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. и др. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-Х 1998.
5.Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений. Гинекология 2002; 4: 3.
6.Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. М.: Триада-Х 1998.
7.Шарапова О.В.Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин: пути решения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(1): 7–10.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1.Балалаева Е.А. Гендерная экспертиза законодательства РФ: репродуктивные права женщин в России. МЦГИ. Проект «Гендерная экспертиза». М.: 1998.
2.Бурдули Г.М. Репродуктивные потери. М.: Триада-Х 1997.
3.Мануилова И.А. Современные контрацептивные средства. М.: Медицина 1993.
4.Практическая гинекология (Клинические лекции). Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н. 2-е изд, М.: МЕДпресс-информ 2002.
5.Хетчер Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции.«Brindging the Gap Communications, Inc». Decatur, Georgia USA (пер.с англ.), 1994.
6.Bouillet L., Ponard D., Drouet C., Jullien D., Massot C. Angioedema and oral contraception. Dermatology, 2003, 206(2), 106–109.
7.Carolei A., Marini C., De Matteis G. and the Italian National Research Council Study Group on Stroke in the Young. History of migraine and risk of cerebral ischemia in young adults. Lancet, 1996, 347, 1503–1506.
8.Chang C.L., Donaghy M., Poulter N. and the World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Migraine and stroke in young women: case-control study. British Medical Journal, 1999, 318, 13–18.
9.El-Tagy A., Sakr E., Sokal D.C., Issa A.H. Safety and acceptability of post-abortal IUD insertion and the importance of counseling. Contraception, 2003, 67(3), 229–234.
10.Fallon D. Adolescents accessing emergency contraception in the A&E department – a feminist analysis of the nursing experience. Acid Emerg. Nurs., 2003, 11(2), 75–81.
11.Fallon D. Adolescents accessing emergency contraception in the A&E department – a feminist analysis of the nursing experience. Acid Emerg. Nurse., 2003,11(2), 75–81.
12.Farr G., Amatya R. Contraceptive effeciacy of the Copper T380 A and Multiloud Cu 250 intrauterine devices: results from a multinational comparative clinical trial. Adv. Contracept. 1994, 10, 137–149.
47
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Основные нормативные правовые документы в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения
•Всеобщая декларация прав человека (1948)
•Международный пакт о гражданских и политических правах (1966)
•Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966)
•Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979)
•Конвенция ООН о правах ребенка (1990)
•Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1993)
•Международные конференции ООН по народонаселению и развитию (Бухарест 1974, Мехико 1984, Каир 1994)
•Всемирные конференции по положению женщин (Мехико 1975, Копенгаген 1980, Найроби 1985, Пекин 1995 и др.
Основные нормативные правовые акты Российской Федерации в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья
•Конституция Российской Федерации (1993)
•Гражданский кодекс Российской Федерации (1996)
•Семейный кодекс Российской Федерации №223-ФЗ (1995)
•Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан №5487-1 (1993)
•Трудовой кодекс Российской Федерации №197-ФЗ (2001)
•Закон Российской Федерации «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» №81-ФЗ (1995) с дополнениями №181-ФЗ (2001) и др.
•Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации» №1499-I-ФЗ (1991)
•Закон Российской Федерации «Об основах обязательного социального страхования» №165-ФЗ
(1996)
•Уголовный кодекс Российской Федерации №66-ФЗ (1996)
•Закон Российской Федерации «Об актах гражданского состояния» №143-ФЗ (1997) и др.
Основные нормативные правовые документы Российской Федерации в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья
•Указ Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 года «Об отмене запрещения абортов»
•Указы Президента Российской Федерации об утверждении федеральных целевых программ «Планирование семьи» (1993–1998 гг.) и «Безопасное материнство (1995–2002 гг.)» * Постановление Правительства Российской Федерации от 3 октября 2002 года №732 об
утверждении подпрограммы «Здоровый ребенок» в составе федеральной целевой программы «Дети России»
•Постановление Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 года №485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности»
•Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387
•Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000–2004 годы, утвержденная Межведомственной коллегией Минздрава России, Минтруда России и Минобразования России (протокол от 11.04.2000 № 7)
48
•Национальный план действий по улучшению положения женщин в Российской Федерации и повышению их роли в обществе на 2001–2005 гг. (распоряжение правительства Российской Федерации от 28.06.2001 №855-р)
•Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года
(распоряжение правительства Российской Федерации от 24.09.2001 №1270-р)
Основные информационно-справочные документы в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов
•Руководство по планированию семьи (1997)
•Руководство по безопасному материнству (2000)
•Руководство по охране репродуктивного здоровья (2001)
•Сборник нормативных правовых документов по вопросам репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения (2002)
•Методические рекомендации «Организация и развитие службы планирования семьи» (1997)
•Пособие для врачей «Модель организационных форм взаимодействия служб планирования семьи и социальной защиты населения по охране репродуктивного здоровья подростков» (1998)
•Методические рекомендации «Оценка медико-экономической эффективности программ снижения абортов» (2001)
•Информационные письма Минздрава России:
–«Организация медико-социальной помощи по планированию семьи мальчикам-подросткам»
(1997)
–«Об опыте организации работы молодежных центров в России» (1997)
–«О посткоитальной контрацепции» (1997)
–«Об абортах в России: региональные особенности» (2001)
–«О медико-организационных причинах материнской смертности после абортов» (2001)
• «О материнской смертности после аборта» (2002).
Основные ведомственные нормативные документы в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов
•Приказ Минздрава СССР от 05.06.87 №757 «Об утверждении инструкции и порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуумаспирации»
•Приказ Минздрава РСФСР от 15.11.91 №186 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР»
•Приказ Минздрава России от 23.11.92 №301 «Об оплате труда работников здравоохранения» (введены в номенклатуру учреждений охраны материнства и детства центры планирования семьи и репродукции)
•Приказ Минздрава России от 28.12.93 №302 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»
•Приказ Минздрава России от 28.12.93 №303 «О применении медицинской стерилизации граждан»
•Приказ Минздрава России от 14.10.03 №484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности»
•Приказ Минздрава России от 05.11.98 №323 «О стандартах объемов оказания акушерскогинекологической помощи»
•Инструкция Минздрава России от 26.03.98 №06/15-10 «О медицинских стандартах планирования семьи»
49
•Указание Минздрава России от 23.03.98 №219-У «О штатно-организационной структуре центров планирования семьи и репродукции»
•Приказ Минздрава России от 29.12.99 №462 «Об организации оказания медицинской помощи беременным и гинекологическим больным»
•Приказ Минздрава России от 28.12.00 №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»
•Приказ Минздрава России от 30.07.01 №291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем»
•Приказ Минздрава России от 10.02.03 №50 «О совершенствовании акушерскогинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»
•Приказ Минздрава России от 26.02.03 №67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия»
•План действий по снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации на 2001–2003 годы.
50