Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневомния (НП) – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу, при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Эпидемиология

НП занимает второе место среди всех нозокоминальных инфекций 13 – 18% и является самой частой инфекцией ≥45% в ОРИТ. Частота встречаемости НП составляет 0,5 – 1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15 – 25% от больных в ОРИТ. Вентилятор–ассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 9 – 27% от общего числа интубированных больных. Летальность НП достигает 30-70%.

Классификация

В основе лежат сроки развития, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей (ПРВ).

Ранняя НП, возникшая в течение первых 5 дней с момента госпитализации

Поздняя НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации

Кроме того, выделяют вентилятор–ассоциированную пневмонию, включая пневмонию, возникшую при нахождении на ИВЛ ≤ 4 сут, и при нахождении на ИВЛ > 4 сут.

Если возбудителями при ранней пневмонии в основном являются грамположительные микробы, то при поздних пневмониях в преобладающих случаях (до 60%) выделяются грамотрицательные возбудители, что создает значительные трудности при подборе антибиотиков для преодоления резистентности патогенной флоры. Летальность у этой категории больных достигает 30—50%, особенно, если у пациентов имеются сопутствующие заболевания.

Этиология

Основными возбудители НП являются представители семейства Enterobacteriaceae, Р. аеruginosa, а также S. aureus. В 50% случаев выявляется несколько микроорганизмов одновременно.

Роль различных микроорганизмов в развитии пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ, зависит от длительности вентиляции.

Пневмония, возникшая при нахождении на ИВЛ ≤ 4 сут, обусловлена:

• S. pneumoniae;

• H. influenzae;

• S. aureus (штаммы, чувствительные к метициллину).

При нахождении на ИВЛ > 4 сут, возбудителями пневмонии являются:

• Р. аеruginosa;

• Acinetobacter;

• Enterobacteriaceae;

• Реже S. aureus (штаммы, устойчивые к метициллину).

Таблица 8. Этиология НП.

Возбудитель	Частота, %	Факторы риска
Enterobacteriaceae	25 – 35	Длительное пребывание в ОРИТ, лечение ГКС и антибиотиками, бронхоэкстазы, муковисцидоз
Р. аеruginosa	25 – 35	Высокодозная ГКС терапия, цитостатическая терапия, нейтропения
S. aureus	15 – 35	Кома, травма головы, СД, ХБП, грипп, «внутривенные» наркоманы
Анаэробы (обычно в сочетании с грамотрицательными бактериями)	10 – 30	Недавняя операция на органах брюшной полости, аспирация
H. influenzae	10 – 20
S. pneumoniae	10 – 20

Факторы риска

• пожилой и старческий возраст;

• мужской пол, курение;

• ХНЗЛ, недостаточное питание, ХСН, СД, ХБП, алкоголизм;

• кома, травмы головы, другие нейрохирургические состояния;

• ожоги;

• метаболический ацидоз;

• любой очаг инфекций в организме;

• плохая гигиена полости рта;

• длительная госпитализация;

• горизонтальное положение больного на спине;

• ИВЛ;

• медикаментозная терапия (седативные, миорелаксанты, антациды, глюкокортикостероидная терапия);

• длительные и сложные операции;

• фибробронхоскопия;

• наличие желудочного зонда и питание через него;

• использование венозных катетеров;

Факторы высокого риска ранней НП с ПРВ (АБТ, как поздние НП):

• АБТ в предшествующие 90 дней до госпитализации;

• Высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей;

• Госпитализация в течение ≥2 дней за предшествующие 90 дней;

• Пребывание в домах длительного ухода;

• Проведение инфузионной терапии на дому;

• Хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

• Лечение ран в домашних условиях;

• Наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;

• Наличие иммунодефицитного состояния или иммуносупрессивной терапии

Формулировка диагноза

Основной Ds: Нозокомиальная пневмония в нижней и средней долях справа, поздняя, тяжелой степени (J18.1). Осложнения: экссудативный плеврит справа, миокардит. Сопутствующий Ds: ХОБЛ, стадия IV, тяжелое обострение. ДН IIстепени. Хроническое легочное сердце, декомпенсация.

Общие подходы к ведению пациентов с НП

1. Диагностические мероприятия определяются исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента, наличием сопутствующей патологии.

2. ОАК выполняется с интервалом 2-4 дня, б/х крови при тяжелом течение с интервалом 2-3 дня, при нетяжелом течение через 5-7 дней. Исследование газов артериальной крови и пульсоксиметрия проводятся ежедневно.

3. Повторное проведение микробиологического исследования у больных вне ОРИТ нецелесообразно.

4. В связи с отсутствием доказательств нет необходимости в использовании иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, актовегина, иммуноглобулинов.

5. Незамедлительное назначение рациональной АБТ в адекватных дозах в/в.

- при ранней НП, без факторов риска, рекомендуется проведение монотерапии.

- при поздней НП или ранней, но с факторами риска - комбинираванная АБТ

- пути введения определяются тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов.

- длительность терапии составляет 14-21 день, при эффективной терапии ее длительность может быть сокращена до 7 дней

Профилактика НП должна включать комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования.

• Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю.

• Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРТИ.

• Выполнение рекомендаций по проведению интубации и ИВЛ.

• Выполнение рекомендаций по оборудованию для респираторной поддержки

• Системное назначение АБТ с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет доказательств эффективности.

Таблица 9. АБТ ранней (≤5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия ПРВ

Предполагаемые возбудители	Рекомендуемые препараты
S.pneumoniae H.influenzae S.aureus (MS) Энтеробактерии -E. Coli -K.pneumoniae -Enterobacter spp. -Proteus spp -S.marcescens	ЦС без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим) или β-лактам без антисинегнойной активности (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или карбапенем (эртапенем)

Таблица 10. АБТ поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или у пациентов с факторов риска наличия ПРВ

Частые возбудители	Рекомендуемые препараты
Грам– P. aeruginosa Acinetobacter spp. L. pneumophila Энтеробактерии -E. Coli -Enterobacter spp. -S.marcescens -Kl. pneumoniae Грам+ S.aureus	ЦС c антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон/ сульбактам) или карбапенем с антисинегнойной активностью (имепенем, меропенем) или β-лактам с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазабактам, тикарциллин/клавуланат) + ФХ (левофлоксацин или ципрофлоксацин) или амикацин +линезолид или ванкомицин