Внебольничная пневмония

ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или диагностированное впервые 48 ч от момента госпитализации, сопровождающиеся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты) и рентгенологическими признаками инфильтративных изменений в легких.

Патогенез

 Противоинфекционная защита нижних отделов дыхательных путей включает следующие механизмы:

• Механические факторы - фильтрация, кашель, чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия

• Механизмы неспецифического иммунитета

• Механизмы специфического иммунитета

• Можно выделить четыре патогенетических механизма обуславливающих развитие пневмонии:

• Аспирация секрета ротоглотки;

• Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка

• Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

• Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции

• Распространение инфекции из соседних пораженных органов

Факторы риска:

• Алкоголизм, курение

• ХОБЛ

• Декомпенсированный сахарный диабет

• Пребывание в домах престарелых

• Несанированная полость рта

• Эпидемия гриппа или ОРВИ

• Бронхоэктазы

• Наркомания

• Локальная бронхиальная обструкция

• Контакт с системами охлаждения воздуха и воды

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующие верхние отделы дыхательных путей, лишь некоторые обладают способностью при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию (таблица 2).

Таким возбудителем является чаще всего Streptococcus pneumoniae (30-50%). Существенное значение в этиологии имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых приходится 8-30%: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae , Legionella pneumophila. М. pneumoniae и С. Pneumoniae часто вызывают ВП у лиц молодого и среднего возраста (≥20 – 30% случаев), однако их этиологическая роль у пациентов старшего возраста менее значительна (1 – 3% случаев).

К редким возбудителям (3 – 5%) относится Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии. Очень редко могут быть Рseudomonas аеruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами). Вирусные респираторные инфекции рассматриваются как факторы риска воспаления легких, являясь «проводником» бактериальной инфекции. ВП может быть связана с новым, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К таким можно отнести ТОРС – ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа. Выделение таких микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Таблица 2. Этиология ВП.

Возбудитель	Частота
Streptococcus pneumoniae	30 – 50%
Mycoplasma pneumoniae	5 – 50%
Chlamydia pneumoniae	5 – 15%
Haemophilus influenzae	3 – 10%
Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.	3 – 10%
Staphylococcus aureus	3 – 10%
Staphylococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila и др.	редко

Таблица 3. Факторы риска ВП и этиология.

Фактор риска	Вероятные возбудители
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (Kl. pneumoniae и др.)
ХОБЛ, курение	S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный СД	S. pneumoniae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, анаэробы
Не санированная полость рта	Анаэробы
Эпидемия гриппа	S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H.influenzae
Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза	Рseudomonas аеruginosa, Рseudomonas cepacia, S. aureus.
Внутривенные наркоманы	S. aureus, анаэробы
Локальная бронхиальная обструкция (рак легкого)	Анаэробы
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды	Legionella pneumophila
Вспышка в тесно взаимодействующем коллективе (школьники, военные)	S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. Pneumoniae

Диагностика

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и /или боли в грудной клетке.

• Лихорадка. У 25% пациентов старше 60 лет отсутствует лихорадка, а клинические симптомы представлены слабостью, утомляемостью, тошнотой, болями в животе, нередко на первый план выходят симптомы декомпенсации сопутствующих заболеваний.

• Кашель. В начальном периоде болезни кашель может быть сухим, мучительным. Через несколько дней появляется мокрота.

• Характер мокроты может быть разнообразным от слизистой до гнойной, иногда содержит прожилки крови или имеет «ржавый» характер. Гнойная мокрота в большом количестве характеризует формирование абсцесса легкого.

• Выраженная одышка и частота дыхания более 30 в минуту является одним из критериев тяжелого состояния больного.

• Боли при дыхании могут быть связаны с поражением плевры при пневмонии с развитием сухого плеврита. Поражение диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости.

Внелегочные проявления пневмонии:

• Ознобы и потливость.

• Миалгии.

• Головная боль.

• Цианоз.

• Тахикардия

• Herpes labialis

• Кожная сыпь. Поражение слизистых.

• Спутанность сознания

• Диарея

• Желтуха

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой – особенностей иммунной системы организма. Наличие тяжелых соматических заболеваний, пожилой возраст, выраженный иммунодефицит способствуют атипичному течению пневмонии, особенностью которых может быть отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления, отсутствие лихорадки, преобладание внелегочных симптомов.

Результаты объективного обследования зависят от многих факторов, включая степень тяжести, распространенность пневмонической инфильтрации, возраста, наличия сопутствующей патологии, наличие осложнений пневмонии. У 20% пациентов данные признаки отличаются или вообще отсутствуют.

Перкуссия – характерно укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого. При развитии экссудативного плеврита обнаруживается притупление перкуторного звука вплоть до тупого. При сухом плеврите перкуторные данные чаще не меняются.

Аускультация – локально выслушивается бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. Усилена бронхофония и голосовое дрожание. При сухом плеврите шум трения плевры, при плевральном выпоте резко ослабленное дыхание.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

Диагностический минимум обследования, у амбулаторных пациентов, должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения. К ним относят:

• Анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или лейкопения, при тяжелой пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, снижение Нb, повышение СОЭ.

• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Рисунок 4. Цифрами обозначены номера бронхолегочных сегментов в прямой и боковой проекциях.

Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным, долевым или тотальным. (рисунки 4, 5). Рентгенологическое исследование оценивает распространенность инфильтрации, наличие плеврального выпота, полости деструкции, признаки сердечной недостаточности.

Рентгенография не только выявляет пневмоническую инфильтрацию, но необходима для оценки динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Однако этот метод не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких.

Рисунок 5. Рентгенологическая картина долевых пневмоний. Доли правого легкого: 1-верхняя, 2-средняя, 3-нижняя. Доли левого легкого: 4-верхняя; 5- нижняя. Добавочные доли правого легкого: 6-задняя,7-нижняя, 8-доля непарной вены.

Таблица 4. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии пневмонии.

Рентгенологическая картина	Возможный возбудитель
Долевая и многодолевая инфильтрация	Бактерии (в т.ч. пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы
Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла
Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация	Пневмококк, легионелла
Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтраци	Вирусы, стафилококк, микоплазма
Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений	Вирусы, микоплазма, пневмоцисты
Интерстициальные изменения милиарные	Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы
Интерстициальные изменения сетчатые	Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты
Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфоаденопатией	Вирусы кори, ветряной оспы. Микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия
Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы	Стафилококк
Единичные крупные абсцессы легких	Клебсиелла

Для более углубленного изучения структуры легких применяют компьютерную томографию, проведение которой целесообразно:

• при выявлении нетипичных для пневмонии изменений в легких (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого, абсцесс легкого);

• при повторных пневмониях, когда инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания;

• при затяжной пневмонии, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели;

• у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменений в легких на рентгенограмме отсутствуют;

Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10 – 25% и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания. Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной, хламидийной ВП, более вероятно для стафилококковой инфекции, анаэробных и аэробных бактерий.

У госпитализированных больных диагностические обследования дополняются:

• Биохимические анализы крови (креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты)

• Микробиологическая диагностика:

Правила забора мокроты на микробиологическое исследование:

- мокроту собрать утром, до приема пищи;

- почистить предварительно зубы, внутреннюю поверхность щек, прополоскать рот водой, добиться глубокого откашливания мокроты;

- сбор мокроты в стерильные контейнеры, которые доставляются в микробиологическую лабораторию не позднее 2 часов после забора.

Первый этап исследования:

- бактериоскопия мокроты с окраской по Грамму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток культуральное исследование образца нецелесообразно т.к. вероятно это содержимое ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных диплококков (S. Pneumoniae) или грамотрицательных микроорганизмов (H. Influenzae) может служить для выбора АБТ

- посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам

- для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с «защищенной» бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов (диагностически значимым является титр микробных тел >10³ КОЕ/мл) и бронхоальвеолярный лаваж (диагностически значимым является титр микробных тел >10⁴ КОЕ/мл)

• Тяжелобольным до начала АБТ произвести посевы венозной крови (2 образца крови из 2 разных вен по 20 мл с интервалом в 30-40 мин).

• Серологическая диагностика инфекций, вызванных атипичной флорой, не рассматривается как обязательный метод исследования.

• Газы артериальной крови определяются при выраженной одышки, для определения степени ДН, у больных с ХОБЛ.

• Исследование плевральной жидкости при наличии плеврального выпота.

• Фибробронхоскопия при состояниях требующих проведения дифференциального диагноза.

Критерии тяжелой пневмонии (IDSA/ATS, 2007)

Большие критерии

• Инвазивная механическая вентиляция

• Септический шок с потребностью в вазопрессорах

Малые критерии

• Частота дыхания ≥30

• PaO₂/FiO₂ ≤250

• Мультилобарные инфильтраты

• Оглушенность/дезориентация

• Уремия (азот мочевины >20 мг/дл)

• Лейкопения <4*10⁹/л

• Тромбоцитопения <100*10¹²/л

• Гипотермия <36°C

• Гипотензия, требующая агрессивной инфузии

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены:  - нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная); - локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение); - степень тяжести пневмонии; - наличие осложнений (легочных и внелегочных);  

- наличие фоновой патологии.

Примеры диагнозов

1. Внебольничная пневмония, вызванная Str. pneumoniae, в нижней доле справа, нетяжелая (J13).

2. Внебольничная пневмония, в верхней доле слева, тяжелая (J18.1).

Лечение

Значительное число пациентов может лечиться на дому. При решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП широко в международной практике используются критерии СRВ-65 (Таблица 5).

Таблица 5. шкала Британского торакального общества СRВ-65.

Нарушение сознания (С) ЧД ≥30 в мин (R) САД<90, ДАД<60 мм рт. ст. (В) Возраст ≥65 лет (65)

0 баллов 1 – 2 балла 3 – 4 балла

I группа II группа III группа

( летальность 1%) (летальность 8%) (летальность 31%)

амбулаторное наблюдение и неотложная

лечение оценка в стационаре госпитализация

Российские рекомендации включают следующие показания для госпитализации пациентов с ВП:

1. Данные физикального обследования:

• Частота дыхания ≥30 в мин

• АД≤90/60 мм рт. ст.

• ЧСС≥125 уд. в мин

• Температура тела<35,5^о С или ≥40^о С

• Нарушение сознания

2. Лабораторные и рентгенологические данные

• Лейкопения <4·10⁹/л или лейкоцитоз >25 · 10⁹/л.

• SaO₂ <92% (по данным пульсоксиметрии)

• Р_аО₂ <60 мм рт.ст. или р_аСО₂ >50 мм рт.ст.

• Креатинин крови >177 мкмоль/л или азот мочевины >7 ммоль/л

• Пневмоническая инфильтрация более чем в одной доле

• Полости распада

• Плевральный выпот

• Гематокрит<30% или Hb<90 г/л

• Внелегочные очаги инфекции

• Сепсис или полиорганная недостаточность

3. Невозможность адекватного ухода в домашних условиях

Кроме того, предпочтительно лечение в стационарных условиях у пациентов

старше 60 лет, при сопутствующих тяжелых хронические заболеваниях (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, злокачественные заболевания), алкоголизме или токсикомании, иммунодефицитах, неэффективном амбулаторном лечении в течение 3 дней, при желании пациента или членов его семьи.

Для госпитализации в ОРИТ необходимо наличие 1большого критерия тяжелой пневмонии или 3 малых критерия.

Лечение в амбулаторных условиях

Принципы АБТ:

- парентеральные АБ при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными;

- первоначальная оценка эффективности АБТ должна проводится через 48-72 ч после лечения.

Критерии эффективности:

- снижение интоксикации и температуры тела <37,5С

- отсутствие ДН

- отсутствие гнойной мокроты

- лейкоциты <10*10⁹/л, юных форм <6%

- отсутствие отрицательной динамике на рентгенограмме.

Если симптомы сохраняются, то лечение следует признать неэффективным, а АБТ надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

Длительность лечения 7-10 дней, при наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии 14 дней.

При стафилококковой этиологии или вызванной ВП грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии составляет 14 – 21 дня.

Таблица 6. АБТ внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.

Группа пациентов	Возбудители	Препараты выбора, внутрь	Альтернативные препараты, внутрь
нетяжелая <60 лет нет других болезней	S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae C. pneumoniae Haemophilus influenzae	Амоксициллин или Макролиды*	РФ
нетяжелая >60 лет другие болезни**	S. pneumoniae Haemophilus influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae	АМО/КК*** или Цефуроксим	РФ

РФ – респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин)

*следует отдавать предпочтение макралидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, ракситромицин, азитромицин, спиромицин)

**сопутствующие заболевания, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела. У этой группы пациентов возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами.

***АМО/КК – амоксициллин/клавулановая кислота

Пути введения АБ:

- В амбулаторных условиях преимущественно пероральный прием АБТ;

- У госпитализированных пациентов целесообразно начать терапию с парентеральных АБ. Через 3-4 дня лечения, при достижении клинического эффекта, возможен перевод с парентерального на пероральный прием АБ до завершения полного курса терапии (10-14 дней).

При подозрении на инфекцию, вызванную Р.aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, карбапенемы, ципрофлоксацин, все препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликазидами II-III поколения.

Факторы риска инфицирования Р.aeruginosa: «структурные» заболевания легких (бронхоэктазия), системная терапия кортикостероидами (преднизолон более 10 мг), терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца, истощение.

Факторы риска энтеробактерий: обитатели домов престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, проводимая АБТ.

Таблица 7. АБТ внебольничной пневмонии у стационарных больных

Группы больных и наиболее частые возбудители	Антибактериальные препараты		Комментарий
	Средства выбора	Альтернативные средства
Пневмония нетяжелая S. pneumoniae H.influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м АМО/КК в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м цефотоксим в/в, в/м __________________ ± Макролид внутрь;	Парентерально 5-7 дней: РФ или Азитромицин в/в	Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь
ВП тяжелая S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriacea	АМО/КК в/в Цефотаксим Цефтриаксон в/в, в/в Цефепим в/в __________________ + Макролид в/в