Туберкуломы легких

Туберкуломами называют округлые изолированные или множественные фокусы в лёгком инфильтративно-пневмоническоро, казеозного или казеозно-фиброзного характера, иногда с вкраплениями кальция.

Основным морфологическим субстратом туберкулом является казеоз, это инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности.

Патоморфологические типы туберкулом (Авербах М. М., 1962):

• гомогенные туберкуломы – инкапсулированные фокусы казеозной пневмонии различной давности, иногда содержат остатки соединительно-тканной основы междольковых перегородок;

• слоистые туберкуломы – результат хронического волнообразного течения туберкуломы, участки казеоза чередуются с располагающимися в виде колец или полуколец остатками фиброзных капсул;

• конгломератные туберкуломы – имеют форму бугристого образования, состоящего из суммы инкапсулированных мелких казеозных фокусов, объединённых общей, хорошо сформированной капсулой;

• инфильтративно-пневмоническая туберкулома – фаза инфильтрата в стадии неполного отграничения и формирования капсулы, контуры её могут быть нечёткими.

Ведущим признаком клинико-рентгенологической картины туберкулом считают её фазовое состояние (Виннер М.Г., Шулутко М.Л., 1971):

• туберкулома в стационарном состоянии,

• туберкулома в фазе прогрессирования (распад, обсеменение, увеличение в размерах),

• туберкулома в фазе обратного развития (уменьшение, фрагментация, обызвествление, отторжение казеоза, рубцевание),

• особые виды туберкулом (слоистая, конгломератная, типа заполненной каверны).

Одиночные туберкуломы наблюдаются в 80 -95% случаев, множественные – в 15 -20%.

При рентгенодиагностике туберкулом существенное значение имеют такие характеристики как локализация, форма, размеры, контур тени, её структура, состояние окружающего легочного фона, связь с корнем. Для туберкулом типична субплевральная локализация в 1-2-6 сегментах.

На КТ-граммах удается более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах оценить контуры и структуру округлых образований, выявить в них обызвествления, а также мелкие очаги в окружающей ткани.

К мелким туберкуломам относят фокусы уплотнения легочной ткани размером 1,5-2 см. Наиболее часто встречаются туберкуломы среднего размера 2-4 см, крупные туберкуломы – это фокусы размером 4-6 см, то есть объёмом до субсегмента и более, крупные туберкуломы наиболее склонны к прогрессированию. Форма мелких и средних туберкулом чаще округлая и неправильно-овальная, крупные туберкуломы близки к клиновидной форме, повторяя форму сегмента или субсегмента, при прогрессировании туберкуломы: она может приобрести овальную или вытянуто-треугольную форму за счёт «дорожки» к корню. Очертания туберкулом чёткие, но неровные за счёт плевропульмональных рубцов, фиброза в проекции сосудисто-бронхиального пучка, интерстициального пневмофиброза на месте инфильтративного компонента и межсегментарных, межсубсегментаных перегородок. Неровность контуров особенно выражена у туберкулом конгломератного типа.

Структура туберкулом может быть однородной, но чаще она неоднородна за счёт вкрапления кальцинатов (мелких в центре или по периферии), фиброзно-казеозных изменений, полостей распада.

Прогрессирование туберкулом. Основной рентгенологический симптом – увеличение размеров туберкуломы по типу перифокальной казеозной пневмонии (уплотнение интенсивного характера). Очертания туберкуломы становятся нечёткими, появляется инфильтративно-пневмоническая «дорожка» к корню, обогащается легочной рисунок за счёт инфильтративного уплотнения межуточной ткани, лимфангита, очаговых теней. Вследствие склонности организма к отграничению казеоза, туберкулома приобретает чёткие очертания и округлую форму. Повторные рентгенологические исследования могут выявить скачкообразный рост туберкуломы с формированием слоистой туберкуломы.

Прогрессирование туберкулом может протекать по типу деструкции, без изменения размеров и характера очертания туберкулом. Рентгенологическая картина распада туберкулом изучена М.Г. Виннером (1965), который выделил пять вариантов распада: эксцентричный, центральный, множественный, с секвестрацией, кавернизацию туберкуломы. Наиболее частым и типичным вариантом распада является полулунный, щелевидный, по нижнемедиальному контуру, вблизи устья дренирующего бронха. Ширина стенки полости в туберкуломах больше ширины самой полости распада. При регрессии туберкуломы, она может превращаться в каверну, с последующим заживлением через рубцевание. Туберкуломы с небольшим центральным распадом могут уменьшаться в размерах, фрагментироваться, рубцеваться, кальцинироваться.

Дифференциальная диагностика. Основное значение имеет дифференциальная диагностика туберкуломы лёгких, периферического рака лёгкого, доброкачественных новообразований в лёгких. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать следующие признаки.

Локализация: туберкуломы чаще располагаются субплеврально, в кортикальных зонах 1-2-6 сегментов; периферический рак – в передних сегментах лёгких, особенно в 3 или аксиллярном субсегменте.

Величина: туберкулом до 5-6 см, периферический рак может достигать большей величины.

Наружные контуры – один из важнейших признаков: хорошо выраженная бугристость контуров, в сочетании с нечёткостью и лучистостью, симптом Риглера характерны для периферического рака.

Связь с корнем: для туберкуломы характерно наличие «дорожки» к корню, в составе которой можно проследить дренирующий бронх.

Уменьшение размеров патологического образования не характерно для периферического рака.

Увеличение размеров патологической тени: наиболее характерно для периферического рака, туберкулома в фазе прогрессирования также может увеличиваться в размерах, но при этом появляются, и другие признаки прогрессирования процесса (распад, обсеменение, «дорожка»).

Полость распада: полулунная или овальная, круглая полость с чёткими очертаниями, расположенная по нижнемедиальному контуру небольшого, круглого образования, хорошо прослеживаемый дренирующий бронх, частичное обызвествление – характерны для туберкуломы. Центральный распад большого (более 5 см) образования, с нечётким, подрытым внутренним контуром полости распада, отсутствие дренирующего бронха, характерны для периферического рака.

Для доброкачественных новообразований нехарактерен распад, они имеют чёткие контуры, неизменён легочной фон.

В проведении дифференциального диагноза КТ имеет существенные преимущества по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием. Важным дифференциально-диагностическим признаком туберкуломы является характерная реакция на болюсное введение контрастного веществ: денситометрические показатели большинства туберкулом не изменяются, у части больных контрастное вещество накапливается в капсуле, создавая эффект краевого усиления.

Без использования методики усиления, при отсутствии обызвествлений, без архива рентгенограмм и флюорограмм, диагноз устанавливается при трансторакальной пункционной биопсии.