Казеозная пневмония

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, привело к росту остро прогрессирующих форм заболевания, к которым, прежде всего, относится казеозная пневмония (КП). КП может быть как впервые выявленной, так и осложняющей течение фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ), остро прогрессирующего инфильтративного и диссеминированного туберкулеза.

КП как самостоятельная клиническая форма туберкулеза первично диагностированное обширное казеозно-деструктивное поражение легочной ткани необратимого характера с быстрым увеличением объема поражения большой протяженности (долевое, полисегментарное, одно- чаще, двустороннее) с образованием полостей распада разной величины с отсутствием отграничения процесса. Ацинозные, ацинозно-лобулярный и лобулярные казеозные очаги рассматривают как фазу формирования казеозной пневмонии.

Казеозная пневмония чаще встречается у ослабленных больных, у пациентов из неблагоприятных социально-бытовых условий, на фоне недостаточного питания, особенно с дефицитом белков в пище, на фоне сопутствующей патологии при длительном лечении кортикостероидами и цитостатиками, у страдающих алкоголизмом.

Морфологическая картина казеозной пневмонии характеризуется преобладанием казеозно-некротических изменений: в легких определяются множественные сливающиеся очаги творожистого некроза, с ограниченных вялым экссудативным перифокальным воспалением. Эти изменения на фоне системного поражения микроциркуляторного русла продуктивного характера, а также тромбо-геморрагических изменений, нарастающей ишемией способствуют развивающемуся творожистому некрозу больших участков легочной ткани.

В патогенезе обширного творожистого некроза легочной ткани лежит выраженная иммунная недостаточность, что создает условия для бурного и массивного развития микобактерий туберкулеза. Нарастание некроза, захватывающего все большие участки легочной ткани сопровождается секвестраций участков легкого с образованием полостей распада разнообразной величины. Воспалительные изменения при казеозной пневмонии распространяются с периферии, с ацинусов до крупных бронхов в виде казеозного эндобронхита с перифокальной пневмонической реакцией вокруг участков казеоза.

Клиническая картина казеозной пневмонии характеризуется острым началом и тяжелым состоянием, что напоминает крупозную или сливную лобулярную пневмонию, абсцедирующую пневмонию, сепсис, острый алкогольный психоз, инфекционно-токсический шок и другие «маски». В клинической картине преобладают токсический синдром, признаки недостаточности функции коры надпочечников (артериальная гипотония, адинамия, анорексия), быстрое нарастание дыхательной недостаточности.

Клиническая картина характеризуется внезапным, острым началом, ознобом, высокой температурой, нарастающей одышкой, кашлем с мокротой окрашенной иногда в ржавый цвет, что объясняется специфическим продуктивным васкулитом.

Физикально в первые дни заболевания определяется интенсивное притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности в периферической крови высокий нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенное СОЭ (40-60 мм/ч) и выраженная лимфопения, которая является обязательным признаком казеозной пневмонии в 100% случаев, в отличие от крупозной пневмонии.

Рентгенологическая картина казеозной пневмонии характеризуется поражением трех и более сегментов, высокой интенсивностью тени с неоднородной структурой, гиповентиляцией в зоне поражения, визуализацией сегментарных бронхов. Быстро формируются разнокалиберные полости с нечеткими наружными и внутренними контурами, полости содержат секвестры. Появляется крупная и среднеочаговая диссеминация с высокой интенсивностью тени в центре очага и размытыми контурами, с полостями распада в очагах. Процесс не отграничен от здоровой ткани, определяется распространение на окружающие сегменты и плевру, на крупные бронхи с высокой скоростью прогрессирования. Увеличение объема поражения в динамике выявляется через 7-20 дней.

Микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены в мокроте лишь 2-3 недели спустя, иногда через 1-1,5 месяца. Реакция Манту у большинства больных отрицательная, что связано с выраженным иммунодефицитным состоянием.

Все эти признаки на первых порах напоминают долевую деструктивную пневмонию. Трудности диагностики определяются острым началом, наличием гнойной зеленоватой мокроты, повышением температуры до 39-40С, появлением полостей распада к концу первой, началу второй недели, отсутствием эффекта от антибиотиков широкого спектра действия, абациллярной мокротой.

Казеозную пневмонию следует дифференцировать с крупозной пневмонией (долевой, полисегментарной пневмонией), с деструктивной пневмонией, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком. Рентгенологическая картина очень динамична и позволяет поставить правильный диагноз при распространении процесса, появлении множественных полостей распада, секвестрации легкого, диссеминации, на фоне проводимой антибактериальной терапии, нарастающей тяжести клинического состояния.