- •Министерство здравоохранения и социального развития
- •Семиотика и синдромология
- •Оглавление
- •Глава 1 расспрос больного
- •Жалобы пульмонологических больных
- •1.2 Особенности анамнеза заболевания
- •Особенности анамнеза жизни
- •Глава 2 данные объективных методов исследования
- •2.1. Общий осмотр
- •2.2. Детальный осмотр грудной клетки
- •2.3. Пальпация грудной клетки
- •2.4. Перкуссия легких
- •1.5. Аускультация
- •Глава 3 лабораторные и инструментальные методы исследования и их клиническая оценка
- •3.1 Лабораторные исследования
- •3.1.1.Общий анализ крови
- •3.1.2. Биохимический анализ крови
- •3.1.3. Исследование мокроты
- •3.1.4. Оценка газового состава крови
- •3.2 Инструментальные методы обследования легких
- •3.2.1. Исследование функции внешнего дыхания
- •Глава 4 основные синдромы в пульмонологии
- •Синдромы поражения основных анатомических структур легочной ткани:
- •4. Синдромы поражения сосудов легких
- •Синдромы, характеризующие функциональное состояние легких
- •4.1.1. Синдромы диффузного поражения бронхов Бронхитический (остробронхитический) синдром
- •Синдром бронхиальной обструкции
- •Бронхоспастический синдром
- •4.1.2. Синдромы локального поражения бронхов. Синдром бронхоэктазов
- •Синдром ателектаза
- •Синдром обтурационного ателектаза
- •Синдромы поражения бронхов
- •4.2. Синдромы поражения респираторных отделов легких
- •4.2.1. Синдромы снижения воздушности легочной ткани Сидром очагового уплотнения легочной ткани
- •Синдром массивного уплотнения легочной ткани
- •Синдром диссеминированного поражения легких (легочной диссеминации)
- •4.2.2. Синдромы повышения воздушности легочной ткани Синдром полости в легком, сообщающейся с бронхом
- •Синдром эмфиземы
- •4.3. Синдромы поражения плевры Синдром сухого плеврита
- •Синдром гидроторакса
- •Синдром пневмоторакса
- •4.4. Синдромы поражения сосудов легкого Синдром кровохарканья
- •Синдром легочного кровотечения
- •4.5. Синдром дыхательной недостаточности
- •4.6. Синдром легочного сердца
- •4.7. Дополнительные синдромы при заболеваниях легких Синдром воспалительно-интоксикационный
- •Синдром опухолевой интоксикации
- •Глава 5 частная пульмонология
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационная задача
- •Эталон решения ситуационной задачи
- •4. Синдром дыхательной недостаточности
- •Б) патогенетическое ( муколитики, отхаркивающие препараты, противовоспалительные средства). Рекомендуемая литература Основная литература
2.4. Перкуссия легких
Общие правила перкуссии:
1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.
2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.
3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
4. Правая рука расположена параллельно левой.
5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.
6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.
7. Руки врача должны быть теплыми.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.
Правила сравнительной перкуссии:
1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).
2. Перкуссия проводится по межреберьям.
3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.
12 3 4
8
9 10 11
Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки:
1- передняя срединная (linia mediana anterior),
2- грудинная (linia sternalis),
3- окологрудинная (linia parasternalis),
4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),
5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),
6- средняя подмышечная (linia axillaries media),
7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),
8- задняя срединная (linia mediana posterior),
9- позвоночная (linia vertebralis),
10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).
В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.
У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:
над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;
в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;
во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;
над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;
в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;
возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.
Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:
уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;
заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;
повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;
повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.
Интерпретация данных, полученных при сравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.
Таблица 3
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ
Перкуторный звук
|
Патологические синдромы
|
Притупленный (укороченный) или тупой |
1. Синдром массивного уплотнения 2. Синдром очагового уплотнения 3. Синдром обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренный звук)
|
Тимпанический
|
1. Синдром пневмоторакса 2. Синдром полости в легком (диаметром > 5 см и гладкостенная)
|
Коробочный
|
Синдром эмфиземы легких
|
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком
|
1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза
|
Таблица 4
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ
Перкуторный звук
|
Голосовое дрожание
|
Синдромы
|
Притупление или тупой
|
Ослаблено
|
1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс
|
Усиление
|
Начальная стадия крупозной пневмонии (синдром массивного уплотнения легочной ткани).
|
|
Тимпанический
|
Ослабление
|
Синдром пневмоторакса
|
Коробочный
|
Ослабление
|
Синдром эмфиземы легких
|
Притупление с тимпаническим оттенком
|
Усиление
|
1.Начальные стадии воспаления 2. Синдром компрессионного ателектаза
|
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Цели топографической перкуссии:
1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.
У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.
2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.
3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).
Правила топографической перкуссии:
1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).
2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.
3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).
Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных при топографической перкуссии представлена в таблице 5.
Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ
Изменение границ легкого
|
Причины
|
Нижние границы опущены
|
1.Низкое стояние диафрагмы 2.Эмфизема легких
|
Нижние границы приподняты
|
1.Высокое стояние диафрагмы 2.Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях
|
Верхние границы опущены
|
Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например, при туберкулезе)
|
Верхние границы приподняты
|
Эмфизема легких |