5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ХРОНИЧЕСКАЯ_ОБСТРУКТИВНАЯ_БОЛЕЗНЬ_ЛЕГКИХ_2

3.2.Материалы исследования

Для исследования отобраны больные, страдающие ХОБЛ 1 с учетом того, что при этой стадии заболевания воспалительный процесс локализуется преимущественно в пределах дистальных отделов бронхов и не распространяется на другие участки легочной ткани, в том числе на интерстицию, что сопоставимо с уровнем поражения респираторного тракта при БА средней степени тяжести.

Выбор в отношении БА средней степени тяжести определило то, что при легкой персистирующей БА согласно классификации GINA симптомы носят неежедневный характер, а при персистирующей БА средней степени тяжести - возникают практически ежедневно, как и при легкой степени тяжести ХОБЛ, что и делает данные группы сопоставимыми.

Пациенты всех групп обследованы в первые 5 дней периода обострения заболевания. Всего обследовано 197 человек, их них: 152 больных в возрасте от 16 до 72 лет (77 мужчин, 75 женщин), в том числе 118 больных персистирующей БА средней степени тяжести и 34 – ХОБЛ I стадии; 34 практически здоровых лиц.

Медиана возраста всех больных составила 44,0 года (Q1 - 34; Q3 - 52). Продолжительность заболевания к моменту обследования больных по данным анамнеза варьировала от нескольких месяцев до 41 года, медиана составила 10,0 лет (Q1 - 5; Q3 - 16).

Согласно цели исследования все больные были разделены на 3 клинические группы: атопическая бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести (АБА); аспириновая астма персистирующая средней тяжести в сочетании с полипами в носовых пазухах и/или других органах, непереносимостью НПВП, входящая в симптомокомплекс астматическая триада (АТ); ХОБЛ I стадии (ХОБЛ1).

Группу атопической БА (АБА, n = 57) составили 29 женщин в возрасте от 18 до 58 лет (Ме - 46; Q1 - 40; Q3 - 49) и 28 мужчин в возрасте от 17 до 58 лет (Ме - 39,5; Q1 - 20,5; Q3 - 51,5). Медиана возраста больных АБА составила 45 лет (Q1 - 28; Q3 - 51).

Группа астматической триады (АТ, n = 61) состоит из 36 женщин в возрасте от 16 до 68 лет (Ме - 44,5; Q1 - 35; Q3 - 55) и 25 мужчин в возрасте от 16 до 68 лет (Ме - 40; Q1 - 25; Q3 - 49). Медиана возраста в группе составила 44 года (Q1 - 31; Q3 - 54).

Группа начальной стадии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ1, n = 34) включает 10 женщин в возрасте от 29 до 72 лет (Ме - 39,5; Q1 - 37; Q3 - 44) и 24 мужчин в возрасте от 29 до 58 лет (Ме - 45; Q1 - 38,5; Q3 - 52). Медиана возраста в группе 44 года (Q1 - 38; Q3 - 50).

Контрольная группа включает в себя практически здоровых лиц в количестве 45 человек, сопоставимых с больными по возрасту (Ме - 43; Q1 - 35; Q3- 49) и полу (21 женщина и 24 мужчины), без отягощенного аллергологического анамнеза.

71

Характеристика всех обследованных по полу и возрасту представлена в таблице 5.

Таблица 5 Характеристика всех обследованных по полу, возрасту (абс.ед., %)

3.3.Методы исследования

Общеклинические методы обследования

Первичное обследование включало в себя сбор жалоб со стороны бронхолегочной системы, анамнеза заболевания и анамнеза жизни и клинический осмотр пациентов.

При клиническом осмотре оценивалось состояние всех органов и систем. Проводилось аускультативное обследование пациента, оценка частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, измерение артериального давления, записывалась электрокардиограмма.

Лабораторная диагностика проводились в объеме стандартной программы поликлинического больного: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, кала, носового секрета, мокроты, биохимическое исследование крови. Кроме того, всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Все результаты обследования заносились в специально разработанные карты на каждого пациента.

Отбор лиц в контрольную группу включал сбор анамнеза, жалоб, клинический осмотр с последующей оценкой текущего состояния обследуемого.

Методы специфической аллергологической диагностики

Сбор аллергологического анамнеза включал вопросы о наследственной предрасположенности, триггерах, проводился сбор анамнестических данных, в которых отражены комплекс внутренних и внешних факторов аллергической реактивности организма.

При сборе аллергологического анамнеза были поставлены

72

следующие задачи:

1.установление аллергологической природы заболевания, нозологической формы;

2.предположительное выявление этиологически значимого

аллергена;

3.определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания (наследственной предрасположенности, влияния окружающей среды, климата, погоды, физических факторов, сезонности);

4.выявление сопутствующей патологии;

5.выявление имеющихся у больного других аллергических заболеваний;

6.выявление бытовых факторов;

7.установление связи обострений с другими заболеваниями (органов пищеварения, эндокринной системы, центральной нервной системы);

8.влияние профессиональных вредностей;

9.установление связи заболевания с приѐмом пищи;

10.оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и/или элиминации аллергена.

Выявление специфической сенсибилизации in vivo: проведение кожных аллергологических проб: скарификационные пробы с набором стандартных аллергенов (бытовые, пыльцевые, эпидермальные), внутрикожные пробы, провокационные пробы, определение общего и специфического IgE.

При проведении кожных скарификационных проб учитывались результаты не меньше умеренно выраженных (++, +++, ++++). Сомнительные и слабоположительные результаты в расчет не принимались.

В качестве контролей использовали экстрагирующую жидкость и раствор гистамина.

Внутрикожные пробы проводились в случае сомнительных результатов скарификационных проб, при наличии положительного аллергологического анамнеза. Оценивались кожные реакции в плюсах (от 0 до 4) через 20 минут и 24 часа.

После элиминации аллергена и во время клинической ремиссии заболевания проводились провокационные тесты (назальный) с причиннозначимыми аллергенами при неубедительных данных кожного тестирования. Это достаточно достоверный метод диагностики, позволяющий достичь контакта шокового органа с аллергеном, используемый в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования.

73

Методы исследования функции внешнего дыхания

Оценка ФВД проводилась путем анализа кривой «поток-объем» и показателей спирометрии с использованием программного обеспечения

Spiro Vision II Spirometry System, USA. Во избежание искажения результатов за 6 часов до начала процедуры прекращалось использование Я-2 агонистов короткого действия. Во время спирометрии всем больным проводилась проба на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом или беротеком в дозе 400 мкг.

Для оценки состояния внешнего дыхания рассчитывались объемные и скоростные показатели ФВД, в том числе: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и соотношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких (индекс Тиффно).

Полученные данные подвергались компьютерной обработке, вычислялись должные величины, рассчитанные с учетом возраста, пола и физического развития (роста, массы тела). Результат выражали в процентах к должным величинам. Для соизмеримости изучаемых показателей их приводили к стандартным альвеолярным условиям по системе BTPS (температура 37°С, окружающее атмосферное давление, полное насыщение водяными парами).

Все больные заранее инструктировались о порядке проведения процедуры и обучались правильному выполнению дыхательных маневров. Полученные данные были учтены при верификации диагноза БА и ХОБЛ, определения фазы заболевания и степени его тяжести.

Оценка окислительно-восстановительного статуса

Для изучения состояния оксидант-антиоксидантного статуса крови больных использовался метод электронного парамагнитного резонанса

(Пулатова М.К., Рихирева Г.Т. и др., 1989).

Для исследования периферическую кровь помещали в полиэтиленовые контейнеры (длиной 3 см, диаметром 0,4 см) и замораживали при температуре жидкого азота. Кровь забиралась у больных из вены в утренние часы натощак.

Вплазме крови определяли содержание:

оксидантов – метгемоглобина (МЕТ), свободных радикалов эритроцитов крови (СР);

внутриклеточных антиоксидантов – супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КАТ);

внеклеточных антиоксидантов – трансферрина (ТФ), церулоплазмина (ЦП).

Кроме того, оценивались индексы ТФ/ЦП и МЕТ/СОД,

характеризующие суммарные прооксидантные свойства крови.

Образцы для изучения электронных магнитных характеристик

74

сохраняли в жидком азоте до момента измерения. Регистрация электронных парамагнитных характеристик эритроцитов и плазмы проводилась при температуре 98К° на радиоспектрометре «Elexsys E-580»

Bruker, Germany (рис.15).

Рис. 15. Радиоспектрометр «Elexsys E-580» Bruker, Germany

Вплазме крови выявляли два основных парамагнитных центра: ТФ

иЦП. Железотранспортный белок ТФ имеет два центра связывания ионов Fe [III]. Спектр ЭПР Fe3+ – трансферрина имеет характерный интенсивный сигнал, обусловленный тонкой структурой электронных уровней в области

g┴ = 4,3 и слабый сигнал g׀׀ = 9,3. Церулоплазмин обеспечивает антиоксидантные свойства сыворотки крови. Парамагнитная форма ЦП

имеет сигнал ЭПР с g׀׀ = 2,209 (в этой области наблюдается сверхтонкая структура) и g = 2,056.

Антиокислительная активность ЦП пропорциональна концентрации меди в окисленной форме, т.е. интенсивности ЭПР сигнала плазмы. На рис.16 представлен ЭПР спектр крови практически здорового человека.

75

ТФ

ЦП

Рис.16. ЭПР спектр крови практически здорового человека, где ТФ - трансферрин; ЦП – церулоплазмин

В эритроцитах обычно регистрируются ЭПР сигналы от парамагнитных центров МЕТ, КАТ, СОД, СР. Парамагнетизм метгемоглобина обусловлен ионами трех валентного железа в высокоспиновом состоянии и характеризуется сигналом g┴ = 6,0. По уровню метгемоглобина можно судить об интенсивности процесса гемолиза, установленного разрушением эритроцитарных мембран при интенсификации перекисного окисления липидов.

СОД

КАТ МЕТ

Рис. 17. ЭПР спектр эритроцитов практически здорового человека

Основным внутриклеточным антиоксидантом является супероксиддисмутаза – медь-цинксодержащий металлопротеид, наиболее интенсивный ЭПР сигнал, которого наблюдается в области g = 2,063. Каталаза также относится к внутриклеточным антиоксидантам. Данный

76

фермент на ЭПР представлен триплетом сигналов, регистрируемых с gI = 6,5; g2 = 6,0; g3 = 5,3. Наибольшая интенсивность сигнала регистрируется в области gI = 6,5. Интенсивность сигнала определяет уровень антиокислительной активности фермента.

Кроме того, в эритроцитах также часто обнаруживаются свободные радикалы с параметрами: g = 2,0033-2,0040 и полушириной линии 1,2 - 1,5 мТ. На рис. 17 представлены наиболее характерные парамагнитные центры эритроцитов здорового человека: метгемоглобин (МЕТ) - g=6,0; каталаза (КАТ) – g = 6,5; СОД-сигналы сложной структуры супероксиддисмутазы (СОД) - g=2,063, определяемые сочетаниями различных ионов двухвалентной меди и цинка и СР - сигнал от свободных радикалов.

Статистические методы исследования

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере IBM Athlon™ XP 2600. По результатам исследования в I пакете электронных таблиц MS Excel 2000 была сформирована база данных, на основе которой с помощью статистических пакетов прикладной программы Statistica 6.0 производился статистический анализ. Количественные данные в таблицах и тексте представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала (Q1 – Q3), где Q1 – 25 процентиль, Q3 – 75 процентиль, так как наблюдались отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмагорова-Смирнова и критерию Шапиро-Уилка. В сравнительном анализе двух групп по количественным признакам использовали непарный непараметрический критерий Вилксона-Манна-Уитни (U), для анализа одновременно трех и более групп - метод Краскела-Уолиса, медианный тест. Для оценки связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом корреляции по методу Спирмена. Результаты оценивали с учетом следующих величин г: | г | ≤ 0,25корреляция слабой силы; 0,25 < | г | < 0,75 –корреляция умеренной силы; | г | ≥ 0,75 – тесная корреляция. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равный 0,05.

3.4.Результаты исследований

Установлены особенности окислительно-восстановительного статуса при различных клинико-патогенетических вариантах БА и начальной стадии ХОБЛ.

Для атопической бронхиальной астмы (АБА) характерно (табл.6) повышение уровня оксидантов (МЕТ и СР) относительно контроля. Содержание внеклеточных и внутриклеточных антиоксидантов носит разнонаправленный характер: так концентрация внутриклеточных антиоксидантов (КАТ и СОД) и внеклеточного антиоксиданта ЦП снижена относительно контроля, а уровень второго изученного нами внеклеточного антиоксиданта ТФ повышен относительно контроля.

77

Таблица 6

Показатели системы оксидант-антиоксидант при атопической бронхиальной астме относительно контроля (Ме, Q1, Q3)

Примечание: р* - достоверность различий (U- критерий Манна-Уитни)

В крови ЦП и ТФ образуют буферную систему, регулирующую концентрацию восстановленных ионов Fe2+ и определяющую суммарную антиоксидантную активность сыворотки в отношении Fe2+- индуцированного перекисного окисления липидов (ПОЛ). Поэтому соотношение ТФ/ЦП можно рассматривать как меру прооксидантных свойств сыворотки и его повышение свидетельствует об активации ПОЛ. Индекс МЕТ/СОД также косвенно характеризует активность сыворотки в отношении ПОЛ. Индексы ТФ/ЦП и МЕТ/СОД, характеризующие суммарные прооксидантные свойства сыворотки крови, при АБА повышены в 1,5 и 2,1 раз, соответственно относительно контрольной группы (табл. 6).

При АТ выявлены (табл.7) изменения, касающиеся концентрации оксидантов и антиоксидантов в плазме крови однотипные с АБА. Так, нами определено повышение уровня оксидантов – метгемоглобина, свободных радикалов, внеклеточного антиоксидатнта – трансферрина и снижение содержания внутриклеточных антиоксидантов – каталазы, супероксиддисмутазы и внеклеточного антиоксиданта – церулоплазмина относительно контроля. Данные изменения привели к повышению индекса

78

ТФ/ЦП в 1,7 раз, а индекса МЕТ/СОД – в 2,7 раз по сравнению с контрольной группой.

Таблица 7

Показатели системы оксидант-антиоксидант при астматической триаде относительно контроля (Ме, Q1, Q3)

Примечание: р* - достоверность различий (U- критерий Манна-Уитни)

При ХОБЛ I стадии изменения показателей системы оксидантантиоксидант носили иной характер, по сравнению с изучаемыми параметрами при обоих клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астме (табл.8). Так выявлено: повышение уровня оксидантов

– метгемоглобина и свободных радикалов, повышение внеклеточных антиоксидантов – каталазы и супероксиддисмутазы, повышение внутриклеточных антиоксидантов – трансферрина и церулоплазмина относительно контроля. Индексы ТФ/ЦП и МЕТ/СОД не имели достоверных отличий относительно контрольной группы.

Таким образом, при анализе ЭПР – характеристик плазмы крови больных различными клинико-патогенетическими вариантами БА и начальной стадии ХОБЛ выявлены как общие изменения, характерные для бронхиальной обструкции, так и частные изменения, ассоциированные с конкретными обструктивными заболеваниями.

79