5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Хирургическое_лечение_гнойных_заболеваний_лёгких_Бакулев_А_Н_,_Колесникова

дение это должно быть, по возможности, минимальным, так как в этом отделе проходит ее сосудисто-нервный пучок, а мышца эта также часто используется для пластики бронхиальных свищей.

Рис. 4. Поверхностные мышцы спины. Второй и третий слои (по В. П. Воробьеву).

и нижняя задние зубчатые мышцы (mm. serratus posterior, superior et inferior) (рис.4). Большая ромбовидная мышца расположена в межло­ паточной области. Начинается она от остистых отростков первых четырех грудных позвонков и прикрепляется к позвоночному краю лопатки.

Малая ромбовидная мышца расположена над верхним краем боль­ шой ромбовидной мышцы. Мышца, поднимающая лопатку, начинается от

поперечных отростков 4 верхних шейных позвонков и прикрепляется к верхневнутреннему углу и верхнему краю лопатки. Верхняя задняя зубчатая мышца начинается от нижней части lig. nuche, остистого отро­ стка VII шейного позвонка и 2 верхних грудных позвонков и закан-

Рис. 5. Глубокие мышцы спины

(по В. П. Воробьеву).

1 — ш. iliocostalis lumborum ; 2 — m. Iongissirnus dorsi; 3 — m. spinalis dorsi; 4 — mm. intercostales externi.

чивается 4 зубцами у углов II—V ребер. Нижняя задняя зубчатая мышца берет начало от остистых отростков 2—3 нижних грудных и 2 верхних поясничных позвонков и 4 зубцами прикрепляется к нижним краям IX, X, XI и XII ребер.

Вторая группа мышц — глубокие мышцы спины (рис. 5). Они располагаются в костно-фиброзном канале, образованном поверхно-

U

длинный мышечный слой, который тянется от задней поверхности кре­ стца и до основания черепа. Она начинается от задней поверхности крестца, spina iliaca posterior superior, заднего отдела crista iliaca и остистых отростков поясничных позвонков. Эта мышца, дойдя до верхних поясничных позвонков, делится на латеральную часть т.

Рис. 6. Наружные и внутренние межреберные мышцы.

вдоль всего позвоночного столба, вторая — от задней поверхности крестца до основания затылочной кости.

Остистая мышца (m. spinalis) тянется от II поясничного до II шейного позвонка и располагается кнутри от m. longissimus dorsi. Начинается она от остистых отростков верхних поясничных и нижних

( т . multifidus) и вращающие мышцы ( т т . rotatores). Мышечные пучки этих мышц направляются от поперечных отростков в нижележащих позвонках косо вверх и внутрь к остистым.

Мышцы, поднимающие ребра, состоят из 3—4 более поверхностно лежащих длинных мышц (mm. levatores costarum longi), которые начи­ наются от поперечных отростков VI 1 - Х грудных позвонков и, спускаясь косо вниз и кнаружи, прикрепляются к 3 или 4 нижним ребрам, перебрасываясь при этом через одно ребро, и из 12 более коротких пучков (mm. levatores costarum breves), которые начинаются от ноие-

речных отростков VII шейного позвонка и 11 грудных позвонков, идут косо вниз и кнаружи и прикрепляются к углам нижележащих ребер.

Отдельно следует рассматривать собственные мышцы груди, к

поперечная мышца грудной стенки (m. transversus thoracis) и под­

косо вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. Мышцы, расположенные на всем протяжении ребра — от его бугорка до наружного конца реберного хряща, — поднимают ребро, участвуя во вдохе.

Внутренние межреберные мышцы начинаются от внутреннего края нижней поверхности вышележащего ребра и направляются косо сверху вниз и спереди назад, прикрепляясь к внутреннему краю нижележа­ щего ребра. Они занимают участок от углов ребер до края грудины и на большем своем протяжении прикрыты наружными межреберными мышцами; они опускают ребра, участвуя во вдохе. Об этих двух груп­ пах мышц следует помнить при выделении ребра перед его резекцией, так как верхний край ребра легче выделить, направляя распатор сзади наперед, а нижний — спереди назад.

Поперечная мышца грудной клетки располагается на внутренней поверхности грудины и ребер. Начинается она от внутренней поверх­ ности тела и мечевидного отростка грудины и прикрепляется к внутрен­ ней поверхности II—VI ребер.

Подреберные мышцы располагаются между углами и шейками ребер, начинаются от внутренней поверхности углов каждого ребра, идут косо вниз и кзади, проходя мимо нижележащего ребра и прикрепляясь к внутренней поверхности шейки следующего.

Знание мышечных групп, располагающихся на передней и задней поверхности грудной стенки, а также группы так называемых собствен­ ных мышц груди, их начала и места прикрепления, их функции необ­ ходимо для правильного выбора оперативного доступа как при ради­ кальных операциях, так и при операции пневмотомии и мышечной пластики бронхиальных свищей, которые до настоящего времени не потеряли своего значения.

Артерии и вены грудной клетки

Внутренняя грудная артерия отходит от подключичной артерии и

ветви в подкожную клетчатку и кожу, к вилочковой железе, перикарду, диафрагме, переднему средостению и в каждом межреберном проме­ жутке отходит по две межреберных артерии, анастомозирующих с $адними межреберными артериями. На уровне VI—VII реберных хрящей внутренняя грудная артерия делится на диафрагмальную и верхнюю надчревную артерии.

36

Передние межреберные артерии отходят от внутренней грудной артерии в виде двух неточек, одна из которых идет по верхнему краю, а другая — по нижнему краю ребра. Задние межреберные артерии начи­

ниже и часто виден на этом участке межреберного промежутка. На уровне

О расположении межреберных артерий следует помнить не только при поднадкостничной резекции ребер, но и во время пункции плев­ ральной полости, вводя иглу только по верхнему краю нижележащего ребра.

В каждом межреберном промежутке проходит межреберная вена, которая располагается выше межреберной артерии. Межреберные вены имеют два пути оттока — через непарную и полунепарную вены и через внутреннюю грудную вену, которая проходит рядом с одноименной артерией.

Иннервация межреберных мышц осуществляется межреберными нервами, которые являются передними ветвями смешанных грудных нервов. Как было указано выше, от головки ребра до реберного угла нервы располагаются по середине межреберного промежутка. Далее нерв подходит к нижнему краю вышележащего ребра, а иногда, в сере­ дине длины межреберного промежутка, приближается к верхнему краю нижележащего ребра. Он иннервирует межреберные мышцы, поперечную мышцу груди и задние зубчатые мышцы.

Диафрагма

Нижняя аппертура грудной клетки закрыта диафрагмой. Это — широкая мышца, образующая нижнюю стенку грудной полости и отде­ ляющая грудную полость от брюшной. Диафрагма представляет собой особую мышцу, которая находится все время в движении и является основной дыхательной мышцей. Начинается она спереди от грудины, с боков от грудной аппертуры (отверстия, образованного телом XII грудного позвонка, нижним краем XII ребер, концами XI ребер, ребер­ ной дугой и мечевидным отростком грудины) и сзади от поясничных позвонков. Диафрагма имеет три отверстия, через которые проходит ряд важнейших образований: аорта и грудной лимфатический проток, пищевод и блуждающие нервы, нижняя полая вена. Двигательным нер­ вом диафрагмы является правый и левый п. phrenicus, каждый из кото­ рых снабжает соответствующую ее половину.

Изучение функции диафрагмы и высоты ее стояния необходимо в каждом отдельном случае как при решении вопроса о характере и лока­ лизации патологического процесса в легком, степени заинтересованно­ сти диафрагмального нерва, так и для решения вопроса об уровне подхода к нижнему отделу легкого при различных видах операций.

37

Грудная полость

Грудная стенка изнутри выстлана грудной фасцией. В грудной клетке находятся три не сообщающихся друг с другом полости: две полости плевры и одна полость перикарда. Кроме того, отдельно выде­ ляют комплекс органов, расположенных между средостенными лист­ ками париетальных плеврсредостение (А. Н. Максименков). Средосте­ ние делится на переднее и заднее, причем переднее включает в себя зобную железу, верхнюю полую вену, восходящую часть и дугу аорты, легочную артерию, легочные вены, трахею и бронхи, грудобрюшный нерв, перикард, сердце. В заднем средостении находятся пищевод, грудной проток, часть дуги и нисходящий отдел аорты, непарная и иолунепарная вены, блуждающий нерв и пограничный симпатический ствол.

Плевра представляет собой серозную оболочку, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, органы средостения (парие­ тальная плевра) и легкие (висцеральная плевра). В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и медиастинальную части. Следует помнить, что париетальная плевра на различных участках в различной степени фиксирована к окружающим тканям. Так, проч­ ность фиксации реберной плевры возрастает по направлению сверху вниз и сзади наперед. Листки медиастинальной плевры наиболее плотно связаны с перикардом как справа, так и слева, плотно прилегают к аорте и пищеводу и прочно сращены в области легочной связки. Диафрагмальная плевра на всем своем протяжении плотно сращена с внутригрудной фасцией.

Все эти моменты необходимо учитывать, особенно при экстраплев­ ральном удалении легкого, когда листки висцеральной и париетальной плевры сращены между собой и внутриплевральное вмешательство невоз­

и плевра неплотно прилегает к окружающим тканям, легко отслаи­ вается. Об этом следует помнить при выделении элементов корня легкого.

Висцеральная плевра выстилает каждое легкое, его борозды и образует перегородки, разделяющие дольки легкого. Между париеталь­ ными и висцеральными листками плевры находится замкнутое простран­ ство — плевральная полость. Благодаря наличию двух противоположно действующих сил — инспираторного растяжения грудной клетки и эласти­ ческой тяги легочной ткани — в плевральной полости создается отри­ цательное давление.

Плевральная полость имеет три синуса: реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный и диафоагмально-медиастинальный. Синусы служат добавочными пространствами плевральной полости, так как легкие, расправляясь во время вдоха, частично или полностью их за­ полняют.

Передние границы париетальной плевры неодинаковы справа и слева (рис. 7, 8, 9, 10). Справа передняя граница начинается в проме­ жутке между головками грудино-ключично-сосковой мышцы, пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и медиально через

38

Рис. 7. Границы легких и плевры спереди (по Г. К. Корнингу).

1 — lobus superior pulmonis; 2 — lobus medius pul­ monis ; 3 — lobus inferior pulmonis ; 4 — lobus supe­ rior pulmonis; 5 — lobus inferior pulmonis; 6 —sinus phrenicocostalis.

Рис. 8. Границы легких и плевры сзади.

2 — lobus superior pulmonis; 2 — lobus inferior pulmo­ nis; 3— lobus superior pulmonis; 4—lobus inferior pulmonis; 5—sinus phrenicocostalis.

рукоятку грудины, переходя на теле грудины несколько влево на уровне II ребра, спускается вертикально вниз до места прикрепления VI ребра к грудной кости, переходя в нижнюю границу плевры. Слева передняя граница плевры начинается так же, как и справа, а затем направляется

Нижняя граница плевры представляется в следующем виде: справа по парастернальной линии нижний край хряща VI ребра, по сосковой линии — нижний край хряща VII ребра, по передней подмышечной линии — верхний край VIII ребра, по средней подмышечной линии — верхний край IX ребра, по задней подмышечной линии — верхний край X ребра, по лопаточной линии — нижний край XI ребра. Слева соот­ ветственно: верхний край хряща V ребра, верхний край хряща VI ребра, верхний край VIII ребра, середина IX ребра, середина X ребра, середина XI ребра.

А. В. Мельников указывает, что описанные выше границы пред­ ставляют собой вариант высокого расположения нижней границы пле­ вры. При низком ее расположении граница на всем протяжении спу­ скается на ширину 1 /2 — 1 ребра.

По Л. Г. Виттельсу, легочная плевра состоит из 6 слоев.

40

1.Мезотелий, выстилающий плевру и создающий гладкость вну­ тренней поверхности ее. В париетальной плевре под этим слоем распола­ гаются лимфатические сосуды.

2.Пограничная мембрана.

Что касается кровеносных и лимфатических сосудов плевры, то в висцеральной плевре более выражены кровеносные сосуды, чем лимфа­ тические, а в париетальной — лимфатические. Этим, по-видимому, и объясняется тот факт, что выведение, транссудация, осуществляется висцеральной плеврой, париетальная же плевра выполняет функцию всасывания.

Краткие сведения по анатомии легкого

Несмотря на то что вопросами строения легких начали заниматься чрезвычайно давно, до настоящего времени нет твердой схемы деления легкого. До конца XIX века существовала долевая анатомия, предло­ женная еще Гиппократом в 400 г. до н. э . , который указывал, что легкие имеют пять выдающихся концов. Только к концу XIX века развитие медицины, и в частности хирургии, побудило ученых к более тщатель­ ному изучению анатомии. Наиболее интересной в то время была работа Эби, появившаяся в 1880 г. При разработке своей схемы деления лег­ кого на доли Эби исходил из строения бронхиального дерева и из деле­ ния легкого выраженными междолевыми бороздами. Он считал, что легкие по своему строению асимметричны, что верхняя доля имеется только справа, а слева она не существует. Согласно его схеме, средняя правая доля соответствует верхней левой доле, нижние доли обоих легких соответствуют друг другу. Асимметрию легких Эби доказывал характером ветвления бронхиального дерева. Рассматривая легкие различных групп млекопитающих, он пришел к выводу, что из основного бронха первичные бронхи расходятся под различными углами — одни эпартериально, другие гипартериально. У человека он нашел наличие эпартериалыюго бронха только справа, слева он отсутствовал. Из того, что эпартериальный бронх соответствует верхней доле правого легкого, а слева его нет, автор сделал вывод, что верхняя доля развилась только справа. В последующие годы большинство авторов пришли к выводу о симметрии обоих легких.

В 1933—1934 гг. Б. Э. Линберг и Нельсон предложили схему четырехдолевого строения легких, соответственно ветвлению вторичных бронхов. На основании бронхографических и клинических исследова­ ний они доказали, что внутренние структурные соотношения бронхов с обеих сторон симметричны. Каждое легкое можно разделить на четыре доли: верхнюю, среднюю (вентральную), дорсальную и нижнюю. Дорсальной долей была названа верхняя часть нижней доли. Эта часть легкого снабжается дорсальным бронхом, причем слева он начинается от задней поверхности левого нижнего бронха в его начале. Правый дорсальный бронх выходит почти напротив среднедолевого бронха.

41

В 1947 г. Б. Э. Линберг уточнил свою схему деления легкого, разделив каждое легкое на две доли — верхнюю и нижнюю и каждую из этих долей на две зоны. Исходя из этого двухдолевого четырехзонального строения легких, он предлагает следующие места для пневмотомии при различной локализации нагноительного процесса: в случае расположе-

ния абсцесса легких в нижней зоне место хирургического вмешатель­

42