5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Хирургическое_лечение_гнойных_заболеваний_лёгких_Бакулев_А_Н_,_Колесникова

Глава вторая

ОПЫТ КЛИНИКИ ИМЕНИ С. И. СПАСОКУКОЦКОГО

ВЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

С.И. Спасокукоцкий и его ученики много лет посвятили изучению методов хирургического лечения гнойных заболеваний легких и плевры.

С20-х годов текущего столетия С. И. Спасокукоцкий начал изучать и практически осваивать этот раздел хирургии. Несмотря на то что оте­ чественными хирургами к этому времени был накоплен уже достаточный опыт и освоена операция пневмотомии и операции экономной резекции части доли или удаления целой доли показали в ряде случаев свою эффективность, все же результаты хирургического лечения нагноений легких нельзя было считать хорошими. Результаты пневмотомии в общем не радовали хирургов. В 1926 г. С. И. Спасокукоцкий писал по этому поводу: «Вскрытие и дренаж легкого — далеко не идеальная операция».

Вдругом месте (1927) он указывал: «Пневмотомия сопряжена с опас­ ностью смертельного кровотечения и даже невыполнима, когда очаг нагноения расположен вблизи средостения... Высокая смертность в связи с грозной опасностью пиопневмоторакса, кровотечения, длительно сохраняющиеся бронхиальные свищи — вот те обстоятельства, которые

внушают недоверие к активному хирургическому вмешательству.

В течение первого периода хирургического лечения плевро-легоч- ных нагноений в клинике С. И. Спасокукоцкого, в связи с неудовлет­ воренностью результатами пневмотомии, пытались найти иное решение проблемы, идя по пути использования еще более осторожных операций. Эти попытки С. И. Спасокукоцкий обосновывал следующими соображе­ ниями: «У всех больных обнаруживается большее или меньшее западение больной половины грудной клетки, следовательно, и лечение дол­ жно идти через дальнейшее спадение грудной клетки». Отсюда возникло его предложение использовать методы коллапсотерапии. В то же время С. И. Спасокукоцкий не отказывался полностью от пневмотомии. Он сохранял ее для случаев крупных, одиночных периферических абсцес­ сов, где она давала наилучший эффект.

Больным но поводу нагноительных процессов в легочной ткани производились операции — фреиикотомия, торакопластика, — накла-

23

дывался пневмоторакс. Наблюдения постепенно накапливались, и в 1927 г. в печати появилась работа С И . Спасокукоцкого и И. И. Михалевского «Консервативная хирургия в терапии гнойных легочных забо­ леваний», в которой авторы пришли к выводу, что пневмотомия пока­ зана только в случаях солитарных гнойников. При множественных же гнойниках они считали, что целесообразнее производить консервативные хирургические операции — пневмоторакс, френикотомию, торако­ пластику .

К 1930 г. клиника приобрела большой опыт в лечении нагноений легкого и располагала 43 наблюдениями, результаты которых были опубликованы в виде статьи С И . Спасокукоцким и И. И. Михалевским в 1932 г. Пневмотомия была сделана 21 больному, из них умерло 8. Консервативными методами было лечено 22 больных, причем умерло 0.

В этой первой серии наблюдений клиника подвела итог консерва­ тивным методам хирургического лечения легочных нагноений. Авторы пришли к заключению, что надежды, возлагавшиеся на методы консер­ вативной хирургии, не оправдались, хотя полностью от этих методов отказываться не следует.

Вторая серия наблюдений клиники занимает период с августа 1930 г. по август 1932 г. и касается 99 больных с абсцессами легких. Пневмо­

С. Г. Гайкуни) вновь пришли к выводу, что пневмотомия заслуживает большего внимания, чем все виды коллапсотерапии.

Третья серия наблюдений (В. А. Жмур) касается 74 больных с абсцессами легкого, 4 больных — с бронхоэктазиями и 34 — с нагное­ ниями легкого, осложнившимися плевритом. Эти больные наблюдались в клинике в течение КЗ месяцев — с сентября 1932 г. по декабрь 1933 г. Из них 34 больным была сделана пневмотомия. И в этой серии вновь была подтверждена мысль о преимуществе операции пневмотомии при лечении нагноений легкого.

Следующая, четвертая серия наблюдений клиники (Д. Л. Цирлина) касалась 58 больных (январь—декабрь 1934 г.). Из этих больных было оперировано 30 человек. Пневмотомия произведена 22 больным, выжи­ гание пораженной доли легкого — одному больному. При анализе этой серии наблюдений у автора сложилось впечатление, что методом выбора при хирургическом лечении нагноений легкого является пневмотомия.

В 1935 г. С. И. Спасокукоцкий, выступая на XXIII Всесоюзном съезде хирургов, указал на пневмотомию как на основной метод вме­ шательства при легочных нагноениях. Но наряду с этим он отмечал неэффективиость пневмотомии при ряде нагноений легких и считал более показанной для них лобэктомию.

С 1935 по 1944 г. в факультетской хирургической клинике II Мос­ ковского медицинского института, руководимой С И . Спасокукоцким, по поводу хронического нагноения легкого было сделано 115 пневмо­ томии 100 больным. По годам оперированные больные распределялись

24

Из оперированных больных женщин было 18, мужчин — 88. По поводу одиночных абсцессов легкого было оперировано 25 больных, гангрены легкого — 7, множественных абсцессов без бронхоэктазов — 03, множественных абсцессов с бронхоэктазами — 11 больных. Правое легкое было поражено у 65 больных, левое — у 41. Все операции про­ изводились под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Одно­ моментно пневмотомия была выполнена 80 больным, в два этапа — 20. Пневмотомия делалась повторно 9 больным.

Из 106 оперированных больных умерло 35 (33%). Столь большое число смертельных исходов заставляет нас несколько подробнее оста­ новиться на их анализе и, поскольку это возможно в настоящее время, попытаться объяснить причину смерти 35 больных.

При изучении наблюдений тех лет мы убедились, что исход опера­ ций в ряде случаев был тесно связан с формой заболевания. Из 25 больных, оперированных по поводу одиночных абсцессов легкого, после операции умер только один. Смерть эта, наступившая на операционном столе от остановки сердца, по-видимому, явилась результатом деге­ неративных изменений сердца, обнаруженных затем на секции. Из 11 оперированных больных, у которых было хроническое нагноение лег­ кого с бронхоэктазами, умерло 7. Из них 4 погибли в первые сутки после операции — один от отека легких, 2 от эмболии и один вслед­ ствие тяжелой интоксикации. Один больной умер от эмболии на 7-е сутки после операции, 2 больных умерли в течение первых месяцев при явлениях нарастающей интоксикации. Следует отметить, что диагноз бронхоэктазии чаще ставился на секции, так как бронхография перед операциями в большинстве случаев не делалась, а рентгенологически броихоэктазы часто не выявлялись. Из 63 оперированных больных с мно­ жественными абсцессами легкого без бронхоэктазов умерло 24. Из них 6 умерли в первые часы после операции; на секции у 3 была обнару­ жена воздушная эмболия, у 2 — отек легких, у одного — тяжелые изменения всех органов в связи с интоксикацией. Остальные больные умерли в сроки от 1 до 3 месяцев. Из 7 оперированных по поводу ган­ грены легкого умерли 4 (в сроки от 1 до 13 дней). На секции у всех больных оказалось тяжелое гангренозное расплавление легочной ткани с резко выраженной общей интоксикацией и дегенерацией внутренних органов.

Изучение протоколов патологоанатомических вскрытий больных, погибших в течение первых суток и в первые дни после операции при различных формах заболевания, говорит о такой форме заболевания и тяжести поражения легкого, при которой операция пневмотомии не могла быть эффективной. Поражение чаще оказывалось множественным, резко был выражен ппевмосклероз, а во время операции в большинстве случаев вскрывалась только одна, и к тому же иногда не самая боль­ шая полость.

Малая эффективность операции пневмотомии при хронических нагноительных процессах легкого, в особенности при наличии множествен­ ных абсцессов, привела к необходимости производить более радикаль­ ные операции — выжигание и удаление пораженной доли легкого.

В 1924 г. С. И. Спасокукоцкий произвел операцию удаления ниж­ ней доли правого легкого по поводу хронического нагноения легкого с

26

бронхоэктазами 16-летнему мальчику. Операция складывалась из трех этапов: 1) 3/1II 1924 г. была произведена правосторонняя френикотомия; состояние мальчика в первые дни несколько улучшилось, но затем наступило ухудшение, увеличилось количество мокроты; 2) 24/III 1924 г. произведена резекция IX ребра и торакотомия; обнаружено поражение нижней доли правого легкого; 3) 18/IV под общим обезболиванием

С И . Спасокукоцкого удаление доли по поводу нагноений легкого было произведено 16 больным. По годам эти операции распределялись сле­

Удаление нижней правой доли произведено 10 больным, верхней правой доли — одному, нижней левой доли — 5 больным. У 10 боль­ ных операция удаления доли легкого была произведена одномоментно, у 3 был сделан только первый этап операции, 3 больным производилось многоэтапное выжигание пораженной доли легкого.

В 1927 г. операция эта была произведена под эфирным наркозом, в последующие годы применялась местная анестезия (паравертебральная и инфильтрационная) 0,5% раствором новокаина. Дважды местная анестезия комбинировалась с внутривенным введением эвипана.

В первые годы операции делали по типу Грэхема — производили выжигания, иногда многократные, пораженного участка легкого. По этому методу оперированы больные в 1927 и 1934 гг. Остальным 14 боль­ ным доля легкого удалялась либо путем наложения зажима С. И. Спасо­ кукоцкого на ножку доли с последующим прошиванием культи кетгутовым швом (8 больных), либо путем наложения на нее циркуляр­ ной лигатуры (6 больных). В этой первой серии радикальных операций

от кровотечения, один от отека легкого и один при явлениях резко выраженной интоксикации. В сроки до 1 месяца умерло 5 больных: 2 от пневмонии второго легкого, 3 при явлениях интоксикации. В на­ чале 2-го месяца 2 больных умерли при явлениях интоксикации (ихорозный плеврит, гангрена культи), одна больная хорошо поправлялась, но умерла через 3 месяца от пневмонии второго легкого.

Из 4 больных, которые были выписаны из клиники со значитель­ ным улучшением состояния, 2 были оперированы в 1939 г., один — в 1940 г. и одна — в 1941 г. Приведем историю болезни последней больной.

Больная С. страдала хроническими множественными абсцессами нижней доли левого легкого с бронхоэктазами. Предварительно ей был наложен левосторонний пневмоторакс и произведен френикоэкзероз.

Операция 31/III 1941 г. (В. И. Казанский и С. И. Спасокукоцкий). Паравсртебральная анестезия 0,5% раствором новокаина. Разрезом в шестом межреберном промежутке от средней подмышечной до паравертебралыюй линии были рассечены кожа и подкожная клетчатка, широкая мышца спины и межреберные мышцы. Над­ сечены у реберного угла V и VI ребра. Вскрыта плевральная полость. Верхняя

26

Глава третья

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Грудная клетка, освобожденная от мышц плечевого пояса, пред­ ставляется в виде усеченного конуса с основанием книзу. Основой этого конуса является костный скелет грудной клетки, состоящий из позво­ ночника и грудины, которые соединены между собой ребрами. Верхняя аппертура грудной клетки образуется I грудным позвонком, парой I ребер и верхним краем рукоятки грудины. Нижняя аппертура грудной клетки образуется телом XII грудного позвонка, нижним краем XII ребер, концами XI ребер, реберной дугой и мечевидным отростком грудины. Верхняя аппертура закрыта куполом легких, выходящих частично в шейное пространство, нижняя — диафрагмой.

Скелет грудной клетки покрыт несколькими слоями мышц, которые вместе с мышцами плечевого пояса придают грудной клетке слегка кони­ ческую форму, но уже с основанием вверху и несколько суживающуюся книзу.

Для хирургических целей, связанных со вскрытием грудной поло­ сти в различных частях, для производства операций на легких и плевре важно правильно ориентироваться во всех анатомических образованиях. Различные способы вскрытия грудной полости должны не только обес­ печить наилучший доступ для производства операции, но и быть по возможности наименее травматичными, т . е . повреждать наименьшее количество мышц, фасций, сосудов и нервов грудной стенки. Помимо этого, хирург должен предусмотреть условия для наилучшего зажив­ ления тканей и возможность использования кожных или мышечных лоскутов для последующей пластики. Поэтому он должен точно знать пути проникновения в мышцы кровеносных сосудов и нервов и сохра­ нить эти части мышцы неповрежденными.

Костный скелет грудной клетки образуется грудным отделом по­ звоночника, грудиной и 12 парами ребер (рис. 1). Расположение ребер, а также особый характер их соединения с позвонками и грудиной дает возможность менять объем грудной полости при дыхательных движе­ ниях .

28

Грудина состоит из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Грудной отдел позвоночника состоит из 12 грудных позвон­ ков, связанных в одно целое системой соединений и связок. На боковых поверхностях тел грудных позвонков, от II до IX, располагаются по две суставных фасетки (сустав между телом позвонка и головкой ребра), X, XI, XII позвонки имеют по одной фасетке.

Рис. 1. Грудная клетка спереди (по В. П. Воробьеву).

В каждом ребре различают тело, грудинный, или передний, и по­ звоночный, или задний, край. Задний конец имеет головку с суставной площадкой, которой ребро соединяется с суставными фасетками тел позвонков. Между бугорком и головкой располагается шейка ребра. Задний конец и тело ребра образуют тупой угол. Ребро имеет выпуклую наружную и вогнутую внутреннюю поверхность и два края — верхний и нижний. С внутренней стороны ребра, у нижнего края, располагается реберный желобок, наиболее выраженный с III по X ребро. В задней части этих желобков располагаются межреберные сосуды и нерв. Каждое ребро сочленяется с соответствующими позвонками, образуя ограниченно подвижное сочленение. Спереди 7 пар верхних ребер соединяются с грудиной при помощи хрящей, обеспечивающих некоторую подвижность

29

свободными. Ребра, направляясь кпереди, опускаются книзу, так что передние их концы расположены значительно ниже задних. Межре­ берные промежутки неодинаковой ширины, сзади они несколько уже. В результате воспалительного процесса в легких, приводящего к скле­ розу легочной ткани, а также после удаления легкого или его доли уменьшается одна или обе половины грудной клетки за счет сближения ребер и сужения межреберных промежутков.

Самым поверхностным слоем грудной клетки являются кожа и подкожная клетчатка. Кожа в различных отделах грудной клетки имеет неодинаковую толщину, наиболее тонка она у грудины и в подмышеч­ ной области, наибольшей толщины достигает в области спины, у лопа­ ток, она обладает различной подвижностью, причем кожа наиболее подвижна в боковых отделах грудной клетки, наименее — спереди и сзади по средней линии. Подкожножировая клетчатка неодинаково выражена в различных отделах грудной стенки. Развитие ее зависит от пола, возраста и упитанности человека. У женщин она, как правило, более развита, чем у мужчин, у детей более рыхлая.

Поверхностная фасция грудной стенки представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, которая наиболее выражена на спине и у лопаток. Она отчетливо видна при заднебоковом доступе к органам грудной клетки и ее почти не удается видеть при переднебоковом подходе.

При рассечении кожи во время операций в грудной полости изби­ раются по возможности наименее травмирующие разрезы с учетом и косметических соображений. Так, у женщин передние разрезы предпо­ чтительнее делать, огибая молочную железу.

Мышцы грудной клетки

Грудная стенка покрыта несколькими слоями мышц, выполняющих функцию дыхания, а также участвующих в движении верхних конеч­ ностей. Наиболее мощные мышечные пласты расположены на передней и задней поверхностях грудной стенки.

Спереди (рис. 2) наиболее поверхностно расположена большая грудная мышца (m. peetoralis major), по форме напоминающая тре­ угольник, волокна которого веерообразно расходятся от места прикреп­ ления к плечевой кости по направлению к грудине, ключице и верхнему отделу живота. В соответствии с этим мышца имеет три части: ключич­ ную, грудино-реберную и брюшную. Вследствие веерообразного располо­ жения волокон мышца неодинаково повреждается при разрезах на раз­ ном уровне грудной клетки. Так, при разрезах в верхней части груд­ ной клетки, где волокна мышцы идут почти параллельно ребрам, возможно тупое расслоение мышцы по ходу ребра; в нижней же части, при раз­ резах по ходу ребер, волокна мышцы должны пересекаться.

Большая грудная мышца иннервируется передним грудным нервом, выходящим из плечевого сплетения. Нерв вступает в мышцу под ключи­ цей, в углу между ключицей и I ребром. Основная артерия, питающая мышцу (a. thoracoacromialis), также проникает в нее сверху, проходя

30

между ключицей и I ребром. Таким образом, в верхнем отделе мышцы имеется как бы ее сосудисто-нервная ножка, обеспечивающая питание

ииннервацию мышцы. Эти анатомические соотношения необходимо

Малая грудная мышца (m. pecloralis minor) расположена позади большой грудной и отделяется от нее глубокой фасцией груди. Она

Рис. 2. Мышцы груди спереди (по В. П. Воробьеву).

1—fascia pecloralis superfacialis ; 2 — m. pectoralis major; 3—rn. serratus anterior; 4 — m. latissimus dorsi.

имеет форму треугольника, основание которого прилежит ко II—V ребрам, а вершина — к клювовидному отростку лопатки. Эта мышца в нижней своей части попадает в разрез при переднебоковом подходе.

Боковую поверхность грудной клетки занимает передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior), которая начинается от наружной поверх­ ности тел 8 верхних ребер и прикрепляется к позвоночному краю лопатки; мышца эта при переднебоковом подходе чаще расслаивается, реже пересекается. Подключичная мышца (m. subclavius), расположен­ ная между I ребром и ключицей, как правило, при подходе к органам грудной полости не повреждается. Мышцы задней поверхности грудной клетки делятся на поверхностные и глубокие.

Наиболее поверхностно (рис. 3) расположена трапециевидная мышца (m. trapezius). Она имеет форму треугольника, основание кото­ рого расположено в области остистых отростков шейных и грудных позвонков, а вершина — у верхнего угла лопатки. При заднебоковом подходе к органам грудной клетки мышца повреждается на значитель­ ном протяжении. Иннервируется трапециевидная мышца п. accessorius,

31

который разветвляется на глубокой, обращенной к грудной клетке, поверхности мышцы и входит в мышцу в верхнем ее отделе.

Широкая мышца снины (m. latissimus dorsi) начинается от 3 пос­ ледних ребер, остистых отростков нижних грудных и всех поясничных

ле. Кровоснабжение этой мышцы осуществляется a. thoracodorsalis, которая также входит в мышцу в верхнелатеральном ее отделе. При заднебоковом подходе широкая мышца спины повреждается главным образом в верхнелатеральном отделе. Следует помнить о том, что повреж-

32