5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной

Партнеры во имя здоровья

Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

Международное издание

Международное издание

Партнеры во имя здоровья

Программа борьбы с инфекционными болезнями и за социальные перемены, Гарвардская медицинская школа

Отдел проблем социальной медицины и неравенства в здравоохранении, Бригхеймский госпиталь

Главные редакторы:

Александр Пасечников, Майкл Л. Рич

Редакционный комитет:

Издание:

«Партнеры во имя здоровья»

Program in Infectious Disease and Social Change Department of Social Medicine, Harvard Medical School

641 Huntington Avenue, Boston, Massachusetts 02115, USA

Division of Social Medicine and Health Inequalities Brigham and Women’s Hospital

1620 Tremont Street, Boston, Massachusetts 02120

© Partners In Health, 2003

Отпечатано в Соединенных Штатах Америки ISBN: 0M97442222M0M7

Международное издание

Настоящее Руководство посвящается всем работникам общественного здравоохранения, чьи неустанные усилия помогают осуществлять нашу миссию,

и нашим пациентам, которые вдохновляют нас на улучшение нашей работы.

VI •

Вниманию читателя

Настоящее Руководство предназначено для врачей и других медицинских работников, осуществляющих лечение и уход за пациентами с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) в рамках проектов DOTS-Plus. Авторы Руководства приложили все усилия, чтобы представленный материал был точным, надежным и соответствовал принятым стандартам. Однако, следует учитывать, что по мере проведения новых исследований и накопления опыта рекомендации по лечению и уходу за больными могут измениться. Поэтому врачи и другие работники здравоохранения должны использовать все свои знания и опыт при разработке режимов лечения каждого конкретного пациента.

Организации, участвовавшие в составлении настоящего Руководства, а именно, «Партнеры во имя здоровья», Программа борьбы с инфекционными болезнями и за социальные перемены, Гарвардская медицинская школа, Отдел проблем социальной медицины и неравенства в здравоохранении Бригхеймского госпиталя, а также другие организации и лица, внесшие свой вклад в подготовку Руководства, не несут ответственности за какие-либо ошибки, пропуски или неточности информации, а также какой-ли- бо вред, нанесенный пользователям данного руководства; кроме того, ни одна из указанных выше сторон не несет ответственности за удаление либо неточности какой-ли- бо части информации, а также не несет ответственность по претензиям по нанесению ущерба, понесенного в результате подобного удаления либо неточности информации.

Упоминание конкретных препаратов и продуктов в настоящем Руководстве не означа- ет, что эти препараты должны использоваться обязательно. Рекомендуется, чтобы при назначении пациентам конкретных препаратов и продуктов врачи исходили из имеющихся ресурсов.

Настоящее руководство предлагается для использования «как оно есть», без предоставления каких-либо гарантий; ни одна из перечисленных выше сторон не гарантирует, что представленная здесь информация является полной, точной и не содержит ошибок. Выбирая настоящее руководство для применения, вы тем самым выражаете свое согласие и подтверждение условий настоящего заявления об отсутствии гарантий.

Содержание • VII

Cодержание

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XI

Перечень используемых сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XIII

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XVII

1: Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью . . . . . . . . . . .1 1.1 Механизм формирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

1.2Современная эпидемиология туберкулеза с множественной

лекарственной устойчивостью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 1.3 Предотвращение развития лекарственной устойчивости . . . . . . . . .5

1.4Диагностика туберкулеза с множественной лекарственной

устойчивостью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

1.5Лабораторное подтверждение диагноза туберкулеза с

множественной лекарственной устойчивостью . . . . . . . . . . . . . . . .10

2: Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью . .13

2.1Принципы лечения туберкулеза с множественной лекарственной

устойчивостью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 2.2 Эмпирические режимы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 2.3 Стандартные режимы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 2.4 Окончательный (индивидуализиованный) режим лечения . . . . . . .20 2.5 Частичная и средняя чувствительность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 2.6 Сведения о перекрестной устойчивости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 2.7 Отмена инъекционного препарата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

2.8Результаты посевов мокроты после четырех месяцев лечения

сохраняются положительными или вновь стали таковыми . . . . . . .30 2.9 Завершение лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 2.10 Определения исходов лечения для больных МЛУMТБ . . . . . . . . . . .32 2.11 Наблюдение за больными после завершения лечения . . . . . . . . . . .33

3: Обследование и мониторинг пациентов, проходящих курс лечения . . . . .35 3.1 Первичное обследование пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 3.2 Контроль в ходе лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 3.3 Пациенты, уклоняющиеся от лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 3.4 Нарушение режима лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 3.5 Возобновление лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

4: Дополнительные методы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 4.1 Кортикостероидные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 4.2 Хирургические вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

5.2Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

VIII • Содержание

5.3Лечение туберкулеза с множественной лекарственной

устойчивостью у больных диабетом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

5.4Лечение туберкулеза с множественной лекарственной

устойчивостью при почечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . .57

5.5Лечение больных с туберкулезным поражением центральной

5.6Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью при наличии у пациентов психических

заболеваний и наркозависимости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

6: Мероприятия при неудачном исходе лечения по программе DOTS Plus .65 6.1 Определение неудачного исхода лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 6.2 Прекращение химиотерапевтического лечения . . . . . . . . . . . . . . . .66 6.3 Паллиативное лечение при неудачных исходах терапии . . . . . . . .66

7: Купирование побочных эффектов, возникающих при лечении противотуберкулезными препаратами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 7.1 Анафилаксия и другие аллергические реакции . . . . . . . . . . . . . . . .76 7.2 Депрессия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 7.3 Нарушения электролитного обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 7.4 ЖелудочноMкишечная непереносимость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 7.5 Головные боли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 7.6 Гепатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 7.7 Гипотиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 7.8 Побочные эффекты со стороны костноMмышечной системы . . . . .88 7.9 Нефротоксичность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 7.10 Ототоксичность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 7.11 Периферическая нейропатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 7.12 Психоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 7.13 Судорожные припадки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

8: Микобактериологические лабораторные исследования и поддержка . . . .93

9: Контакты с больными туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и лечение латентной инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 9.1 Контакты взрослых с больными МЛУMТБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 9.2 Дети, контактирующие с больными МЛУMТБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

10. Сочетание туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и ВИЧ/СПИД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

10.1 Связь между МЛУMТБ и ВИЧ/СПИД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 10.2 Исходная оценка состояния больных с сочетанием ТБ и ВИЧM

инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 10.3 Профилактика оппортунистических инфекций . . . . . . . . . . . . . . .102 10.4 Антиретровирусная терапия у больных с сопутствующим

туберкулезом M общее воздействие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 10.5 Возможные взаимодействия препаратов при лечении сочетания

ВИЧMинфекции и ТБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

Содержание • IX

10.6 Потенциальная лекарственная токсичность при лечении

сочетания ВИЧMинфекции и ТБ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 10.7 Лечение ВИЧMинфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 10.8 Мониторинг лечения ТБ и ВИЧMинфекции у больных

с сочетанной инфекцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 10.9 Основные особенности лечения ВИЧMинфицированных

больных туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Приложение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Приложение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Приложение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 Приложение 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Указатель терминов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Таблицы и диаграммы

Таблица I Коэффициенты и распространенность мутаций . . . . . . . . . . . . . . .1 Таблица II Определения типов лекарственной устойчивости МБТ . . . . . . . .3 Рис. 1. Эффект амплификации устойчивости на фоне лечения . . . . . . . .7

Рис. 2. Сравнение самостоятельного лечения с различными видами лечения под непосредственным наблюдением (DOT) . . . . . . . . . .8

Таблица 1 Отбор больных для исследования лекарственной чувствительности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Таблица 2 Дозировки противотуберкулезных препаратов в зависимости от веса тела (для взрослых пациентов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Таблица 2 Дозировки противотуберкулезных препаратов в зависимости от веса тела (для взрослых пациентов) (продолжение) . . . . . . .15

Таблица 3 Перекрестная устойчивость между противотуберкулезными препаратами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Таблица 3 Перекрестная устойчивость между противотуберкулезными препаратами (продолжение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Таблица 4 Общепринятая практика обследования пациентов, получающих противотуберкулезные препараты второго ряда . .38

Таблица 5. Предлагаемый алгоритм возобновления лечения, прерванного по вине пациента. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Предисловие • XI

Предисловие

Организация «Партнеры во имя здоровья» была создана группой работM ников здравоохранения США, занимавшихся оказанием первичной меM дицинской помощи, включая противотуберкулезную помощь, сельскоM му населению Гаити. С 1980Mх годов «Партнеры во имя здоровья» оказыM вают качественную медицинскую помощь обездоленным и маргиналиM зированным слоям населения в странах Западного полушария. «ПартнеM ры во имя здоровья» представляют собой ассоциацию врачей, социолоM гов, специалистов по общественному здравоохранению и общественных активистов. Благодаря этому, каждая из наших программ строится на базе полномасштабного партнерства с местным населением. «Партнеры во имя здоровья» стремятся обеспечить справедливость в получении меM дицинской помощи благодаря проведению клинически эффективных программ, учитывающих эпидемиологическую картину и особенности культуры в конкретном регионе. Практическую работу «Партнеров во имя здоровья» поддерживает научная группа: Программа борьбы с инM фекционными болезнями и за социальные перемены Гарвардской медиM цинской школы и Отдел проблем социальной медицины и неравенства в здравоохранении Бригхеймского госпиталя, Бостон, Массачусеттс.

В 1996 году «Партнеры во имя здоровья», совместно с нашими перуансM кими коллегами из группы «Социос Эн Салюд» и Министерством здраM воохранения Перу, начали первую в мире программу по лечению МЛУM ТБ с опорой на общественное здравоохранение в беднейших районах сеM верной части г. Лимы. Организация «Социос Эн Салюд», возглавлявшая эту работу, объединяет в своих рядах врачей, медсестер, социологов, работников здравоохранения и активистов из числа местного населеM ния. Группа начала свою работу в районе Карабальо в северной части Лимы еще в 1995 году. «Социос Эн Салюд» и «Партнеры во имя здоM ровья» объединили свои усилия в борьбе с такими проблемами, как неM достаточность питания детей, детские болезни, болезни женщин, живуM щих в условиях бедности. Когда была выявлена проблема МЛУMТБ, две эти организации расширили взаимодействие с высокоэффективной ПеM руанской национальной противотуберкулезной программой (НПТ), чтоM бы разработать стратегию действий, позволяющих излечить пациентов, страдающих данной формой туберкулеза и предотвратить дальнейшее распространение МЛУMТБ.

XII • Предисловие

лечению МЛУMТБ в пенитенциарном и гражданском секторах здравоохM ранения Томской области Российской Федерации.

Подходы, нацеленные на лечение МЛУMТБ и основанные на принципах рекомендуемой ВОЗ стратегии DOTS, получили название «DOTSMPlus». На сегодня пока еще не существует стандартных рекомендаций DOTSM Plus, которым могли бы следовать противотуберкулезные программы.

В «Справочнике по Программе DOTS5Plus: Руководство по лечению МЛУ5ТБ с опорой на учреждения общественного здравоохране5 ния»1, опубликованном в 2002 году организацией «Партнеры во имя здоM ровья» и Программой борьбы с инфекционными болезнями и за социальM ные перемены, обоснована необходимость перерастания стратегии DOTS в DOTSMPlus в ситуациях, когда появляется МЛУMТБ, и описаны необходимые этапы разработки и внедрения эффективных противотуM беркулезных программ на базе стратегии DOTSMPlus. Данное «Руково5 дство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной ус5 тойчивостью» подготовлено специально для врачейMклиницистов, веM дущих пациентов с МЛУMТБ в рамках программы DOTSMPlus. Данный документ в более сжатой форме сосредоточен на клинических аспектах лечения и может быть использован совместно со «Справочником по Программе DOTSMPlus» для обеспечения комплексного программного подхода к решению проблемы МЛУMТБ в условиях недостатка соответM ствующих ресурсов.

Настоящее Руководство основано на нашем опыте лечения МЛУMТБ в трех весьма различающихся между собой регионах мира – в Перу, в сельских районах Гаити и в Западной Сибири. Из опыта этих регионов стало ясно, что подход к лечению МЛУMТБ, предусматривающий опору на общественное здравоохранение, может быть успешно реализован даM же при недостатке ресурсов. Это позволяет надеяться, что наши протоM колы удастся использовать в других программах по борьбе с ТБ, реалиM зующих стратегию DOTSMPlus, как на национальном, так и на региоM нальном уровне.

Настоящее Руководство можно получить в электронной форме на сайте «Партнеров во имя здоровья» по адресу: http://www.pih.org. В блиM жайшее время будут подготовлены версии на испанском, и, возможно, других языках. На этом же сайте находятся и другие материалы, в том числе формы бланков и документов, используемые в программах по борьбе с МЛУMТБ, а также вышеупомянутый справочник по лечению МЛУMТБ с опорой на общественное здравоохранение.

EЭтамбутол

HИзониазид