5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Руководство_по_лечению_туберкулеза_с_множественной_лекарственной

XVIII •

людение курса лечения с пациента и предотвращает развитие лекарM ственной устойчивости у больных, чувствительных к медикаментам в начале лечения. Это часто признают основным приоритетом в борьбе с МЛУMТБ, тем не менее, тот факт, что стратегия DOTS не обеспечивает адекватное лечение МЛУMТБ17 и то, что множественная лекарственная устойчивость может поставить под угрозу программы борьбы с туберкуM лезом18, не вызывает в настоящее время сомнений у ВОЗ. Существуют реальные подтверждения того, что стратегия DOTS в случае МЛУMТБ может представлять опасность приобретения дополнительной лекарM ственной устойчивости19,20 в результате так называемой амплификации устойчивости.21

Российская Федерация является страной с одним из самых высоких уровней распространенности МЛУMТБ в мире22. Контроль и лечение МЛУMТБ стали одним из важных приоритетов благодаря осознанию проблемы, росту материальноMтехнической базы и распространению принципов доказательной медицины. Для того, чтобы взять под контM роль грозную проблему МЛУMТБ в России, необходимо интенсивное внедрение альтернативных и вспомогательных стратегий лечения с учеM том сложившейся ситуации.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью • 1

1:Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

1.1Механизм формирования

Развитие лекарственной устойчивости у МБТ является результатом случайных генетических мутаций. В любой достаточно большой попуM ляции МБТ существуют возникшие естественным путем микобактерииM мутанты. Подвижного фактора устойчивости, подобного плазмидам грамотрицательных палочек, в данном случае нет. Мутации не связаны между собой и происходят с низкой, но предсказуемой частотой в преM делах 1M2 делений на 10M6 M 10M8 МБТ. В Таблице 1 показаны коэффициM енты и распространенность мутаций, обусловливающих устойчивость к четырем противотуберкулезным препаратам первого ряда.23

Таблица I Коэффициенты и распространенность мутаций

Так как мутации не взаимосвязаны, одновременное использование несM кольких препаратов (полихимиотерапия) предотвращает приобретение устойчивости. Мутировавшие штаммы с устойчивостью к медикаменту А (например к изониазиду), будут уничтожены препаратом Б (например рифампицином), а штаммы, резистентные к медикаменту Б, окажутся уничтоженными лекарственным препаратом А, и так далее.23 При тяжеM лом туберкулезе полости распада могут содержать более чем 108 быстM ро делящихся, активных МБТ. Спонтанное возникновение мутаций, приводящих к сочетанию устойчивости к изониазиду и рифампицину, должно быть редким явлением M примерно 10M18 (результат выведен пеM ремножением коэффициентов мутаций: 10M8x10M10 = 10M18). Однако вероM ятность появления лекарственной устойчивости на фоне неадекватной химиотерапии резко увеличивается при первоначальном заражении штаммами с высоким содержанием лекарственно устойчивых МБТ. В связи с этим, больные с полостями распада в легких, где происходит быстрое размножение большого количества МБТ, подвержены более высокому риску приобретения устойчивости.

2 • Глава 1

В клинической практике развитие значительной лекарственной устойM чивости почти во всех случаях является следствием неадекватного леM чения. Неадекватное лечение, в свою очередь, может быть обусловлено несколькими причинами, в числе которых:

•Несоблюдение больным режима лечения

•Неправильное назначение схемы химиотерапии

•Отсутствие необходимого ассортимента и количества химиопM репаратов

•Сопутствующие заболевания, препятствующие созданию адекM ватных концентраций химиопрепаратов как в крови, так и в очаM гах туберкулезного поражения (синдром малабсорбции, фибM розноMсклеротические процессы в легких, обструктивные болезни легких)

•Организационные просчеты противотуберкулезной программы

Зачастую, несоблюдение больным режима лечения расценивают как наиболее широко распространенную причину приобретенной лекарM

ственной устойчивости.24 Однако тот факт, что вклад больного, нарушаM ющего режим лечения, в процесс приобретения устойчивости значитеM лен, авторы данной главы оспаривают в ряде публикаций.25,26,27 В реальM ной жизни наиболее вероятными предпосылками возникновения больM шинства случаев приобретенной лекарственной устойчивости МБТ явM ляются организационные недостатки многих противотуберкулезных программ, отсутствие медикаментов и врачебные ошибки.

Больные, у которых развилась устойчивость к одному препарату, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, могут последовательно появиться устойчивые к нескольким препаратам штаммы МБТ).

Больные, у которых развилась лекарственная устойчивость, могут стать источником распространения устойчивых штаммов МБТ, в результате чего у следующих больных, в свою очередь, будет выявлена уже сфорM мировавшаяся или «первичная» лекарственная устойчивость. Термины M первичная, приобретенная, моно5, поли5 и множественная лекар5 ственная устойчивость M традиционно используют в западной литераM туре и их определения представлены в Таблице 2. Несмотря на это, мноM гие фтизиатрыMпрактики находят данные определения неадекватными. Например, если исследование лекарственной чувствительности не быM ло произведено в начале лечения, то во многих случаях невозможно отM личить действительно приобретенную устойчивость от первичной, что

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью • 3

приводит к бесполезности данных определений. Более того, часто путаM ют термины множественная лекарственная устойчивость и полире5 зистентность.

Таблица II Определения типов лекарственной устойчивости МБТ

1.2Современная эпидемиология туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

МЛУMТБ является глобальной проблемой во многих частях света с наM личием «горячих точек» с высоким уровнем этой формы туберкулеза. По данным первого глобального отчета ВОЗ, в 1997 году около 50 милM лионов людей были инфицированы штаммами МБТ, устойчивыми, как минимум, к одному противотуберкулезному препарату первого ряда. Глобальный размах проблемы МЛУMТБ получил оценку в недавнем исM следовании 54Mх географических областей28 , в котором приведены обосM нования того, что 11% выделенных у новых больных штаммов МБТ быM ли устойчивы по меньшей мере к одному препарату, а 1.8% были устойM

4 • Глава 1

чивы к изониазиду и рифампицину (МЛУMТБ). Среди ранее лечившихся больных доля лекарственноMустойчивых штаммов была выше: у 23.3% выявлена устойчивость хотя бы к одному препарату и у 9.3% M МЛУMТБ. Оценка распространенности МЛУMТБ в мире позволяет предположить, что в 2000 году этот вид лекарственной устойчивости МБТ имел место примерно у 270000 впервые выявленных больных, что составляло 3.2% от общего их числа.29

Российская Федерация претерпевает широкие социальноMэкономичесM кие и политические изменения, масштаб и глубина которых вызывает серьёзные последствия для всех слоев общества. Значительный удар был нанесен здоровью населения, что привело к резкому ухудшению осM новных показателей состояния здоровья. В ходе всесторонних социальM ноMэкономических трансформаций противотуберкулезная работа была серьезно подорвана и в настоящее время ситуация с туберкулезом в Российской Федерации достаточно серьезна.

Российская Федерация обладает завидной инфраструктурой противотуM беркулезной службы и долгой историей эффективной борьбы с ТБ. Программа борьбы с ТБ имеет вертикальную структуру с широкой сетью учреждений. Несмотря на это, организационные изменения сисM темы здравоохранения, одновременно с сокращением бюджета, резко снизили способность системы справляться с увеличивающимся количеM ством больных ТБ. Еще в 1990Mх годах существовала нехватка противоM туберкулезных препаратов, и начиная с середины 1990Mх годов, с удвоением количества больных, положение резко ухудшилось.

Проведенные в 1998M99 годах в двух областях Российской Федерации исследования показали, что уровень МЛУMТБ в них выше среднего. Так, в Ивановской области 9% впервые выявленных больных и 25.9% раM нее лечившихся имели МЛУMТБ. Аналогичные показатели распростраM ненности МЛУMТБ отмечены и в Томской области : 6.5% среди впервые выявленных больных и 26.7% среди ранее лечившихся.28,30

Распространенность ТБ в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации остается достаточно высокой, несмотря на значительное снижение за последние 5 лет. В конце 90Mх годов смертность от ТБ в местах заключения почти в 30 раз превышала смертность среди остальM ного населения, а заболеваемость M в 54 раза. Уровень МЛУMТБ достигал угрожающих значений. Примерно 10% заключенных имели активный

ТБ, и до 20% из них M МЛУMТБ31.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью • 5

Взаимодействие между ТБ и ВИЧ описано в других разделах этой книM ги, тем не менее, стоит отметить, что многочисленные отчеты демонM стрируют удручающие результаты лечения больных с сочетанием МЛУM ТБ и ВИЧMинфекции.32 Быстрое установление диагноза и начало лечеM ния больного с комбинированной инфекцией, возможно, снизит урон от таких вспышек заболевания. Можно ожидать, что растущая эпидемия ВИЧMинфекции в Российской Федерации еще внесет свой вклад в распM ространение ТБ и МЛУMТБ.

Неотложный характер ситуации требует незамедлительных действий в эффективном партнерстве с различными международными организациM ями, включая ВОЗ, Всемирный Банк и неправительственные организаM ции. Учитывая опыт действующих пилотных проектов борьбы с ТБ и привлечение новых ресурсов, можно надеяться, что Российская ФедеM рация будет в состоянии решить множество серьезных проблем, стояM щих перед здравоохранением страны, включая и проблему МЛУMТБ.

Полноценная программа DOTS в Томской области реализуется с 1996 года, однако эффективная программа лечения МЛУMТБ в Томской обM ласти началась лишь в 2000 году. К этому моменту в гражданском секM торе насчитывалось более 600, а в пенитенциарном – около 200 больM ных с МЛУMТБ. К концу 2002 года в программу было включено 256 больM ных, из них более 100 больных в пенитенциарном учреждении г. ТомсM ка, ИК №1. Предварительные результаты продемонстрировали, что поM казатель излечения может превысить 80%. Однако, по прогнозам, даM же если все больные получат соответствующее лечение, понадобится несколько лет для того, чтобы увидеть значительное снижение как ТБ

так и МЛУMТБ.33

1.3Предотвращение развития лекарственной устойчивости

Методы предотвращения естественных мутаций, ведущих к формироваM нию лекарственной устойчивости МБТ, неизвестны. Однако продуманM ное и адекватное лечение больных ТБ может свести к минимуму селекM цию устойчивых штаммов МБТ, как у впервые начинающих лечение, так и у пациентов, его уже получавших.34 Помимо выбора правильной схемы химиотерапии, абсолютно необходимо обеспечить соблюдение режима лечения. И, наконец, очень важным является предотвращение распространения МЛУMТБ среди тех, кто имеет контакты (или возможM ность таковых) с больными МЛУMТБ.

6 • Глава 1

1.3.1 Правильный режим лечения

Использование для лечения туберкулеза сочетания нескольких протиM вотуберкулезных препаратов, без сомнения, является на сегодняшний день стандартом. Режимы лечения ТБ при сохраненной лекарственной чувствительности МБТ также описаны на страницах этой книги. «ЗолоM тым стандартом» подхода к лечению туберкулеза являются надежные исследования лекарственной чувствительности МБТ и тщательный анаM лиз предшествующего лечения.

В ожидании результатов исследования лекарственной чувствительносM ти МБТ при отсутствии подозрений на МЛУMТБ, целесообразно примеM нение режима, включающего только препараты первого ряда. ЭмпириM ческие и окончательные режимы лечения будут обсуждены более подM робно ниже.

Неадекватные режимы лечения могут привести к амплификации устойM чивости МБТ к лекарственнным препаратам.21 Амплификация ( расшиM рение спектра лекарственной устойчивости) – хорошо известный феноM мен прибретения лекарственной устойчивости на фоне неадекватной химиотерапии. Эффект амплификации был зарегестрирован у больных

вПеру,19 а также отмечен Rigouts and Portaels у больных в Руанде. ПроM ведение многочисленных повторных курсов лечения препаратами перM вого ряда у больных с неудачей лечения под непосредственным наблюM дением приводило во многих случаях к потере чувствительности ко всем препаратам первого ряда, что, в свою очередь, оказало отрицательM ное влияние на исход лечения.35 Хотя любой повторный курс лечения содержит в себе потенциальный риск неудачи и расширения спектра леM карственной устойчивости, риск становится минимальным если курс правильно составлен и включает от 4 до 5 медикаментов, к которым чувствителен выделенный у больного штамм МБТ. Раннее вмешательM ство и активные действия по лечению МЛУMТБ снижают смертность и оказывают значительный положительный эффект на здоровье общества

вцелом за счет снижения распространения МЛУMТБ.36 На рис. 1 предсM тавлен процесс амплификации в результате повторного лечения больM ных в соответствии с обычно применяемыми по рекомендациям ВОЗ* режимами.

* Рекомендуемый ВОЗ стандартный режим лечения новых больных ТБ (Категория 1) представляет собой 2 месяца приема изониазида (H), рифампицина (R), пиразинамида (Z), и этамбутола (E) с последующими 4 месяцами приема H и R. Стандартный режим повM торного лечения (Категория 2) в большинстве стран состоит из 2 месяцев приема H, R, E, Z и стрептомицина (S), одного месяца приема H, R, E и Z и последующими 5Mю месяцами лечения H, R и E.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью • 7

Рис. 1. Эффект амплификации устойчивости на фоне лечения

1.3.2 Обеспечение соблюдения режима лечения

Режим лечения будет эффективным только в случае правильного приM менения. Лекарственная устойчивость МБТ может развиться если паM циент получает только часть назначенных препаратов, принимая уменьM шенные (неэффективные) дозы или пропуская прием одного или более медикаментов.34 Подход к лечению легочного туберкулеза, ориентироM ванный на пациента, с непосредственным наблюдением за лечением и использованием различных «средств» и «стимулов», позволяет заверM шить лечение без отрывов более чем в 90% случаев. Иные, не столь интенсивные методы лечения, включая лечение без наблюдения или модифицированные подходы к лечению под непосредственным наблюM дением, вряд ли позволят достигнуть адекватного уровня успешного выM полнения плана лечения. Несмотря на ограниченное количество инфорM мации, лечение под непосредственным наблюдением (DOT) является также экономически более эффективным по сравнению с лечением, проводимым больным самостоятельно.37 На рис. 2 приведено сравнение различных форм лечения под непосредственным наблюдением и самосM тоятельный прием лекарств. Ясно видны преимущества использования DOT вкупе со «средствами» и «стимулами» («усовершенствованное DOT»). Эта тема дополнительно обсуждается в посвященном лечению разделе данной главы.

8 • Глава 1

Рис. 2. Сравнение самостоятельного лечения с различными видами лечения под непосредственным наблюдением (DOT)

На диаграмме представлены диапазоны и средние значения частоты успешного завершеM ния лечения по методикам, описанным в 27 исследованиях. «Усовершенствованное DOT»M это стандартное DOT с дополнением «средств» и «стимулов»; «модифицированное DOT»M наблюдение только за частью лечения (обычно во время первичной госпитализации); «без наблюдения» M самостоятельный прием лекарств. DOT M это лечение под непосредственM ным наблюдением; n M количество исследований. Диаграмма заимствована из статьи Chaulk and Kazandjian.

1.3.3Инфекционный контроль и снижение интенсивности передачи инфекции

Мероприятия по предотвращению распространения инфекции рекомендуется проводить везде, где можно столкнуться с МЛУMТБ. Адекватный инфекционный контроль включает значительное количество мероприятий. Для предотвращения распространения инфекции в первую очередь необходимо принять административные меры, которые включают разработку плана инфекционного контроля, подготовку медицинских работников, обучение больных, правильную организацию выявления и обследования больных с подозрением на туберкулез, включая меры по улучшению качества сбора мокроты и снижение возможности контаминации культур МБТ в лаборатории. Административные меры также включают раздельное содержание пациентов с подтвержденным или предположительным диагнозом

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью • 9

МЛУMТБ, в особенности больных с положительным результатом микроскопии мокроты.38

Второй по важности задачей является использование технических средств (инженерные меры контроля) для контроля за состоянием поM мещений пребывания больных и медперсонала и для защиты окружаюM щей среды. Естественная или механическая вентиляция, ультрафиолеM товое бактерицидное облучение и использование дорогостоящих высоM коэффективных сухих воздушных фильтров являются мерами, позволяM ющими снизить концентрацию взвешенных в воздухе частиц, содержаM щих инфекционные микроорганизмы. Инженерные меры не должны быть заменой административных мер контроля.

Следующим по важности является использование персоналом индивиM дуальных средств защиты органов дыхания. Хирургические маски (марM левые или бумажные) не задерживают взвешенные в воздухе микрочасM тицы. Необходимо использовать маски, специально разработанные для фильтрации мелких частиц, хотя даже они не обеспечивают 100%Mную защиту, в основном изMза неплотного прилегания краев. ИндивидуальM ные маскиMреспираторы не обеспечивают адекватного инфекционного контроля в отсутствие других мероприятий.

1.4Диагностика туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

Единственный способ подтвердить диагноз МЛУMТБ M это исследовать лекарственную чувствительность выделенной от пациента культуры микобактерий и доказать ее устойчивость, как минимум, к изониазиду и рифампицину.

У всех больных перед началом лечения рекомендуется исследовать чувствительность МБТ к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину. Это обеспечит выявление всех больных МЛУMТБ. Если есть возможность, то в первичный скрининг можно включить определеM ние чувствительности и к другим препаратам, например канамицину, офлоксацину и этионамиду. При обнаружении МЛУMТБ может быть назначено исследование чувствительности ко всем препаратам второго ряда. Если у пациента на фоне лечения продолжается бактериовыделеM ние (по результатам микроскопии или посева мокроты) или наблюдаетM ся клиникоMрентгенологическое прогрессирование туберкулезного проM цесса, необходимо повторно исследовать лекарственную чувствительM ность МБТ.

10 • Глава 1

Если в какомMлибо регионе ресурсы для исследования лекарственной чувствительности ограничены, то более практичным является избираM тельный подход к исследованиям лекарственной чувствительности на основании индивидуальных показаний. В таких случаях, на посев и посM ледующее исследование устойчивости направляют образцы мокроты только от больных с подозрением на МЛУMТБ. В табл. 1 перечислены группы пациентов, у которых данный подход может оказаться полезM ным.

Таблица 1 Отбор больных для исследования лекарственной чувствительности

Кандидаты для проведения исследования

•Пациенты, ранее лечившиеся по поводу ТБ

•Пациенты, имевшие контакт с больным с подтвержденным диагнозом МЛУMТБ.

•Пациенты, которые имели контакт с больными ТБ, умершими в ходе лечения под непосредственным наблюдением (DOT).

•Работники учреждений здравоохранения.

•Пациенты, инфицированные ВИЧ

•Пациенты, у которых результаты микроскопии мокроты сохраM няются положительными (или вновь становятся положительными) после 4 месяцев лечения.

•Пациенты, находившиеся в местах лишения свободы

Достоверные результаты исследования лекарственной чувствиM тельности МБТ являются основой оптимального лечения МЛУMТБ. Многие региональные лаборатории имеют возможность исследовать лекарственную чувствительность только к препаратам первого ряда (H, R, E, S). Исследование чувствительности к препаратам второго ряда обычно проводят в специализированных центрах или международных референсMлабораториях. Во всех лабораториях необходим регулярный контроль качества результатов.

1.5Лабораторное подтверждение диагноза туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

Возможность проводить культуральные исследования и исследовать леM карственную устойчивость МБТ, по крайней мере, к изониазиду, риM фампицину, этамбутолу и стрептомицину, должна быть предусмотрена в рамках любой программы по борьбе с ТБ. В тех странах, где проведеM

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью • 11

ние таких исследований невозможно, параллельно с распространением стратегии DOTS следует создавать инфраструктуру для выполнения осM новных лабораторных исследований. Необходимо создать систему регуM лярного контроля качества всех лабораторных исследований со стороM ны специализированных национальных или международных референсM лабораторий. Исследование чувствительности МБТ к канамицину, капM реомицину, фторхинолонам, этионамиду, циклосерину, параMаминосаM лициловой кислоте и другим противотуберкулезным препаратам резеM рвного ряда следует проводить в специализированных центрах на терриM тории страны или в международных референсMлабораториях. СтандартM ные методики и критерии определения устойчивости к некоторым проM тивотуберкулезным препаратам второго ряда в настоящее время обсужM даются на международном уровне. К сожалению, для определения чувствительности к пиразинамиду требуются специальные методы, не всегда доступные учреждениям противотуберкулезной службы.

Таблица 2 Дозировки противотуберкулезных препаратов в зависимости от веса тела (для взрослых пациентов)

2 Глава • 14

Таблица 2 Дозировки противотуберкулезных препаратов в зависимости от веса тела (для взрослых пациентов) (продолжение)

Примечание: Указаны суточные дозы. Два раза в день принимают обычно следующие препараты: ципрофлоксацин, офлоксацин, этионамид, протионамид, циклосерин, ПАСК, амоксициллин/клавулановую кислоту и кларитромицин. Например, суточную дозу этионамида (750 мг) обычно разбивают на два приема 5 500 мг утром и 250 мг вечером.

15 • устойчивостью лекарственной множественной с туберкулеза Лечение

16 • Глава 2

Более подробное описание указанных препаратов приведено далее, а также в Приложении 1. Вопросы купирования побочных эффектов расM смотрены в Главе 7 и в Приложениях 4 и 5.

2.2 Эмпирические режимы лечения

Любой больной с подозрением на МЛУMТБ или с неэффективным станM дартным лечением по Категории I в ожидании результатов определения лекарственной чувствительности должен быть переведен на эмпиричесM кий режим лечения. При выборе эмпирического режима следует учитыM вать, какие препараты пациент принимал ранее, чувствительность к леM карственным препаратам у больных МЛУMТБ, с которыми он находился в контакте, а также данные других пациентов, у которых в аналогичных условиях была отмечена неудача лечения. Эмпирические схемы должM ны основываться также на результатах исследования чувствительности репрезентативных выборок культур МБТ, выделенных у групп больных, для которых планируется лечение по поводу МЛУMТБ (неэффективное лечение по Категории 1, хронические больные и т.д.).

Эмпирические режимы могут быть различными, так как их применяют в различных ситуациях. В рамках каждой программы по борьбе с ТБ следует разработать соответствующие руководства, которые должны быть достаточно гибкими, чтобы не допустить использования неприемM лемых для когоMлибо из пациентов режимов лечения. Например, пациM енты, прошедшие несколько неэффективных курсов лечения по рекоM мендуемым ВОЗ схемам для Категорий 1 и 21 , скорее всего, не имеют штаммов МБТ, сохранивших чувствительность к какимMлибо препараM там первого ряда, поэтому эмпирические режимы для них должны исM пользовать все препараты второго ряда. В других случаях штаммы МБТ могут сохранить чувствительность к некоторым из препаратов первого ряда, поэтому их следует включить в схему лечения.

Руководства по применению эмпирических режимов должны периодичесM ки обновляться. Эмпирический режим следует использовать до тех пор, пока не будут получены результаты исследования лекарственной чувствительности, после чего можно будет окончательно определить схеM му лечения. Большинство эмпирических режимов включает пять M семь препаратов с целью сохранения достаточно высокой вероятности того, что, по крайней мере, к четырем из них МБТ сохранят чувствительность.

1 Рекомендуемый ВОЗ стандартный режим лечения новых больных ТБ (Категория 1) преM дусматривает прием H, R, Z и E в течение двух месяцев, с последующим приемом H и R в течение четырех месяцев. Стандартный режим повторного лечения (Категория 2) в больM шинстве стран предусматривает прием H, R, E, Z и S в течение двух месяцев, затем прием H, R, E и Z в течение месяца, а затем прием H, R, E в течение пяти месяцев.

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 17

Ниже представлены некоторые из возможных эмпирических режимов лечения. Обратите внимание, что в районах с высокой устойчивостью к KM следует использовать CM.

Пример 1: У пациента, находящегося на лечении в Томской обласM ти зарегистрирована неудача в лечении по категории I. Какой реM жим рекомендуется для такого пациента до получения результатов определения чувствительности?

Ответ: В соответствии с приказом №109 МЗ РФ при наличии выM сокого риска лекарственной устойчивости до получения результаM тов микробиологического исследования необходимо начать лечеM ние согласно режиму IIb (H,R,E,Z,CM(или KM),FQ,Ethio). ОдM нако, в Томске, например, среди больных, имеющих неудачу в леM чении по категории I, отмечается очень высокий уровень МЛУ M 66% (согласно проведенному исследованию 1). Кроме того, среди штаммов МБТ с МЛУ наблюдается высокая устойчивость и к друM гим препаратам, таким как E(85%), Z(51%), KM(39%) и Ethio(45%). Поэтому, с учетом регионального спектра устойчиM вости, в Томской области мы рекомендуем следующую эмпиричесM кую схему лечения при подозрении на наличие МЛУ МБТ: Z, CM, FQ, Ethio, CS, PAS. После получения результатов определения лекарственной чувствительности МБТ эта схема может быть переM строена с учетом новых данных. Категория IIb должна назначаться лишь тем пациентам, у которых имеется подозрение на МЛУ, но низка вероятность устойчивости к E, Z, Km, FQ, и Ethio. ДиагносM тические категории и рекомендованные режимы согласно Приказу №109 приводятся ниже (таблица, из приказа № 109 МЗ РФ, приM ложение 8):

1 Seung KJ, Gelmanova IE, Peremitin GG, Golubchikova VT, Pavlova VE, Sirotkina OB, Yanova GV, Strelis AK. The effect of initial drug resistance on treatment response and acquired drug resistance during standardized shortMcourse chemotherapy for tuberculosis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1321M8.

18 • Глава 2

Обзор эмпирических/стандартных режимов химиотерапии для лече- ния туберкулеза согласно Приказу ¹109, приложение 8

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью • 19

Примечания:

* При туберкулезе органов дыхания.

**При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростM ков.

***При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

Пример 2: Для пациентов из контактов с больными активным МЛУMТБ.

Ответ: эмпирический режим химиотерапии должен быть составM лен на основании спектра лекарственной устойчивости МБТ больM ного, являющегося источником заражения.

****Комментарии к Приказу №109, выделенные курсивом, были сделаны авторами

сцелью не допустить назначения лечения по категории IIb больным с наличием практиM чески достоверной МЛУ и высокой устойчивости

*****В настоящее время назначение H E в фазе продолжения считается худшим варианM том по сравнению с назначением H R на фазе продолжения.

Оптимальные режимы и индивидуальные комбинации препаратов приводятся

собозначением "/".

В квадратных скобках приведены режимы и препараты, которые назначаются