5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_3,_Чучалин

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

Нормальный уровень не исключает анафилаксии

отмечается брадикардия. Вазовагальный коллапс

Неорганические заболевания значительно реже

(нейропсихологическая реакция) проявляется сла-

являются поводом для дифференциальной диа-

бым пульсом, бледностью кожного покрова, вы-

гностики. К ним относятся гипервентиляционный

раженным потоотделением, тошнотой. Зуд кожи,

синдром, дисфункция голосовых связок и синдром

крапивница, ангиоотек, тахикардия, затруднение

Мюнхгаузена (симулятивное расстройство, при ко-

дыхания и другие признаки, характерные для ана-

тором человек симулирует, преувеличивает или

филаксии, отсутствуют. Паническая атака (не-

искусственно вызывает у себя симптомы болезни,

объяснимый, мучительный для больного приступ

чтобы подвергнуться медицинскому обследова-

тяжелой тревоги, сопровождаемый страхом, в со-

нию, лечению, госпитализации, хирургическому

четании с различными вегетативными симптома-

вмешательству и т.п.).

ми) или также дифференциальной диагностики

Совокупность клинических и анамнестических

требует аспирации инородного тела (особенно в

данных позволяет отличить анафилактический

педиатрии) [1, 6, 8, 14, 15, 86, 99].

шок от других патогенетических форм шока (гипо-

Следует принять во внимание следующие при-

волемического, кардиогенного, септического и др.).

знаки перечисленных состояний, отличающих их

Тщательный анализ клинических проявлений

от анафилаксии:

и их взаимосвязи с экспозицией аллергена или

•для острого приступа астмы нетипично появ-

триггера позволяет дифференцировать анафилак-

ление крапивницы, ангиоотека, болей в живо-

сию от других состояний, таких как неаллергиче-

те, гипотензии;

ский ангиоотек (например, индуцированный при-

•для панических атак нетипично появление

емом ингибиторов АПФ), уртикарный васкулит,

крапивницы, ангиоотека, свистящего дыха-

гипер-IgE-синдром с крапивницей, прогестероновая

ния, гипотензии;

анафилаксия, феохромоцитома, синдром красного

•для обмороков характерны появление бледно-

человека, синдром повышенной капиллярной про-

сти и повышенной потливости, отсутствие кра-

ницаемости, эмболия легочной артерии, кардио-

пивницы, эритемы, респираторных симптомов

васкулярные синдромы — инфаркт миокарда (со-

провождается болью за грудиной с иррадиацией

и симптомов со стороны желудочно-кишечно-

го тракта.

в нижнюю челюсть, левую руку и т.д.; одышка

нарастает медленнее, обусловлена левожелудоч-

При синдроме оральной аллергии (oral allergy

ковой недостаточностью), неврологические синдро-

syndrome), вызванном перекрестными реакциями

мы — инсульт, цереброваскулярные расстройства,

между пыльцой и пищевыми продуктами, наблю-

истерия (отсутствуют цианоз, дыхательная недо-

даются симптомы, напоминающие анафилаксию,

статочность и артериальная гипотензия; жалобы

но протекающие легче (зуд, покалывание и ан-

на покалывание и жжение; зуд нехарактерен; мо-

гионевротический отек губ, языка, нёба, горла и

жет быть симуляция у больных, перенесших АШ)

ушей после еды сырых, не подвергнутых тепловой

[1, 6, 8, 10, 14–16, 99, 115, 116].

обработке фруктов и овощей).

Может потребоваться дифференциальная диа-

Посмертный диагноз анафилаксии

гностика с так называемым синдромом ресторана

Отсутствие надежных лабораторных биомар-

(побочные эффекты у лиц после употребления

керов и общих стандартных определений при-

пищи, содержащей усилитель вкуса глутамат

знаков и симптомов представляет собой главную

натрия, с появлением головной боли, миалгии,

проблему для клиницистов, когда необходимо

эозинофилии, или содержащей сульфиты, про-

диагностировать анафилаксию, но не менее труд-

воцирующие бронхоспазм вследствие образова-

ной задачей является посмертный диагноз ана-

ния такого ирританта, как SO2). Гистаминовое

филаксии при проведении судебно-медицинской

отравление рыбой, или Scombroidosis, в отличие от

экспертизы. Значимые, хорошо определяемые

анафилаксии, характеризуется появлением более

посмертные изменения могут отсутствовать, так

одного пострадавшего после употребления рыбы.

же как и данные, представленные от свидетелей

Некоторые рыбы семейства скумбриевых, или

событий или взятых из медицинской документа-

Scombridae, например тунец, макрель, скумбрия

ции; биологические жидкости (кровь, моча и др.)

и т.п., хранящиеся при повышенной температуре,

могут быть недоступны или модифицированы в

накапливают гистамин, который образуется из

процессе танатогенеза.

мышечного гистидина [1, 6, 8, 14, 15].

К числу патологоанатомических признаков

Повышение эндогенного гистамина, которое

анафилаксии относят [85, 117–119]:

встречается при системном мастоцитозе, базо-

•жидкое состояние крови в сосудах трупа вслед-

фильной лейкемии, эхинококкозе, может напоми-

ствие прижизненного или посмертного фибри-

нать симптомы анафилаксии. Требуют дифферен-

нолиза;

циальной диагностики и синдромы с «приливами»

•синдром диссеминированного внутрисосуди-

(перименопаузальные, карциноидные, вегетатив-

стого свертывания крови. Микроскопически он

ная эпилепсия, тиреоидная медуллярная карци-

проявляется наличием микротромбов в мелких

нома) [12, 114].

венах и капиллярах, а также распространенных

451

и ампульный раствор эпинефрина (Адреналина♠)

на повторно через, по крайней мере, 5-минутный

[16, 60, 61, 130, 131].

интервал (уровень доказательности D).

Врач должен рекомендовать эпинефрин (Адре-

Больным нельзя сразу садиться или вставать

налин♠):

после инъекции эпинефрина (Адреналина♠), так

•лицам с анафилаксией, манифестирующей ре-

как это может привести к синдрому пустой ниж-

спираторными и кардиоваскулярными сим-

ней полой вены/пустого желудочка и внезапной

птомами;

смерти.

•лицам с астмой, постоянно получающим про-

Подкожное введение не рекомендуется.

тивоастматическую терапию, с эпизодами ана-

Внутривенное введение целесообразно лицам

филаксии в анамнезе;

с тяжелой анафилаксией, не ответившим на вну-

•индивидуально — пациентам с анафилаксией,

тримышечную инъекцию, или при сердечно-со-

проявляющейся гастроинтестинальными сим-

судистом коллапсе (доза — 0,1 мкг/кг в минуту).

птомами;

Инфузию проводят на фоне мониторинга сердеч-

•лицам с идиопатической анафилаксией;

ной деятельности (следует помнить о возможно-

•при анафилаксии, вызванной физической на-

сти развития гипертензивного криза или желудоч-

грузкой.

ковой аритмии).

Относительные показания к рекомендации

Ингаляционный путь неэффективен для воз-

эпинефрина (Адреналина♠):

действия на системные проявления, поэтому та-

•реакция на следовые количества какого-либо

кой путь введения при анафилаксии не рекомен-

пищевого продукта;

дуется. Однако он может оказаться полезным при

•любая аллергическая реакция на арахис или

отеке слизистой оболочки полости рта и ангио-

орехи в анамнезе;

отеке верхних дыхательных путей при распылении

•наличие в анамнезе предположительно анафи-

через небулайзер (2–5 мл, 1 мг/мл) в дополне-

лаксии в случае проживания пациента в отда-

ние к внутримышечному введению эпинефрина

ленном от больницы районе;

(Адреналина♠) (уровень доказательности D) [132].

•пищевая аллергия у подростков.

При невозможности осуществить внутривен-

Противопоказаний к назначению эпинефри-

ную инфузию используется введение под язык или

на (Адреналина♠) для лечения анафилаксии, по

внутрикостное введение (специальным шприцем).

сути, нет. Всегда надо помнить, что эпинефрин

Этот доступ признается в качестве значимого до-

(Адреналин♠) — это жизнеспасающая инъекция при

полнения у взрослых, а также в педиатрической

анафилаксии. Необходима определенная осторож-

практике для переливания жидкости и введения

ность при назначении эпинефрина (Адреналина♠)

медикаментов. Показания к внутрикостному до-

лицам с тахиаритмией, кардиомиопатией при

ступу основываются на потребности в неотлож-

пищевой анафилаксии. Сами пациенты, а также

ном сосудистом доступе в ситуациях, когда по-

родители детей с анафилаксией должны исполь-

пытки установки периферического внутривенного

зовать эпинефрин (Адреналин♠) в соответствии с

доступа были недостижимы в течение 90 с или

предписанием врача [1, 5, 6, 8, 14–16, 60, 61, 130,

после трех попыток, а задержка с обеспечени-

131]. Однако в настоящее время многие не име-

ем необходимого лечения подвергает опасности

ют эпинефрина (Адреналина♠) и не умеют делать

жизнь пациента. Традиционно местами для вну-

инъекции.

трикостной инфузии у детей являются прокси-

Для введения эпинефрина (Адреналина♠) можно

мальный или дистальный отдел большеберцовой

использовать разные способы. Предпочтительный

кости либо дистальный отдел бедренной кости.

способ — внутримышечное введение. Место вве-

У взрослых наиболее часто рекомендуемыми ме-

дения — передне-латеральная поверхность бедра

стами являются грудина и большеберцовая кость.

(уровень доказательности A). Внутримышечное

Протокол оказания неотложной помощи, ре-

введение обеспечивает высокую и быструю био-

комендованный экспертами EAACI и WAO [6],

доступность препарата [в мышцах эпинефрин

представлен на рис. 20.3.

(Адреналин♠) вызывает расширение сосудов], пик

Вмешательства второй линии

концентрации достигается через 10 мин, лучший

профиль безопасности, более продолжительный

Все перечисленные ниже процедуры соответ-

эффект по сравнению с внутривенным введением

ствуют уровню доказательности D.

(1:1000, 1 мг/мл, доза 0,01 мл/кг, максимальная ра-

Устранение триггера, если возможно, вызов

зовая доза — 0,5 мг для взрослых, 0,3 мг для детей).

специалистов для обеспечения быстрой помощи

Возможен повтор каждые 5–15 мин. При использо-

(бригады скорой помощи или анестезиолога-реа-

вании аутоинъекторов эпинефрина (Адреналина♠)

ниматолога). Обеспечение положения тела в соот-

для пациентов массой тела 7,5–25 кг первоначаль-

ветствии с ведущим клиническим синдромом: при

но вводимая доза — 0,15 мг, пациентам массой

доминировании респираторного дистресса можно

25–30 кг вводят 0,3 мг, остальные могут получить

оставить больного в положении сидя; при сосуди-

дозу 0,5 мг. При использовании аутоинъекторов

стой нестабильности — положение лежа на спине

доза эпинефрина (Адреналина♠) может быть введе-

с приподнятыми нижними конечностями, чтобы

453

Низкий порог лечения

эпинефрином

рассматривается при:

мероприятия

Обратитесь за помощью

Гипотензия или коллапс:

Стридор:

– оксигенация высокопоточная;

– оксигенация

– горизонтальное положение

Только ангиоотек

с приподнятым ножным

высокопоточная;

или крапивница:

концом;

– положение сидя;

– антигистамины

– нормальный физиологический

– адреналин через

раствор, 20 мл/кг внутривенно

небулайзер

перорально;

или внутрикостно

– пациентам с астмой

ингаляции

β2-агонистов

При отсутствии эффекта

При респираторном

или преднизолон

перорально;

в течение 5–10 мин:

дистрессе или отсутствии

– наблюдение 4 ч,

– повторно внутримышечно

эффекта в течение 5–10 мин:

эффекта в течение 5–10 мин:

так как это может

эпинефрин

– внутримышечно

быть ранним

– повторно жидкость болюсно

эпинефрин;

проявлением

– внутривенно эпинефрин

– обеспечить внутривенный

анафилаксии

(инфузионно)

доступ

Персистирующая

меры

рвота и/или боль

При отсутствии эффекта

в животе:

в течение 5–10 мин:

– рассмотреть

– повторно адреналин через

введение

небулайзер;

эпинефрина

– рассмотреть дальнейшее

внутримышечно

введение эпинефрина

внутримышечно;

– внутривенно, перорально

глюкокортикоиды;

– внутривенно, перорально,

внутримышечно

антигистамины

Последующие мероприятия:

поздней фазы

сохранить объем кровообращения; при развитии

контролируемых исследований, которые отве-

анафилаксии у беременных — полулежа на левом

чают стандартам доказательной медицины для

боку с приподнятыми нижними конечностями;

фармакотерапевтических вмешательств при ана-

пациенты без сознания — в положении лежа.

филаксии. В целях совершенствования базы фак-

Следует избегать внезапного резкого измене-

тических данных и обоснованного выбора тера-

ния положения тела.

пии, возможно, в недалеком будущем и удастся

Для лечения эпизодов острой анафилаксии

проведение рандомизированных плацебо-кон-

всем пациентам рекомендуется кислород (через

тролируемых клинических испытаний с H1- и

маску) со скоростью подачи 6–8 л/мин.

Н2-антигистаминными препаратами и глюкокор-

Если сохраняется гипотензия после инъекции

тикоидами. Однако по этическим причинам ни

эпинефрина (Адреналина♠), то требуется замеще-

сейчас, ни в ближайшем будущем невозможно

ние жидкости, введение коллоидных и кристалло-

проведение плацебо-контролируемых испытаний

идных растворов для восстановления объема цирку-

эпинефрина (Адреналина♠) при анафилаксии [10,

лирующей крови. Дети должны получать 30 мл/кг

13–15, 19].

в течение первого часа. Внутривенные инфузии

Глюкокортикоиды не рассматриваются как пре-

рекомендуются пациентам с сердечно-сосудистой

параты первой линии для лечения анафилаксии.

нестабильностью.

Их эффект наступает не очень быстро, не было

Эпинефрин (Адреналин♠), H1- и Н2-антигис-

получено достаточных доказательств об их эффек-

таминные препараты и глюкокортикоиды при-

тивности в уменьшении риска развития поздней

менялись у больных с анафилаксией до начала

фазы. Для внутривенного введения может исполь-

эпохи рандомизированных контролируемых ис-

зоваться гидрокортизон или метилпреднизолона

пытаний и до эпохи доказательной медицины.

ацетат. Для предупреждения длительной и двух-

На сегодняшний день нет рандомизированных

фазной анафилаксии рекомендуется внутривенное

введение 1–2 мг/кг метилпреднизолона каждые

6 ч. Доказательная база для лечения острых эпи-

зодов анафилаксии глюкокортикоидами на се-

годня недостаточна, и не получено убедительных

аргументов ни за, ни против их использования.

Однако это не означает, что из клинических ре-

комендаций по ведению больных с анафилаксией

должны быть исключены глюкокортикоиды [10,

13–15, 17, 19, 133].

Ингалируемые β2-агонисты с помощью спейсера

или через небулайзер могут быть полезными как

дополнительная терапия бронхоспазма, связан-

ного с анафилаксией. Однако их доставка может

быть нарушена при острой бронхообструкции, и

поэтому системное введение эпинефрина (Адре-

налина♠) в любом случае считается первой линией

терапии.

Вмешательства третьей линии

Системные антигистаминные препараты ши-

роко назначают при анафилаксии, они продемон-

стрировали свою эффективность в симптоматиче-

ской терапии кожных проявлений.

Н1-блокаторы могут оказаться полезными при

раннем назначении и легких проявлениях аллер-

гических реакций после экспозиции аллергена.

Тем не менее нет никаких доказательств об их

[17, 138].

эффективности в анафилаксии [17, 134] (уровень

доказательности B).

Их использование в основном базируется на

клинических наблюдениях (уровень доказательно-

сти D) и никогда не должно приводить к отсрочке

с введением эпинефрина (Адреналина♠). Предпо-

чтение отдается антигистаминным препаратам с

быстрым началом и большой продолжительно-

стью действия, неседативным средствам (сиропам,

растворам). Для внутривенного введения пригод-

ны только антигистамины I поколения [дифенги-

драмин (Димедрол♠) и хлорфенирамин или хло-

ропирамин (Супрастин♠)]. Дифенгидрамин (Ди-

медрол♠) вводят в дозе 1,25 мг/кг, не более 50 мг

для детей. Одновременно с Н1- можно вводить

Н2-антагонисты [ранитидин по 50 мг у взрослых

и 12,5–50 мг (1 мг/кг) у детей, растворенном в

20 мл 5% растворе декстрозы (Глюкозы♠), вво-

дят внутривенно медленно не менее 5 мин; или

циметидин в дозе 4 мг/кг для взрослых]. Комби-

нация Н1- и Н2-антагонистов может дать допол-

нительные преимущества перед терапией только

Н1-антагонистами при острых аллергических ре-

акциях [135, 136].

В связи с сообщениями о развитии гипотензии

при внутривенном введении системных антиги-

стаминных препаратов рекомендуется их назначе-

ние внутрь только при кожных симптомах.

Ингаляционные глюкокортикоиды

Высокие дозы будесонида через небулайзер мо-

гут быть эффективными при отеке дыхательных

путей (уровень доказательности D). Таким обра-

ние за больным не менее 30 мин, не проводить

струкции должны быть написаны понятным язы-

АСИТ у пациентов с плохо контролируемой

ком с пошаговым подходом, с описанием призна-

астмой.

ков бронхоспазма, понятным любому человеку.

•При лекарственной анафилаксии — исклю-

Больные и их окружение, родители должны рас-

чение лекарственных препаратов и сходных

познавать симптомы анафилаксии и быть готовы-

компонентов.

ми к оказанию самопомощи. В истории болезни

•При гиперчувствительности к рентгенокон-

должно быть четкое обоснование диагноза с указа-

трастным препаратам — фармакологическая

нием проведенной дифференциальной диагности-

премедикация (хотя это не всегда эффективно)

ки, указаны возможные факторы риска повторных

по протоколу (антигистамины и системные

эпизодов анафилаксии [67, 113, 139, 140, 141].

глюкокортикоиды).

Примерный план действий при анафилаксии для пациен-

•При аллергии к латексу — исключить исполь-

тов и их окружения

зование изделий (важно при проведении стома-

Если вы думаете, что у вас (вашего ребенка

тологических и хирургических вмешательств) и

латексно-фруктовые перекрестные реакции.

или другого лица) были ранее анафилактические

•Для профилактики пищевой аллергии необ-

реакции после возможного контакта с аллергиче-

ходимо требовать от производителей четкую

ским причинным фактором (триггером) или после

маркировку компонентов, входящих в пище-

возможного контакта с аллергическим триггером

вые продукты, обратить внимание пациентов

впервые возникает любой из нижеперечисленных

с пищевой анафилаксией на то, что питание

симптомов, это может означать, что у вас (или

вне дома может нести определенную опас-

вашего ребенка либо другого человека) развива-

ность, если персонал ресторана/кафе недоста-

ется анафилаксия, для которой характерны такие

точно осведомлен о составе готового продукта.

симптомы, как:

•При анафилаксии, индуцированной физиче-

•нарушение дыхания;

ской нагрузкой, — не есть ассоциированные с

•отек языка;

анафилаксией продукты за 4 ч до физической

•отек/уплотнение в горле;

нагрузки, исключить продукты с перекрестной

•трудность глотания;

реактивностью. Не заниматься спортом в оди-

•трудно говорить и/или хриплый голос;

ночку.

•проблемы с дыханием (затрудненное, шумное,

•При идиопатической анафилаксии с частыми

свистящее дыхание, хрипы и/или кашель);

эпизодами — в течение 2–3 мес системные

•изменение сознания, чувство слабости, голо-

глюкокортикоиды и неседативные Н1-антиги-

вокружение, спутанность или потеря сознания;

стамины, по возможности определение базаль-

•бледность или вялость, безразличие (у детей).

ного уровня триптазы для исключения систем-

При этих симптомах необходимо срочно выпол-

ного вялотекущего бессимптомного мастоци-

нить следующее:

тоза.

•немедленно ввести эпинефрин (Адреналин♠)

Рекомендации по предотвращению анафилаксии у лиц

внутримышечно в верхнюю наружную часть

бедра (если есть аутоинъектор — воспользуй-

группы риска

тесь им);

•Предписание по использованию эпинефрина

•срочно вызвать скорую помощь, предупредив

(Адреналина♠).

о том, что пациент испытывает анафилактиче-

•Наличие ярких маркеров на медицинской до-

скую реакцию;

кументации о триггерах и аллергенах.

•немедленно уложить пациента с анафилакти-

•Обучение родителей и окружения — инструк-

ческой реакцией горизонтально (приподняв

ции по исключению аллергена, по распознава-

ноги, если это возможно, подложить подушку

нию симптомов анафилаксии, регулярный тре-

или валик); если есть затруднение дыхания и

нинг по самоинъекциям эпинефрина (Адрена-

легче дышать в положении сидя, оставьте его в

лина♠), ежегодный пересмотр рекомендаций,

таком положении (но не вертикально);

контроль за наличием набора для оказания

•если нет улучшения после 5 мин, ввести вто-

неотложной помощи, наличием индивидуаль-

рую дозу эпинефрина (Адреналина♠) (шприцем

ного плана действий, плана действий для окру-

или через аутоинъектор).

жающих при развитии у ребенка (или взросло-

Обучение пациентов после перенесенной анафилаксии

го пациента) анафилаксии.

Индивидуальные письменные планы должны

После анафилактической реакции требуется

содержать идентификационные данные (браслет,

проведение соответствующих образовательных

паспорт аллергика, медицинскую карту и т.п.),

программ, полезных для профилактики и облег-

контактные телефоны, перечень опасных аллерге-

чения будущих событий. Если врач чувствует себя

нов. Копии планов должны быть у родственников,

недостаточно подготовленным, чтобы обеспечить

медперсонала, если ребенок учится в школе — у

такое образование, необходимо направить паци-

администрации и медперсонала школы. Все ин-

ента к специалисту — аллергологу-иммунологу,

457