5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

3.верхний щелевой венозный ствол

(ramus posterior)

а.передний междубаза л ьный ве­ а. передний междубазальный ве­

б.латеральный междубазальный б. латеральный междубазальный

в.задний междубазальный веноз­ в. задний междубазальный веноз­

Ганглионарно-лимфатическая система легких

Наряду с возвратным венозным кровообращением, легкое снабжено и лимфатической системой, которую образуют лимфатические пути и лимфатические ганглии (рис. 42 и 43).

Некоторые авторы связывают систематизацию ганглионарных групп с систематизацией бронхиальной системы, а другие — с сосудистыми элементами.

Фактически же представляет интерес их анатомическое расположе­ ние и их соотношения с элементами корня, то есть топографическое опи­ сание областей, в которых находятся главные ганглионарные группы. Таким образом, хирургу предоставляется возможность распознавать, по­ мимо взаимоотношений между различными ганглионарными группами и

1. передняя внутригилюсная группа, • образованная двумя ско­ плениями: а) верхним, называемым также и верхним междолевым; б) нижним, называемым нижним междолевым, соответствующим правому междувенозному пространству;

2. латеральная или щелевая внутригилюсная группа, состоящая из некоторого числа лимфатических узлов, расположенных в соотноше­ нию с коллатеральными и терминальными щелевыми ветвями, в правом бронхо-сосудистом пространстве. В эту группу входят: а) верхне-передняя щелевая группа; б) нижне-передняя щелевая группа, причем обе предназ­ начены средней доле; в) базальная щелевая группа, предназначенная базальной пирамиде; г) верхне-задняя и нижне-задняя щелевые группы, сопровождающие верхушечную артерию (Нельсона) правой нижней доли;

3. задние внутригилюсные ганглии, которые располагаются вдоль задней стороны гилюсной полости.

В левом легком также существуют три крупные ганглионарные группы: средостенные, окологилюсные и внутригилюсные лимфатические узлы.

I. По отношению к отделам средостения, средостенные лимфати­ ческие узлы (nodi lymphatici mediastinals sinistri) делятся на три группы:

1.передняя средостенная цепочка (nodi lymphatici mediastinals anleriorcs ), состоящая из: а) предаортально-каротидной средОстенной группы, расположенной поверхностно; б) предаортально-легочной груп­ пы, называемой также и ганглиями артериальной связки (Ид. arteriosum );

2.аксиальная средостенная ганглионарная цепочка: а) левая латеротрахеальная цепочка (nodi lymphatici tracheales sinistri), занимаю­ щая левую надгилюсную или околотрахеальную ямку Буржери; б) левая иредтрахео-бронхиальная ганглионарная группа (nodi lymphatici tracheobronchiales supcriorcs), расположенная глубоко в предтрахеальном ложе; в) подбронхиальная группа (nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores); г) диафрагмально-перикардиальная группа, лежащая в левом диафрагма л ьно-корневом пространстве.

3.задняя средостенная цепочка (nodi lymphatici mediaslihales posterioTcs), которую составляют: а) межаорто-пищеводная группа и б) предпищсводная группа.

II.Окологилюсные ганглии с левой стороны (nodi lymphatici bronchopulmonales sinistri) располагаются в плевральной части корня левого легкого. Здесь имеются две главные ганглионарные группы:

1. задне-верхняя группа (nodi lymphatici bronchopulmonales supe­ rior es);

2. нижняя группа или ганглионарная цепочка "левой легочной связки (nodi lymphatici bronchopulmonales inferiores).

III. Внутригилюсные ганглии с левой стороны (nodi lymphatici pulmonales sinistri) состоят, как и находящиеся на правой стороне, из трех групп:

1. передние внутригилюсные лимфатические узлы, образующие два скопления: а) передне-верхнее, сопровождающее средостенные артерии (мы их называем «внутрикорнейой группой вершины») и б) передненижнее, соответственно — нижнее левое междолевое, лимфатические узлы которого располагаются в левом междувенозном пространстве;

2. латеральная или щелевая внутригилюсная группа, состоящая

3. задние внутригилюсные ганглии, расположенные вдоль задней стенки полости левого гилюса.

КОРЕНЬ ЛЕГКОГО

Корень легкого состоит из ряда элементов, а именно: бронхов, артерий, вен, нервов и лимфатических сосудов, посредством которых обеспечивается анатомическая и функциональная связь легкого с органами средостения. Траектория корня легкого распространяется от средостения внутрь гилюсной полости, где заканчивается в легочной паренхиме. Взятые в целом, составляющие корень элементы образуют два усеченные конуса, направленные вершинами друг к другу: средостенный и гилюсный. Их вершины соответствуют перегибу плевры, отмечающей место проник­ новения бронхо-сосудистых элементов в гилюсную полость. По отношению к зонам, через которые он проходит, корень легкого имеет три части или отдела: медиастинальную, плевральную и внутригилюсную (рис. 44).

Для уточнения соотношений корня легкого с элементами средостения необходимо более детально изучить топографию медиастинальных ложей.

1. Средостение и внутримедиастинальный отдел корня легкого.

При попытках систематизации органов средостения и понимания их взаимоотношений, было предложено несколько схем. В настоящее время настаивается главным образом на распределении средостения на более мелкие территории, основанные не только на анатомических, но и на функциональных критериях.

Мы придерживаемся разделения средостения на девять лож и поль­ зуемся четырьмя проекционными плоскостями: двумя фронтальными и двумя поперечными. Одна из фронтальных плоскостей — задняя,и проходит позади трахеи, а ниже — позади перикарда и легочной связки; другая плоскость — передняя проходит перед трахеей и корнем легкого, позади верхней и нижей полых вен. Верхняя поперечная плоскость при­ касается к дуге аорты и к дуге непарной вены, а нижняя прикасается к нижнему краю нижней легочной вены.

Таким образом появляются в передне-заднем направлении три отдела средостения: передний, средний (или аксиальный) и задний. Каждый из них разделяется, в вертикальном направлении, поперечными плоскостями на три этаж.а: верхний, средний и нижний (рис. 45). Эле­ менты корня легкого находятся в среднем (центральном) этаже аксиаль­ ного отдела.

\

Задний средостенный отдел включает торакальную часть пищевода, сопровождаемого, начиная с четвертого спинного позвонка, с правой стороны — непарной веной, а с левой — нисходящей аортой. По отно­ шению к поперечным плоскостям средостения, верхняя, «надаортонепарная» часть пищевода принадлежит верхнему этажу заднего средо­ стения и соответствует задней стороне трахеи. Часть, находящаяся между обеими поперечными плоскостями, принадлежит среднему этажу заднего средостения. Имея в виду, что налэтом уровне пищевод находится в той-же плоскости как и аорта и непарная вена, эта часть заднего средостения получила название «межнепарно-аортальной» (Schwartz); она соответст­ вует задней стороне корня легкого. Часть заднего средостения, находя­ щаяся под нижней поперечной плоскостью, принадлежит нижнему этажу заднего средостения Имея в виду, что на этом уровне аорта располагается совместно с непарной веной, а пищевод находится перед этими сосудами, эга часть получила название «непарно-аортальной». На этом уровне элементы заднего средостения принимают участие в отграничении правого и левого междиафрагмально-корневых пространств (рис. 46).

Средний или «аксиальный» средостенный отдел обладает, по отно­ шению к поперечным плоскостям, также тремя этажами: верхним, средним и нижним (рис. 47).

Верхний этаж среднего средостения включает торакальную часть трахеи, расположенную над непарной веной и аортой. Эта часть трахеи спереди имеет отношение к плече-головному артериальному стволу, который пересекает ее наискось и располагается с ее правой стороны, в то время как левая общая сонная артерия поднимается вверх, парал­ лельно левой стороне трахеи и располагается влево от нее; сбоку и позади левой общей сонной артерии находится левая подключичная артерия. В момент перехода из переднего средостения в заднее, дуга аорты пере­ крещивает начало левого главного бронха и левую передне-латеральную сторону трахеи, которую онэ, таким образом, проталкивает направо. Дуга непарной вены, в точке ее перехода из заднего средостения в перед­ нее, перекрещивает начало правого главного бронха.

С хирургической точки зрения представляет интерес, в особенности, правая и левая латеротрахеальные области.

Часть боковой стенки трахеи, расположенная над дугой аорты, соответсгвует квадрату Буржери. Этот квадрат ограничивается: спереди левой общей сонной артерией; сзади левой подключичной артерией, снизу выпуклостью дуги аорты, сверху — левой верхней межреберной веной. В этом четырехугольном поле обнаруживаются: левая боковая сторона трахеи, левый возвратный нерв и левая латеро-трахеальная или рекуррентная ганглионарная цепочка (рис. 48).

С правой стороны часть боковой стенки «трахеи, находящаяся над дугой непарной вены, входит в соотношение с ложем Барети. Последнее ограничивается: спереди — правым плече-головным венозным стволом и верхней полой веной; сзади — передне-боковой стороной трахеи; снизуправым главным бронхом и дугой непарной вены; сверху — правой подключичной артерией; медиально — правой стороной дуги аорты и

•

плече-головным артериальным стволом; латерально — медиастинальной плеврой. Это ложе пересекает блуждающий нерв и в нем находится правая латерс'-трахеальная ганглиокарная группа (рис. 49).

Средний этаж аксиального с ре дос те иного отдела включает эле­ менты, входящие в структуру правого и левого легочных корней (ветви бифуркации трахеи, ветви бифуркации общего ствола легочной артерии и легочные вены). Имея в виду то, что этот этаж располагается между поперечными и фронтальными плоскостями средостения, он носит также название «центральной ложе средостения» (рис. 47).

Передняя сторона центральной ложе средостения входит в соотно­ шение с перикардом, который отделяет эту зону от элементов сосудистого пучка сердца. Передняя сторона правой легочной артерии располагается вне перикарда. Она находится позади артериального пучка сердца, от которого ее отделяет поперечная пазуха (sinus) Тейле. Направо от артериального пучка сердца, правая легочная артерия находится в со­ отношении с верхней полой веной, к которой она прикреплена кавальнолегочной связкой (рис. 50, 51).

С левой стороны, внеперикардиальный сегмент легочной артерии на­ чинается сразу в точке бифуркации. Сначала он перекрещивает верхний край левой верхней легочной вены и основание левого ушка предсердия, а затем располагается на верхней стороне левого главного бронха, сейчасже под дугой аорты, к которой прикреплена артериальной связкой. На короткой траектории внеперикардиальный сегмент левой легочной ар­ терии имеет косое направление вверх, назад и в сторону (рис. 52).

Под бифуркацией общего ствола легочной артерии находится зад- не-верхняя сторона левого предсердия. Она продолжается легочными венами, которые на их внеперикардиальной траектории ограничивают, сов­ местно с нижней стороной главного бронха, правое и нижнее подбронхиальные пространства.

Задняя сторона легочного корня находится в центральной зоне перед между непарно-аортальной частью заднего средостения, называемой также и «треугольником Шварца». Он продолжается вниз непарно-аор­ тальной частью заднего средостения, которая, совместно с перикардом, ограничивает «треугольную зону Трусделя». Вверху, корень легкого в центральной зоне ограничивается обеими сосудистыми дугами: дугой аорты и дугой непарной вены, которые отделяют его от верхнего этажа аксиального отдела; в нижнем направлении — от нижней легочной вены, отделяющей центральную зону от нижнего этажа аксиального отдела, представленного правым и левым междудиафрагмально-корневым прос­ транством (рис. 53).

Сбоку, с каждой стороны центральной зоны средостения, медиастинальная плевра прилегает к элементам кррня легкого. Как передняя, так и задняя медиастинальная плевра перегибается на уровне корня и отмечает, таким образом, предел между внутрисредостенным и плевраль­ ным сегментами последнего.

Внутрисредостенная часть корня легкого содержит ветви бифур­ кации трахеи. Совместно с ветвями бифуркации легочной артерии и с легочными венами, они образуют главные элементы правого и левого корней легких. Глядя в сагитальном направлении, на верхней и одно-

с ее главными, правым и левым, бронхами, образуя с каждым из них, по тупому углу с латеральным открытием (angulus tracheobronchiales dexter et sinister). Под и перед бифуркацией трахеи'находятся ветви бифуркации общего ствола легочной артерии, а ниже и впереди нее — левое предсердие и стволы верхних и нижних легочных вен. Напра­ вленные таким образом элементы корней легких ограничивают на этом уровне два ложа и три пространства, а именно: предтрахеальное ложе, межбронхиальное ложе, пространство между ветвями бифуркации трахеи и легочных артерий (межбифуркационное пространство), правое и левое подбронхиальные пространства (рис. 54).

Предтрахеальное ложе имеет форму пирамиды, в которой можно различить: переднюю стенку, образованную верхней полой веной и вос­ ходящей аортой; нижнюю стенку, представленную верхней стороной правой легочной артерии; сбоку, предтрахеальное ложе неполностью закрывается с правой стороны слиянием непарной вены с верхней полой веной, а с левой — артериальной связкой и началом левой легочной артерии.

На правой стороне, предтрахеальное ложе сообщается латерально с непарно-кавальным пространством (между непарной и полой венами), а вверху — с правым латеротрахеальным пространством. На левой сто­ роне предтрахеальное ложе сообщается латерально с пространствомартериальной связки, а вверху — с левым латеротрахеальным пространст­ вом. В предтрахеальном ложе располагается предтрахеальная ганглионарная группа (nodi lymphatici tracheobronchiales superiores).

Межбронхиальное ложе соответствует средней медиастинальной ямке и ограничивается следующим образом: спереди — аорто-перикар- диальной связкой и задней стороной правой легочной артерии, сзади — трахео-перикардиальной связкой, отделяющей ее от стенки, которую образуют элементы соответствующей части «треугольника Шварца»; сверху — бифуркацией трахеи и трахео-бронхиальным углом (angulus tracheobronchiales inferior); латерально — бронхо-перикардиальными связками; снизу межбронхиальное ложе закрыто перикардом, отделяю­ щим его от левого предсердия. Взамен этого, латерально оно сообщается с подбронхиальным пространством, а вверху, при посредстве междуби­ фуркационного пространства — с предтрахеальным ложем. Межброн­ хиальное ложе содержит самую главную внутрисредостенную ганглионарную группу, называемую «междутрахео-бронхиальной группой Барети»

(nodi lymphatici tracheobronchial^ inferiores) (рис. 55).

Подбронхиальное пространство, как с правой, так и с левой стороны, в большой мере соответствует латеральной медиастинальной ямке с со­ ответствующей стороны. Бронхо-перикардиальные связки, прикрепляю­ щие главный бронх к перикарду, отмечают предел между медиальной ме­ диастинальной ямкой и латеральной. Последняя ограничивается: сверху — бронхо-перикардиальной связкой, снизу — верхним краем нижней легоч­ ной вены; медиально — перикардом; латерально — главным бронхом, на левой стороне и промежуточным бронхом — на правой (рис. 56).

Передняя стенка соответствует верхней легочной вене. Она обргзует дно латеральной медиастинальной ямки, в которой располагаются правая и левая подбронхиальные ганглионарные группы. Эти лимфатические

узлы замаскированы сзади элементами непарно-аортального сегмента нижнего этажа заднего средостения: слева — нисходящей аортой, а справа — непарной веной.

Латеральная медиастинальная ямка подбронхиального пространства предоставляет прямой анатомический путь сообщения, с одной стороны — с между венозным правым и левым пространством, а с другой — с тре=^ угольным пространством Трусделя, а при посредстве междубифуркацион­ ного пространства — и с предтрахеальным ложем.

Через подбронхиальное пространство проходят бронхиальные ар­ терии, бронхиальные нервы и подбронхиальная цепочка лимфатических узлов. Подбронхиальное пространство играет существенную роль при выполнении расширенных пневмонэктомий, предоставляя возможность доступа к главному Йронху на большом его протяжении.

Междубифуркационное пространство (apertura interbifurcale) явля­ ется результатом противоположного расположения ветвей бифуркации общего ствола легочной артерии и ветвей бифуркации трахеи. Оно имеет форму треугольника, основание которого соответствует бифуркации общего ствола легочной артерии, в особенности ее правой ветви; вершина соответствует бифуркации трахеи, а по бокам треугольник дополняется траекторией главных бронхов. Находясь в центральной зоне, междуби­ фуркационное пространство осуществляет не только широкое сообщение между нижними верхним этажами средостения, но и хороший доступ для выделения бронхо-артериальных элементов корня легкого (рис. 57).

Нижний этаж среднего отдела средостения соответствует правому и левому междудиафрагмально-корневым пространствам между диафраг­ мой и корнем легкого.

Согласно Paturet, на правой стороне это пространство ограни­ чивается следующим образом: спереди - фиброзным перикардом и ниж­ ней полой веной; сзади — легочной связкой; сверху— нижней легочной веной; снизу — диафрагмой. Медиально, на правой стороне, это простран­ ство соответствует нижней части грудного пищевода. Перед пищеводом оно продолжается пространством на противоположной стороне при по­ средстве пространства Портала. Последнее находится между перикардом, диафрагмой и передней стороной пищевода (междудиафрагма льно-пе- рикардо-пище водное пространство) и оно занято одноименной ганглионарной группой. Латерально междудиафрагмально-корневое пространство соотгетствует сердечно-диафрагмальному углублению (sinus caidiofrenic), от которого оно отделяется медиастинальной плеврой. Левое междудиа­ фрагмально-корневое пространство имеет пределы, сходные с пределами на правой стороне при отличии лишь того, что у него отсутствует переднее соотношение с нижней полой веной.

Передний средостенный отдел находится непосредственно позади грудины. Верхняя поперечная плоскость, прикасающаяся к дуге непарной вены и дуга аорты разделяют переднее средостение на две части: верх­ нюю, расположенную над аортой (pars supraaorlica), и нижнюю, кардиоперикардую (pars infraaorlica) (рис. 47).

Верхний этаж переднего средостения включает в своей передней части, непосредственно позади грудины, ложе зобной железы. У взрослых лиц после регрессии этой железы остаются ретростернальные фиброзно-