5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Спирографические_методы_исследования_функции_внешнего_дыхания_Полухина
.pdf
сменяется патологическими изменениями. Если не прогрессирует основное заболевание, процесс протекает медленно.
Синдром, обусловленный застоем крови в легких, наиболее свойствен митральному стенозу. Имеется наклонность к ограничительным изменениям из-за ухудшения эластичности легких и уменьшения их воздухонаполненности. Растяжимость легких снижена. Иногда возникают нарушения бронхиальной проходимости в результате отечных изменений слизистой бронхиального дерева. Диффузионная способность легких часто бывает в пределах нормы, хотя при этом имеет место рост мембранного сопротивления, но в то же время увеличивается количество крови в легочных капиллярах. Гипоксемия является результатом шунтирования крови в легких и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Часто отмечается гипервентиляция, направленная на компенсацию метаболических расстройств, вызванных нарушением кровообращения.
Кривая поток-объем при рестриктивных нарушениях вентиляционной функции легких различной природы имеет достаточно постоянный вид. Чаще всего величина МОС не изменена, и кривая сохраняет свою амплитуду; она становится как бы сжатой с обеих сторон, и нисходящая часть имеет более выраженный наклон, чем в норме. При этом величина средней объемной скорости (СОС25-75%), как правило, даже превышает должные величины (рис. 19).
Рис. 19. Кривая поток-объем при рестриктивной патологии (звездочками изображены должные величины).
5.6 Дыхательные неврозы
Дыхательные неврозы протекают обычно на фоне выраженного функционального нарушения нервной системы и проявляют себя аритмией дыхания, неадекватной вентиляционной реакцией при нагрузке, отказом от выполнения нагрузки при отсутствии на то объективных причин, трудностью усвоения задания при выполнении различных произвольных дыхательных маневров.
При дыхательных неврозах обследуемый не может выполнить пробы с произвольным максимально усиленным дыханием, в том числе и пробу ФЖЕЛ. При этом даже многократное повторение не позволяет получить 2 одинаковые кривые
41
поток-объем: все они различаются по форме, величине и амплитуде, нередко деформированы (рис. 20).
Рис. 20. Кривые поток-объем больного с дыхательным неврозом
Сопоставляя клиническую и патофизиологическую картину заболевания, необходимо стремиться уловить особенности, свойственные каждому клиническому наблюдению. При этом может оказаться важным не только соответствие, но и несоответствие тому или иному варианту, что указывает на своеобразие конкретного случая и расширяет представление о картине заболевания. Так, например, положительная динамика спирографических показателей (в пределах нормы) при повторных исследованиях после обострения бронхита или астмы может указывать на наличие у больного ранее не распознанной периферической обструкции. Выявление при выраженной обструкции дыхательного ацидоза говорит в пользу бронхитического варианта генерализованной обструкции. Обнаружение обструкции у больного после пульмонэктомии говорит о наличии у него бронхита или эмфиземы оставшегося легкого, так как пострезекционному синдрому как таковому обструкция не свойственна. У больного с кифосколиозом наряду с оценкой степени редукции легких обязательно должны быть уточнены наличие и выраженность гиповентиляционного синдрома и т. д.
6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
Применяемые в практике клинико-физиологических исследований воздействия на больного для получения ответной реакции системы дыхания называют функциональными пробами. К ним относятся произвольные дыхательные маневры, фармакологические пробы (бронхолитические и бронхоспазмирующие), физическая нагрузка, холодовая проба и т. д.
Для оценки функциональных проб и сравнения исследований предлагается просмотр кривых в динамике. Текущее исследование (или запись) сравнивается с любым предыдущим. Функциональные исследования, проводимые до и после ин-
42
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
галяций аллергенов, бронхосуживающнх и бронхорасширяющих средств, позволяют установить этиологию заболевания или наличие его риска, выраженность аллергического и бронхоспастического факторов, помогают подобрать средства лечения и его дозировку.
6.1 Бронходилятирующие пробы
Выявить нарушение бронхиальной проводимости, определить его тяжесть и преимущественные уровни поражения – это начальный этап в программе постановки функционального диагноза при обструктивных заболеваниях. Следующим шагом является определение степени обратимости обструкции под действием бронходилатационных препаратов.
Нарушения механики дыхания могут иметь различный патогенез. Один из механизмов таких нарушений реализуется путем повышения тонуса гладкомышечных волокон бронхов — бронхоспазма. Это приводит к возникновению так называемой динамической обструкции дыхательных путей, которая обратима под воздействием некоторых фармакологических агентов. Дифференциальна диагностика бронхоспазма возможна на основе изучения реакции бронхов на бронхоспазмолитические препараты.
Бронходилятирующие пробы позволяют судить, в какой мере обратимы нарушения бронхиальной проходимости; в какой степени обратимый компонент бронхиальной обструкции обусловлен холинергическими механизмами. Тяжесть состояния больного во многом определяется выраженностью обструктивного синдрома. В связи с этим для оценки клинического состояния больного важно количественное определение нарушений системы внешнего дыхания.
В качестве веществ, оказывающих воздействие на тонус гладкой мускулатуры бронхов, применяют М-холинолитики (в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид), в-симпатомиметики (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) и препараты с другими точками приложения, которые назначают либо в инъекциях (атропин адреналин, эуфиллин), либо в виде ингаляций (интал, беротек и др.).
Наиболее часто применяют ингаляционный путь введения лекарственного вещества. От пути введения препарата зависит время, через которое повторяют функциональное исследование: после приема медикамента внутрь — 1 ч; после введения внутримышечно — 30 мин.; ингаляционно — 15 мин.; внутривенно — 5 мин.
Предпочтительно пользоваться специальными приборами, строго дозирующими вдыхаемый бронхолитик. Если используют ручной портативный ингалятор, то рекомендуется следующая последовательность действий. Пациенту предлагают сделать медленный полный выдох, вводят в рот мундштук ингалятора и во время последующего медленного глубокого вдоха вводят аэрозоль. На вершине вдоха пациент задерживает дыхание на 2-3 с и затем медленно выдыхает через сжатые губы. Необходимую дозу препарата можно вводить таким образом в 2-3 приема (100мкг – 2 впрыска). Через 15 мин. после ингаляций приступают к исследованию реакции бронхов, которую оценивают на основании спирографического измерения легочных объемов, объемных скоростей форсированного выдоха и показате-
43
лей петли поток-объем. Результаты этих тестов сравнивают с результатами выполненных до ингаляций исследований и выражают в процентах к исходным.
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (b2- агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительно действующие b2- агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч).
При проведении пробы с ингаляционными бронходилататорами оценивается их влияние на показатели кривой поток-объём, главным образом, на ОФВ1. Параметры МОС 25-75, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, т.к. сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Другие показатели кривой поток-объём (за исключением ОФВ1) также являются, в основном, производными и расчетными от ФЖЕЛ. Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, большинство официальных документов по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.
Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл:
ОФВ1 абс (мл) = ОФВ1 дилат (мл) - ОФВ1 исх (мл).
Однако этот способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к должному [(DОФВ1 должн. (%)]:
DОФВ1 должн. = ((ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл)) / ОФВ1 должн. (мл)) х 100%, где ОФВ1 исх. - исходный параметр, ОФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы, ОФВ1 должн. - должный параметр.
Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечае-
мую у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1, равная и превыша-
ющая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного брон-
ходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза, время, прошедшее после ингаляции, бронхиальная лабильность во время исследования, исходное состояние лёгочной функции, погрешности исследования.
Обратимость бронхиальной обструкции является важнейшим дифференци- ально-диагностическим отличием бронхиальной астмы от обструктивного бронхита. Поэтому большое значение имеет функциональная диагностика обструкции и количественное выделение обратимой и необратимой ее части. Поскольку под хронической бронхиальной обструкцией понимают генерализованную обструк-
44
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
цию, необратимую даже в результате лечения (включая глюкокортикоиды), для ее диагностики необходимы повторные функциональные исследования биомеханики дыхания (в том числе после проведения комплекса терапевтических мероприятий). Однако при хроническом обструктивном бронхите почти всегда выявляется и функциональный (обратимый) компонент обструкции наряду с необратимым. Даже у больных с эмфизематозным вариантом обструктивного синдрома обнаруживают функциональный компонент при проведении функциональнофармакологических проб с бронхолитиками. При бронхитическом варианте обратимый компонент обструкции может быть обусловлен не только бронхоспазмом, но и отеком, воспалительной инфильтрацией стенок бронхов, скоплением слизи в просвете дыхательных путей. В этих случаях положительная динамика спирометрических показателей отмечается не в острой пробе с бронхоспазмолитиками, а при повторном функциональном исследовании после проведения лечения.
Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост < 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год.
6.2 Провокационные пробы
Провокационные пробы проводят с целью выявить чувствительность и реактивность гладкой мускулатуры бронхов к воздействию бронхоконстрикторов. При многих заболеваниях легких отмечается повышенная чувствительность больных к воздействию ряда факторов (медикаменты, запахи, изменения атмосферных условий и т.д.), на которые здоровые люди обычно не реагируют. Особенно часто повышенная реактивность наблюдается у больных бронхиальной астмой.
Вкачестве провоцирующих агентов, с помощью которых можно дать количественную оценку гиперреактивности бронхов, используют обычно ацетилхолин, карбохолин, метахолин, гистамин и некоторые другие препараты. В последнее время для определения неспецифической реактивности часто прибегают к холодовой пробе (вдыхание охлажденного воздуха) или физической нагрузке.
Пробы с фармокологическими веществами бронхосуживающего действия, используются для выявления патологической гиперреактивности бронхов при различной бронхолегочной патологии.
Вклинической практике наиболее распространен тест с метахолином. Этот тест считается наиболее стандартизованным и безопасным. Проводится он с помощью дозового метода, где на каждом этапе ингалируется определенная концентрация метахолина с последующим выполнением маневра форсированного выдоха. Определяют чувствительность к метахолину путем установления его порого-
45
вой дозы – минимального количества, вводимого ингаляционным путем препарата, вызывающего у пациента отчетливый бронхоспазм. Ингаляция M- холиностимулятора метахолина вызывает бронхоспазм у большинства больных бронхиальной астмой, лиц с бронхиальной астмой в анамнезе, а также у больных с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. Бронхоспазм при ингаляции метахолина наблюдается менее чем у 10% здоровых. Он может быть обусловлен недавно перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей (в течение последних 6 недель), недавней вакцинацией против гриппа, контактом с аллергенами и веществами, загрязняющими воздух. Ложноотрицательные реакции на метахолин отмечаются при проведении провокационной пробы на фоне лечения бронходилататорами.
Ингаляцию метахолина - 1-5 глубоких вдохов - начинают с концентрации 0,075 мг/мл, удваивая ее каждые 5 мин. до появления положительной реакции. В отсутствие реакции на максимальную концентрацию метахолина - 25 мг/мл - пробу считают отрицательной. При бронхиальной астме бронхоспазм обычно возникает при ингаляции метахолина в концентрации 8-16 мг/мл. Отмечают время появления кашлевой реакции, ингаляцию продолжают до появления спирографических признаков бронхоспазма. ОФВ1 определяют перед проведением пробы и через 2-3 мин. после ингаляции разных доз метахолина. Затем проводят ингаляцию бронхолитического препарата для восстановления показателей внешнего дыхания. Снижение ОФВ1 после ингаляции физиологического раствора не должно превышать 10%. Пробу с метахолином считают положительной, если ОФВ1 снижается более чем на 20% по сравнению с контролем (ингаляция физиологического раствора). Этот же тест может служить критерием излеченности, если после курса лечения при аналогичной же пробе бронхоспазм не развивается или возникает на гораздо большую дозу метахолина.
Нередко для проведения провокационной пробы вместо метахолина используют гистамин. Проба проводится так же, как с метахолином. Начальная концентрация гистамина - 0,03 мг/мл, максимальная - 10 мг/мл.
Провокационные тесты проводят для выявления скрытого бронхоспазма, особенно при неясных симптомах, бронхолегочных заболеваниях в периоде клинической ремиссии, когда пробы с бронходилятаторами отрицательны или сомнительны.
Другие провокационные пробы включают физическую нагрузку, ингаляцию сухого холодного воздуха, ингаляцию гипотонического раствора хлорида натрия.
Регистрация с помощью спирографии форсированного выдоха до и после физической нагрузки позволяет оценить лабильность бронхов. Резкое возрастание ФЖЕЛ и скорости ее изменения после нагрузки свидетельствует о повышенной склонности бронхов к расширению, это наблюдается при бронхите, астматическом синдроме и предрасположенности к бронхиальной астме. Резкое снижение показателей после нагрузки (бег, велоэргометрия) — признак того, что в патогенезе бронхиальной астмы решающее значение имеет бронхоспазм, обусловленный физической нагрузкой (так называемая астма напряжения).
Если на основании данных анамнеза не удается выявить связь между приступами бронхиальной астмы и действием аллергенов, выявляемых с помощью
46
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кожных проб и при определении специфических IgE, проводят провокационные пробы с этими аллергенами. Следует отметить, что эти пробы технически сложны, требуют времени и могут спровоцировать как немедленный, так и отсроченный приступ бронхиальной астмы. Провокационные пробы с метахолином, гистамином и аллергенами должны проводиться только врачом и только в межприступный период, когда ОФВ1 составляет не менее 75% от нормального значения.
Провокационные пробы с аллергенами проводятся так же, как проба с метахолином. Провокационную пробу начинают с 5 вдохов аллергена в разведении 1:1 000 000, затем концентрацию последовательно повышают: 1:500 000, 1:100 000, 1:50 000, 1:10 000, 1:5000, 1:1000, 1:500 и 1:100. Интервал между ингаляция-
ми аллергена должен составлять не менее 10 мин. Пробу считают положительной, если ингаляция вызывает снижение ОФВ1 не менее чем на 20% (по отношению к исходному уровню), которое сохраняется в течение 10-20 мин. Если при ингаляции аллергена в разведении 1:100 реакция отсутствует, пробу считают отрицательной. За одно исследование можно провести пробу только с одним аллергеном. Если позволяет состояние больного, за сутки до исследования отменяют бронходилататоры и H1-блокаторы. Наиболее выраженное угнетение реакции при проведении провокационных проб вызывают бета-адреностимуляторы. Кортикостероиды могут угнетать отсроченную реакцию на аллерген. Если немедленная реакция на аллерген отсутствует, больного предупреждают о том, что через 4-12 ч после провокационной пробы может возникнуть отсроченный приступ бронхиальной астмы. При выраженной немедленной реакции за больным наблюдают не менее 12 ч.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Функциональная диагностика легочных заболеваний – это бурно развивающаяся область, быстро внедряющая самые последние технологические достижения. Общая тенденция современной медицины – тщательное протоколирование и максимально точный функциональный диагноз – приобретает при ведении больных обструктивными легочными заболеваниями все большее значение. Правильно проведенные функциональные исследования позволяют выявить даже скрытые нарушения респираторной функции и определить, в какой мере эти нарушения могут влиять на качество жизни пациента.
Дальнейшее развитие компьютерной спирографии, широкое ее внедрение в клиническую практику, сопоставление функциональных изменений с клиническими симптомами и симптомокомплексами позволит еще более углубить наши представления о механизмах нарушения функции внешнего дыхания, сделать наиболее оптимальным подход к лечению бронхолегочной патологии.
47
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Болезни органов дыхания. Руководство в 4 т. // Под редакцией Н.Р. Палеева. - М.: Медицина. – 1989. т 1,3.
2.Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии.: Методические рекомендации. - С.Петербург, 1993.
3.Клемент Р.Ф., Аганезова Е.С., Котегов Ю.М. Критерии отклонения от нормы некоторых параметров кривой форсированного выдоха. // Современные проблемы клинической физиологии дыхания. – Л., 1987.- С. 20-27.
4.Лукина О. Ф., Куличенко Т. В., Гончарова Н. В., Середа Е. В. Проведение и оценка бронхопровокационного теста с метахолином у детей: Методические рекомендации. - М., 2001. 14 с.
5.Переверзева Н.Ю. Флоуметрические изменения при бронхиальной астме у детей по данным кривой поток-объем: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва.
1990. - 20 С.
6.Руководство по клинической физиологии дыхания. / Ред. Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев. - Л.: Медицина. - 1980.- 376 С.
7.Савельев Б.П., Ширяева И.С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 232 С.
8.Сильвестров В.П., Бакулин М.П., Семин С.Н. и др. Клиническая интерпретация данных исследования функции внешнего дыхания: Методические рекомендации.- Москва, 1990.
9.Сильвестров В.П., Семин С.Н., Марциновский В.Ю. и др. Качественный анализ кривых поток-объем спирографического исследования. // Терапевтический архив.
№ 4. 1989. - с. 97-105.
10.Стручков П.В., Виницкая Р.С., Люкевич И.А. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания. М., 1996. 72 с.
11.Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы. (пер. с англ.). - М.: Мир. - 1988. 200 с.
12.Физиология дыхания. / Ред. И.С. Бреслав, Г.Г. Исаев. – СПб.: Наука, 1994.
13.Ширяева И.С., Лукина О.Ф., Реутова В.С. и др. Функциональные методы исследования бронхиальной проходимости у детей: Методические рекомендации. - Москва, 1990.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Внешнее дыхание - это...
а) обмен газов между альвеолярным воздухом и внешней средой б) обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью в) обмен газов между кровью и тканями г) все выше перечисленное верно
2. В состав "мертвого" пространства входят все ниже перечисленные объемы кроме ...
а) объем полости носа б) объем гортани в) объем трахеи
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
г) объем бронхов д) объем альвеол
3. При вдохе давление в плевральной щели становится а) равным атмосферному б) отрицательным в) положительным
г) более отрицательным
4.В конце спокойного выдоха давление в плевральной щели становится: а) менее отрицательным б) положительным в) отрицательным
г) более отрицательным
5.Из каких объемов складывается жизненная емкость легких:
а) резервный объем выдоха б) резервный объем вдоха в) минутный объем дыхания г) дыхательный объем д) остаточный объем
е) функциональная остаточная емкость ж) объем форсированного выдоха з) все перечисленные объемы
6. У обследуемого при спирографии получены следующие результаты: ДО=1 л., РО(вдох)=2 л., РО(выдох)=2 л, частота дыхания - 15 в минуту. Чему равны минутный объем дыхания и жизненная емкость легких?
а) 3 л б) 10 л/мин.
в) 70 л/мин. г) 6 л д) 30 л/мин.
е) 15 л/мин. ж) 80 л/мин. з) 5 л
7. Просвет бронхов уменьшается при...
а) увеличении парасимпатических влияний б) увеличении симпатических влияний в) действии гистамина г) действии адреналина
8.Вентиляция альвеол эффективней при...
а) частом дыхании б) поверхностном дыхании
в) при частом и поверхностном дыхании г) при редком и глубоком дыхании
9.Бронхоспазм – это:
а) утрата легкими эластических свойств
49
б) сужение просвета бронхов, возрастание сопротивления движению воздуха по трахеобронхиальному дереву
в) пролабирование мембранозной части трахеи и крупных бронхов г) снижение способности легочной ткани к растяжению
10. Синдром гипотонической дискинезии крупных бронхов – это: а) утрата легкими эластических свойств б) ригидность, труднорастяжимость легких
в) пролабирование мембранозной части трахеи и крупных бронхов г) сужение просвета бронхов, возрастание сопротивления движению возду-
ха по трахеобронхиальному дереву
11.ЖЕЛ + ООЛ – это: а) МОД б) ОЕЛ в) РО вд.
г) ОФВ
12.Должные величины зависят от: а) рост б) вес
в) возраст г) температура
13.Система BTPS – это:
а) условия 0 о, 760 мм рт. ст., абсолютно сухой воздух б) условия температуры тела, 760 мм рт. ст., 100 % влажность в) данные условия на время проведения исследования
14.Для приведения к системе BTPS необходимо полученные величину умножить на коэффициент:
а) 0,9 б) 1,1 в) 1,6 г) 2,2
15.При вентиляционной недостаточности по ограничительному типу снижается, в основном:
а) ОФВ 1 б) ЖЕЛ в) МВЛ
г) проба Тиффно
16.Наиболее чувствительным показателем при ранней обструктивной патологии является:
а) ЖЕЛ б) ФЖЕЛ
в) МОС 75, 50, 25
г) проба Тиффно
17.Показатели функции внешнего дыхания, характерные для острой пневмонии: а) ЖЕЛ увеличена, ОФВ 1 в норме б) ЖЕЛ уменьшена, ОФВ 1 в норме
50
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/