6.The WHOQOL Group. What Quality of life? // World Health Forum, 1996. Vol.17. – P. 354-356.

7.Juniper E.F., Guyatt G.H., Feeny D.H. et al. Measuring quality of life in children with asthma. // Quality of life research. 1996. V5. №1. – P. 35-46.

8.Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. / Ed. Spilker B.2nd Edition. – Philadelphia: New-York Lippincott-Raven, 1996.-1259 p.

9.Quality of life assessment in clinical trials /Ed.M.J. Staquet.- Oxford University Press: Oxford, New York , Tokyo, 1998.-360p.

Экспертиза условий проживания детей, больных бронхиальной астмой.

Неретина А.Ф., Никулова Т.В., Пичужкина Н.М. Воронежская государственная медицинская академия им. И.И. Бурденко

Центр Госсанэпиднадзора Воронежской области

Целью работы явилось изучение микроклимата десяти жилых помещений, в которых проживают дети, с верифицированным диагнозом бронхиальной астмы.

Учитывали параметры микроклимата: температуру, относительную влажность (%), скорость движения воздуха (м/с). Исследовали характеристику веществ и соединений в воздухе помещений (мг/м3): азота диоксид, фенол, формальдегид, аммиак, дибутилфталат, диоктилфталат, ксилол, бензол, толуол, углерода оксид, этилацетат, этилбензол, стирол, акрилонитрил. Из физических показателей оценивали: напряженность электромагнитного поля по электрической составляющей в помещении (В/м), напряженность электростатического поля (кВ/м), при наличии в помещении телевизора или компьютера – напряженность электромагнитного поля на расстоянии 0,5 м от источника (В/м), плотность магнитного потока на расстоянии 0,5 м от источника (нТл), поверхностный электростатический потенциал (кВ), уровни ионизации воздуха помещения (количество ионов в см3), напряженность электрического поля (50 Гц), устанавливалась мощность экспозиционной дозы гамма-излучения (мкР/ч) и концентрация радона (Бк/м). Анализ микроорганизмов и клещей домашней пыли: определяли содержание микроорганизмов в воздухе помещений, КОЕ/м3: ОМЧ (общее микробное число), БГКП (бактерии группы кишечной палочки), S. aureus, плесневые грибы, в том числе родаAspergillus, дрожжи.

Анализ жилищных условий детей, больных бронхиальной астмой, показал, что 50% из них проживают в сырых помещениях. Примечательно, что данные квартиры располагались на первом или последнем этажах зданий или были угловыми. Во всех помещениях присутствовал запах сырости.

При оценке микроклимата его параметры не соответствовали норме в 7 квартирах. В 2 квартирах температура воздуха превышала 20-28°С, а в 5 помещениях была зафиксирована повышенная влажность (до 70% при норме 30-65%).

При исследовании химических веществ и соединений в воздухе помещений в 2-х квартирах обнаружено повышенное содержание азота диоксида (0,212 мг/м3 при норме 0,085 мг/м3); в 9-ти квартирах – формальдегида (0,037 мг/м3 при норме 0,01 мг/м3); в одной квартире – фенола (0,017 мг/м3 при норме 0,01 мг/м3).

194

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Радиологические измерения во всех 10 квартирах находились в пределах верхней границы нормы (20 мкР/ч).

Приисследованиивоздуханасодержаниемикроорганизмовполученыследующие результаты: плесневые грибы обнаружены во всех квартирах от 16 до 480 КОЕ/м3; клещи домашней пыли также были обнаружены во всех исследуемых помещениях.

Таким образом, согласно заключению экспертов Областной СЭС, условия проживания детей, страдающих бронхиальной астмой, не соответствуют сани- тарно-эпидемиологическим нормам по химическим, физическим и микробиологическим параметрам.

Нутритивный статус детей, страдающих бронхиальной астмой

Почивалов А.В., Орлова С.В., Назарова О.А, Погорелова Е.И., Никифорова С.А. Воронежская государственная медицинская

академия им. Н.Н. Бурденко (Воронеж)

Национальные и международные программы лечения бронхиальной астмы (БА) помимо медикаментозной терапии включают также образовательные программы, мониторирование степени тяжести, элиминационные мероприятия, адекватные физические нагрузки, немедикаментозные методы. Проблема заключается в том, что часть этих мероприятий скорее является привычной, нежели обоснованной с позиций медицины доказательств. Причём, наиболее частой рекомендацией является назначение детям гипоаллергенной диеты (95,5%).

Целью нашего исследования явился анализ нутритивного статуса у 100 детей, страдающих БА. Для изучения физического развития, как одного из определяющих факторов нутритивного статуса мы использовали центильные таблицы по г. Воронежу и Воронежской области (Пенкин В.Н., 2003 г.). Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей того же возраста без каких-либо хронических заболеваний.

При оценке показателей физического развития было установлено, что 41,7% детей (n=43) имели длину тела более 75 центиля, что достоверно выше чем у детей контрольной группы (23,3%, n=7) (p<0.002). Однако при тяжелом и длительном течении заболевания у детей обоего пола имелась тенденция к уменьшению роста. Крайне низкие показатели роста (менее 10 центиля) встречались только у детей с БА (в 5,83%). Длина роста, находящегося в коридорах 25-50, 50-75 (что соответствует среднему росту в популяции) выявлена у 21,4% (n=22) и 13,6% (n=14) в то время как в контрольной группе – 13,3% (n=4) и 56,7% (n=17) соответственно.

Помасседетейвстречалиськрайниецентильныекоридорыкаквсторонунизкой массы–12,6%детейстяжелойастмой,такивсторонувысокоймассы–9,7%;отме- чена тенденция к снижению массы тела по сравнению с контрольной группой.

Оценкапропорциональностителосложения,осуществляемаяспомощьюиндекса Кетлеипотаблице,предложеннойУсовым(1997),позволилиустановить,что73,7% детей с БА имели дисгармоничное развитие, в отличие от контрольной группы, где дисгармоничное развитие встречалось у 23,3% детей, гармоничное – у 76,7%.

195

Фактическое питание изучали методом суточного воспроизведения, предусматривающим получение сведений о полученной накануне пище. Полученные данные подверглись компьютерной обработке, учитывая пищевую и биологическую полноценность рационов на основании основных регламентируемых показателей. Компьютерная программа разработана в центре информационных технологий Воронежского государственного университета (Назарьев С.В., Назарова О.А., 2003 г.).

Структура питания детей с БА характеризуется продолжающимся снижением потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов, таких как молоко и молочные продукты, рыба и рыбные продукты, яйца, фрукты и овощи, мясо и мясопродукты. При этом существенно увеличивается потребление хлеба и хлебопродуктов, полуфабрикатов, а также картофеля. Анализируя рационы мы получили основные группы продуктов, на которые наиболее часто распространяются ограничения при соблюдении элиминационных рационов.

При анализе фактического питания в большинстве случаев, по сравнению с контрольной группой, выявлялось значительное отклонение от рекомендуемых норм потребления важнейших нутриентов.

Соответствующее возрасту, достаточное поступление белка выявлено у 25 детей (25%), недостаточное содержание белка в суточном рационе выявили у 40

детей (40%).

Анализируя суточный рацион детей с БА установили, что сниженное содержание жиров отмечается у 35%. Известно, что наиболее важным фактором является не столько общее количество потребляемых жиров, сколько их качественный состав. Основным пищевым источником полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) омега-3 является жир морских рыб, однако у детей с БА рыбные продукты, как правило, полностью исключены из питания (у 100%). В нашем исследовании у всех детей в рационе доминировало подсолнечное масло, содержащее лишь линолевую кислоту (ПНЖК омега-6).

Углеводы в питании детей необходимы прежде всего как энергетический материал. Оценивая фактическое питание мы получили следующее: сниженное содержание углеводов в рационе питания обнаружено у 59% детей, повышенное содержание – у 27% (за счет потребления макаронных изделий), соответствующее нормальным показателям – у 14%.

Расчеты по микроэлементам и витаминам показали, что у всех обследуемых детей вследствие ограничений в диете имело место недостаточное поступление в организм кальция, у 51% – магния, у 53% – железа, у 75% – цинка, у 69% – калия, у 85% – натрия, у 97% – фосфора. У 96% детей отмечается недостаточное содержание в рационе витамина Е, у 48% – вит.А, у 97 и 100% – витаминов В1 и В6, соответственно, у 63% – витамина С, у 67% – витамина РР.

Как следствие сложившейся структуры питания на первый план выходят следующие нарушения пищевого статуса: дефицит животных белков, достигающий 15-20% от рекомендуемых величин, дефицит полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров; выраженный дефицит большинства витаминов, который сочетается с недостаточным поступлением йода, селена, кальция, фтора и ряда других макро- и микроэлементов. Дефицит витами-

196

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нов обнаруживается не только весной, но и в летне-осенний, наиболее, казалось бы, благоприятный период года и, таким образом, является постоянно действующим неблагоприятным фактором. У значительной части детей, поливитаминный дефицит сочетается с недостатком основных микроэлементов.

Статистически достоверных связей между уровнем общего белка в сыворотке крови и тяжестью заболевания не выявлено. При оценке недостаточности питания важнуюрольиграетиранняядиагностиканедостаточностиосновныхмакро-имик- роэлементов. Для изучения клинических проявлений дефицита основных микронутриентов и витаминов мы оценивали симптоматику у детей с БА, соблюдающих диету, и у здоровых детей контрольной группы без отягощенного аллергологического и пульмонологического анамнеза и ограничений в питании. У детей с БА, получающих гипоаллергенную диету достоверно чаще встречались такие признаки дефицита микронутриентов как сухость кожи (р=0,0005), ангулярный стоматит (р=0,005), шелушение кожи (р=0,004), ломкость волос (р=0,001), кровоточивость десен (р=0,001). Статистически достоверны различия в содержании гемоглобина в сывороткекровиудетейсБАиудетейконтрольнойгруппы(р=0,05).Анемия1степени, с содержанием гемоглобина 90-116 г/л отмечалась у 79 человек (76,7%).

Таким образом, назначение гипоаллергенной диеты у детей с БА должно иметь веские обоснования, а в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий целесообразно включать с учетом нутритивного статуса его коррекцию витаминноминеральными комплексами.

Литература:

1.Бурбелло А.Т. и др. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении бронхиальной астмы. //9 нац. конгр. по болезням органов дыхания.-1999.- с.234.

2.Громова О.А., Намазова Л.С. Витамины и минералы в современной клинической медицине. /Возможности лечебных и профилактических технологий. М,2003.- С.15-16.

Современные подходы к диетотерапии больных бронхиальной астмой

Комарова О.Н. Институт питания РАМН (Москва)

В последнее время большое внимание уделяется разработке элиминационных диет,предусматривающихисключениеизрационапитаниябольныхбронхиальной астмой (БА) продуктов, содержащих причинно-значимые, облигатные и перекрестные аллергены, а также продуктов промышленного производства с химическими добавками. Исключение продуктов с выраженными антигенными свойствами из питания больного БА способствует снижению гиперчувствительности бронхиального дерева и, как следствие, уменьшению аллергического воспаления.

Путем сбора анамнестических данных, результатов иммунологических методов обследования – определение циркулирующего в крови специфического к конкретным аллергенам иммуноглобулина E с помощью иммуноферментного или радиоиммунного методов, постановки скарификационных кожных проб для выявления

197

фиксированного на клетках кожи иммуноглобулина Е, проведения провокационных проб возможно выявление сенсибилизации к аллергенам. Важно отметить, что только комплексная оценка перечисленных методов диагностики является правильной и может способствовать разработке рациональных элиминационных диет.

При наличии клинических проявлений БА, обусловленных выявленным пищевым аллергеном – возникновение кашля, одышки, приступа затрудненного дыхания – необходимо полное исключение его из рациона питания на длительный срок. Наиболее часто при пищевой аллергии на рыбу возможно развитие приступов удушья не только при употреблении в пищу блюд из рыбы, но также и при ингаляционном воздействии аллергенов в составе выделяющегося при кулинарной обработке рыбы пара. Описаны приступы удушья на запах жареной курицы. При назначении элиминационного рациона следует учитывать также возможность перекрестной сенсибилизации между различными группами аллергенов. Так, у больных БА, сенсибилизированных к пыльце некоторых растений, приступы удушья могут провоцироваться при употреблении самих растений или их плодов в пищу, например, халвы, семян подсолнуха и лесных орехов – при сенсибилизации, соответственно, к пыльце подсолнечника и орешника, яблок – при сенсибилизации к пыльце березы, ольхи, полыни.

Если при обследовании больного БА не обнаруживается сенсибилизации к пищевым аллергенам, то возникает необходимость назначения гипоаллергенной диеты с ограничением продуктов с высоким антигенным потенциалом в ремиссию заболевания и исключением их в период обострения БА. Это, так называемые облигатные аллергены, которые способствуют либерации гистамина в кровь, что в дальнейшем поддерживает аллергическую реакцию. Среди них помидоры, яйца, шпинат, клубника, шоколад, моллюски, соя, рыба, курица, ананас, мед, орехи, цитрусовые, яйца, квашеная капуста. Следует учитывать также и комбинированные продукты, в состав которых могут входить аллергенные компоненты, например, в кондитерских изделиях достаточно часто содержатся орехи, в мясных полуфабрикатах – соя. Из рациона исключаются продукты, содержащие гистамин и другие биогенные амины – орехи, помидоры, яйца, шпинат, клубника, бананы, шоколад, моллюски, рыба (макрель, тунец, сельдь, треска), сыр, ревень, перец, квашеная капуста, вино. В рационе ограничивается употребление продуктов, ускоряющих всасывание аллергенов и гистаминоподобных вешеств, – острые специи и приправы, пряности (лук, чеснок, горчица, хрен), соленые и маринованные блюда, копчености, газированные напитки, крепкий чай, какао, черный кофе.

Причиной развития аллергических и псевдоаллергических реакций могут быть пищевые добавки, которые широко используются в пищевой промышленности. Среди них – красители – тартразин, желто-оранжевый S; консерванты – сульфиты, нитриты, бензоаты; ароматизаторы – корица, ваниль, глутаматы; антиоксиданты; стабилизаторы.

Однако, дети, длительно находящиеся на элиминационном рационе, недополучают в нужном количестве питательные вещества, витамины, микроэлементы. Так, при рационе питания предполагающем исключение молока и молочных продуктов у детей развивается дефицит животного белка, кальция. Ограничение или

198

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

полное исключение из рациона рыбы и морепродуктов ведет к дефициту животного белка, жирных кислот ω-3 класса и йода. Недостаток витаминов А, D, С, группы В испытывают дети не получающие яйца, злаковые, овощи и фрукты с яркой окраской.

Каким образом можно восполнить имеющийся дефицит пищевых веществ? Сбалансировать рацион только за счет натуральных продуктов сложно, поэтому необходимо использование лечебно-профилактических продуктов, содержащих витамины и микроэлементы; биологически активных добавок к пище,

разрешенных к использованию.

Наиболее перспективным на сегодняшний день представляется коррекция жирнокислотного состава рациона путем его обогащения жирными кислотами ω-3 класса.

Еще в 70-х годах было отмечено, что у гренландских эскимосов, которые питаются свежей рыбой и мясом морских животных, низок риск развития легочных и сердечно-сосудистых заболеваний [Schwarts J, 2000]. Более поздними исследованиями из Финляндии, Австралии показано, что уменьшение заболеваемости БА связано с увеличением потребления свежей жирной рыбы [Hodge L., Salome C.M., Peat JK, 1996]. Причина этого в том, что плазматические мембраны клеток рыб и морских животных содержат большие количества полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3.

Представители длинноцепочечных, ненасыщенных ω-6 и ω-3 жирных кислот

– арахидоновая кислота (АК, 20:4 ω-6), эйкозапентаеновая кислота (ЭПК, 20:5 ω- 3) и докозагексаеновая кислота (ДГК, 22:6 ω-3) – синтезируются из эссенциальных жирных кислот – линолевой (18:2 ω-6) и линоленовой (18:3 ω-3). Эти жирные кислоты являются предшественниками эйкозаноидов – липидных медиаторов, включающих лейкотриены, простагландины, тромбоксаны, гидроксиэйкозатетраеновые кислоты и др., которые играют важную роль в координации физиологических взаимодействий между клетками [Innis S.M., 1996] и развитии патологических процессов в организме. Эти вещества являются вновь образуемыми посредниками аллергических реакций в ответ на IgE-опосредованную активацию тучных клеток, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов, альвеолярных макрофагов. По бронхосократительной активности простагландины в десятки раз, а лейкотриены в сотни раз превосходят гистамин, участвуют в развитии неспецифической гиперреактивности и позднего аллергического ответа.

При БА лейкотриены 5 серии – LTC5 , LTD5, LTE5 , получаемые из ЭПК, являются более слабыми бронхо- и вазоконстрикторами, чем лейкотриены 4 серии (LTC4, LTD4, LTE4) – предшественниками которых является АК. К примеру, LTB4 обладает в 10-30 раз большей хемотаксической активностью для нейтрофилов в сравнении с LTB5 [Goldman et al].

Как дополнительные механизмы активности ω-3 ЖК, можно рассматривать подавление эндотелий-лейкоцитарного взаимодействия и активности натуральных киллеров, уменьшение синтеза фактора активации тромбоцитов [Grimmenger et al, 1995], уменьшение продукции провоспалительных цитокинов Il-1α, Il-1 β, Il 6 и TNF-α. У здоровых субъектов именно ЭПК вызывает значительное умень-

199