Таким образом, нами отмечено неосложненное течение поствакцинального периода у большинства пациентов с БА, привитых препаратами «Pneumo-23» и «Vaxigrip», а общие и местные реакции могут возникать и у практически здоровых людей, что предусмотрено также в инструкции по применению препарата.

У 2 детей (2,8%) 1 группы на протяжении первого месяца после прививки была зарегистрирована ОРВИ. В первом случае вирусная инфекция началась на 6-7 день от момента введения вакцины, протекала без осложнений и разрешилась в течение недели на фоне симптоматической терапии. У другого ребенка первые симптомы ОРВИ отмечались на 12 день от вакцинации. Заболевание сопровождалось лихорадкой до 38°С, небольшой интоксикацией и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей. Через 2 дня участковым педиатром был диагностирован острый бронхит, в связи с чем, помимо симптоматической и базисной, была назначена антибактериальная терапия. К 10 дню от начала болезни все ее проявления были купированы.

Во 2 группе 3 (9,4%) пациентов перенесли ОРВИ в первый месяц после сочетанной вакцинации «Pneumo-23» и «Vaxigrip». В двух случаях вирусная инфекция началась на 14-17 день от момента введения вакцины, протекала без осложнений и разрешилась в течение недели на фоне симптоматической терапии. У 1 ребенка заболевание сопровождалось лихорадкой до 38°С, небольшой интоксикацией и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, явлениями бронхообструкции, что потребовало пересмотра базисной терапии (вместо тай- леда-минт были назначенны ингаляционных кортикостероиды (фликсотид 125х2 раза в день). Заболевание было купировано в течение 2 недель.

Следует отметить, что вакцинация «Pneumo-23» и «Vaxigrip» проводилась в осенний период. Никто из привитых пациентов не отмечал учащения ОРВИ в первый месяц после вакцинации.

Таким образом, вакцинация «Pneumo-23» и сочетанное ее применение с «Vaxigrip» не сопровождалась ухудшением в течении основного заболевания, а зарегистрированные реакции регламентированы инструкцией по применению препарата и не отличаются от реакций, встречающихся у здоровых людей. Следовательно, вакцинация данными препаратами является безопасной. Возможно, в дальнейшем такая вакцинация займёт достойное место в стандартах терапии БА.

Литература

1. НисевичЛ.Л.Вируснаяинфекцияиаллергическиезаболеванияудетей./Аллергическиеболезни у детей. (под ред. М.Я.Студеникина, И.И.Балаболкина) – М.:Медицина,1998. – С.78-93.

Анализ качества жизни детей, больных бронхиальной астмой

Намазова Л.С., Эфендиева К.Е., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М., Левина Ю.Г., Баранник В.А.

НЦЗД РАМН (Москва)

В настоящее время БА стала наиболее распространенным хроническим заболева- ниемдетскоговозраста,частотакотороговразвитыхстранахсоставляет4-12%.ВРос- сии распространенность БА у детей составляет до 5-10% (Балаболкин И.И., 1998).

188

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Будучи хроническим заболеванием, бронхиальная астма может приводить к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больного, причем эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Хронический характер течения БА, необходимость длительной фармакотерапии, невозможность выполнения определенных видов физической деятельности, ограничения в выборе профессии и социальной активности оказывают существенное негативное влияние на качество жизни детей с БА [Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., Чучалин А.Г., 1997;ЧучалинА.Г.,БелевскийА.С.,2003].Сдругойстороны,всеувеличивающиеся терапевтические возможности и быстро изменяющиеся подходы к ведению пациентов с БА ставят закономерный вопрос, а к чему, собственно, нужно стремиться? В свете последних воззрений ответ достаточно очевиден: стремиться нужно к тому, чтобы пациент, даже с тяжелым течением БА, не чувствовал себя «больным», т.е. ущербным в каких-либо сторонах жизнедеятельности, и во всех отношениях считал себя «здоровым». Здесь кроется разгадка сразу нескольких проблем. Во-пер- вых, тех, что связаны с определением групп здоровья детей. Наверное, старый подход, когда группа здоровья присваивалась только по «формальному» признаку (есть болезнь или ее нет), уже устарел. Сегодня, следует обязательно учитывать то, насколько пациент даже с болезнью, функционально сохранен. Во-вторых, это дает возможность осознать, что только медицинскими характеристиками иногда описать реальное состояние больного уже невозможно. Нужен какой-то интегративный подход, учитывающий не только физическое состояние пациента, но и его социальную активность, и эмоциональные переживания на данном жизненном этапе. Так, в мире с конца 60-х гг. прошлого века в лексикон врачей постепенно вошел термин «качество жизни» пациента (КЖ). И сегодня ВОЗ уделяет большое внимание развитию науки о качестве жизни как важному инструменту при принятии решения о методах лечения, профилактике, планировании научных исследований и подготовке медицинского персонала [WHO, 1996].

СуществуетнесколькоопределенийКЖ.Согласноодномуизних(ВОЗ),качество жизни – это субъективное соотношение положения индивидуума в жизни общества, с учетом культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства [WHO, 1995]. Предложены и другие определения: качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [Spilker B., 1996; Staquet M.J., 1998; Новик А.А., 1999]. Или еще: качество жизни – это описательный термин, отражающий эмоциональное, социальное и физическое благополучие человека и его способность функционировать с обычными жизненными задачами. В современной медицине данный подход, учитывающий качество жизни отдельного человека, получил широкое распространение. Несомненно, введение понятия «КЖ, связанное со здоровьем» в практику соматической медицины можно считать значительным прогрессом – по сравнению с традиционной тенденцией фокусироваться исключительно на болезни и ее симптомах. Именно поэтому, изучение КЖ, как одного из важнейших показателей эффективности проводимой терапии отдельны-

189

ми врачами, и целесообразности такого ведения пациента в масштабах всей отрасли здравоохранения, играет сегодня особенно важную роль. Учитывая высокую распространенность и большое медико-социальное значение последствий хронических болезней дыхательных путей (в том числе и БА), исследование КЖ людей с этими заболеваниями является весьма актуальным.

Неконтролируемое течение БА любой степени тяжести значительно влияет на качество жизни пациентов [Геппе Н.А., Гребенева И.В., Карпушкина А.В., 1999].

Главной целью терапии БА сегодня является достижение и поддержание контроля над заболеванием [GINA, 2002]. В качестве контроля над астмой GINA рассматривает достижение следующих показателей:

-минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;

-минимальные (нечастые) обострения;

-отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;

-минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β2- агониста (по мере необходимости);

-отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

-суточные колебания ПСВ менее 20%;

-нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;

-минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Согласно данным исследования Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE),

проведенного в 7 европейских странах для оценки качества лечения астмы в популяции 2800 взрослых и детей с БА различной степени тяжести, только у 5% пациентов достигнут контроль (соответствующий критериям GINA) над заболеванием.

По данным исследования GOAL (Gaining Optimal Asthma control, 2001), паци-

енты, страдающие БА, имеют заниженные представления об уровне возможного контроля над заболеванием и готовы примириться с низким качеством жизни и недостаточно эффективным лечением. Также в рамках данного исследования было установлено, что основное влияние на КЖ пациентов, страдающих БА, оказывает отсутствие контроля над БА, независимо от степени тяжести заболевания.

Врамках многоцентрового популяционного исследования ИКАР (Исследование КАчества жизни в России, 2004), была выявлена зависимость большинства параметров КЖ детей, больных БА, от демографических показателей (пол и возраст ребенка, пол, возраст, профессиональная занятость, образование, семейный статус родителей), выраженности симптомов заболевания и степени контроля над ним. При этом впервые были определены среднепопуляционные значения показателей КЖ здоровых детей РФ [Чучалин А.Г. и др., 2004].

Хорошо известен тот факт, что для большинства пациентов, страдающих БА, характерны ночные приступы затрудненного дыхания. В настоящее время «ночную астму» считают критерием тяжести болезни. Она характеризуется пробуждением от дыхательного дискомфорта в ночное время. Нарушения сна, вследствие ночных симптомов БА, являются малоизученной областью, и только в последнее время проблеме ночных пробуждений у пациентов с БА стали уделять должное

190

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

внимание. Однако до настоящего времени имеется мало достоверной информации о влиянии БА на качество сна и качество жизни в детской популяции, имеющиеся данные крайне противоречивы.

Бремя, которым БА является для пациентов, можно уменьшить посредством эффективного лечения больных препаратами, улучшающими не только функцию легких, но и способствующих достижению и поддержанию контроля над БА и повышающих КЖ как самих пациентов, так и членов их семей [Thwaites R.M.A., Price M.S., 1998].

Вотделении стационарозамещающих технологий НЦЗД РАМН было проведено исследование влияния БА и тактики ее лечения на КЖ детей, страдающих данной патологией. Обследовано 20 детей с установленным диагнозом БА, в возрасте от 6 лет до 18 лет. Среди них было 13 мальчиков (65%) и 7 девочек (35%), преобладали дети старше 10 лет (65%), средний возраст детей составил 11,4±3,17 лет. Половина детей страдала средне-тяжелой БА, половина – тяжелой. В 70% случаев продолжительность заболевания составила 3 года и более (в среднем 5,2±3,3 лет). У 70% детей наследственность по аллергическим заболеваниям была отягощена, 85% детей имели поливалентную сенсибилизацию и высокий уровень IgЕ (среднее значение IgЕ составило 369±39 МЕ/мл, что более чем в 2 раза превышало уровень данного иммуноглобулина у здоровых лиц). В 80% случаев отмечался сопутствующий аллергический ринит.

Все пациенты данной группы в течение последнего месяца имели дневные симптомыБАчаще2днейвнеделю,частотаиспользованиякороткодействующихбронхолитиков составила более 2 дней в неделю. У всех пациентов отмечались ночные симптомы БА более 2 раз в неделю (в среднем 2,6 раз в неделю). Среднее значение

ОФВ1 составило 71,5%, а среднее значение суточной лабильности бронхов 25,1%. Таким образом, состояние всех детей не соответствовало критериям контро-

лируемой астмы.

Подавляющее большинство детей (70%) не наблюдались врачами специалистами (аллергологом/пульмонологом), несмотря на неконтролируемое и, в ряде случаев, тяжелое течение БА. Не получали базисную противовоспалительную терапию 25% детей; из оставшихся 75% пациентов 45% детей получали кромоны,

итолько 30% детей – ингаляционные кортикостероиды – ИКС (флутиказона пропионат), причем, в дозировке, не соответствующей степени тяжести.

Вотделении было проведено комплексное обследование, включавшее общеклиническое (клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ), аллергологическое (сбор данных аллергологическогоанамнеза,постановкакожныхскарификационныхпробсаллергенами,определениеобщегоуровняIgE),иммунологическоеобследование(уровнииммуноглобулинов G,A,M).Такжевсемдетямбылопроведенополисомнографическоеисследование(при помощи компьютерной диагностической системы для полиграфического исследования сна – лаборатории сна SAGURA – SCHLAFLABOR-II, производства «SAGURA Medizintechik Gmbh» (Германия) по стандартной полисомнографической методике на дому, а в дальнейшем на базе ГКБ81. Для оценки КЖ детей использовался «Вопрос-

191

ник оценки статуса здоровья детей», который является русифицированным аналогом вопросника Child Health Questionnaire, прошедший полный цикл языковой адаптации в РФ [Landgraf J.M., 1996; Чучалин А.Г. и др., 2004].

Данный вопросник предназначен для оценки КЖ как здорового ребенка, так и больного, независимо от нозологии. Этот вопросник на основании объективных и субъективных оценок респондентов формирует показатели физического и психосоциального статуса ребенка, а также шкалы, отражающие функционирование семьи. С помощью данного вопросника проводилось одновременное, но раздельное анкетирование детей (детская версия вопросника включает 87 вопросов) и взрослых (версия состоит из 50 вопросов). Все детские формы вопросника заполнялись в ходе интервью, родители заполняли вопросник самостоятельно.

В качестве специализированного вопросника качества жизни для детей с бронхиальной астмой была использована официальная русскоязычная версия Pediatric Asthma Quality of life Questionnaire (PAQLQ) [Juniper E.F., 1996]. Данный вопрос-

ник предназначен для оценки КЖ детей в возрасте от 6 до 18 лет только с БА, и не позволяет оценивать КЖ здоровых детей, а также детей, страдающих другими заболеваниями. Данный инструмент позволяет объективно и субъективно охарактеризовать симптомы БА, эмоциональные последствия заболевания и индивидуально значимые виды физической активности. Вопросник также заполнялся в виде интервью. Данный вопросник формирует 4 показателя, характеризующих КЖ ребенка с БА, по шкале от 1 (максимальное влияние БА) до 7 баллов (отсутствие влияния). Изменения любого из параметров КЖ на 0,5 балла и более рассматриваются как клинически значимые.

Для оценки эффективности проводимой терапии полисомнографическое исследование и оценка качества жизни проводилось при поступлении, и в ходе проспективного наблюдения, через 3 месяца.

Всем детям была назначена комбинированная терапия препаратом флутиказона пропионатом/сальметеролом в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания.

При повторном обследовании детей через 3 месяца все пациенты достигли критериев контролируемой астмы.

Припервоначальномпроведенииполисомнографии(припоступлении)упациентов были выявлены следующие изменения: повышение латенции ко сну до 32,2 мин, снижение эффективности сна до 80,7% (при норме 90,8±6,5%), уменьшение RЕМ-стадии сна до 16,2% (норма 20-25%), и увеличение реакций ЭЭГ-активаций до 45,2 в час.

Припроведенииисследованиячерез3месяцабылоотмеченодостоверноеснижение (p<0,05) таких показателей, как латенция ко сну, уменьшение реакций ЭЭГ-акти- ваций, и повышение REM-стадии сна и эффективности сна. Необходимо отметить, что достоверных различий в уровне средней сатурации кислорода, а также в структуре NREM-сна, как в периоде обострения, так и в ремиссии не отмечалось.

При оценке показателей КЖ, полученных при использовании «Вопросника оценки статуса здоровья детей» (CHQ), у пациентов было выявлено достоверное снижение всех показателей, характеризующих физический статус и большинства показателей, характеризующих психосоциальный статус по сравнению со средне-

192

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

популяционными значениями (p<0,05). Исключением стали лишь показатели «роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности» и «общее поведение» (поведенческие проблемы не играют значительной роли в ограничении жизнедеятельности детей, больных БА). При этом наиболее низкие значения всех показателей были характерны для детей с тяжелым течением БА.

На фоне комбинированной терапии отмечалось выраженное улучшение всех параметров, характеризующих как физический, так и психосоциальный статус. Также отмечалось значительное улучшение эмоционального состояния родителей, и увеличение их свободного времени.

Анализ данных, характеризующих внутрисемейные взаимоотношения, показал, что при достижении ребенком критериев контролируемой БА, отмечается выраженное повышение показателей «семейная активность» и «сплоченность семьи».

При сравнительной оценке параметров КЖ, полученных при анкетировании детей и их родителей, было установлено, что большинство показателей совпадает. Полученные нами данные также полностью совпадают с результатами, полученными в исследовании ИКАР.

Такие показатели КЖ, как «ограничение активности», «симптомы», «эмоции»

и«общее качество жизни», полученные при заполнении «Вопросника оценки качества жизни у детей с бронхиальной астмой» (PAQLQ), исходно были значительно снижены. Однако при оценке данных показателей через 3 месяца (при достижении пациентами критериев контролируемой БА), было выявлено достоверное их повышение (p<0,05).

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

-целью терапии БА должно быть не только улучшение течения заболевания, но

инормализация качества жизни ребенка и его родителей;

-адекватная степени тяжести противовоспалительная терапия современными и эффективными препаратами способствует повышению качества жизни пациентов (в том числе и улучшению показателей сна);

-исследование качества жизни у детей с БА можно рекомендовать для внедрения в практику педиатров как важный инструмент для оценки эффективности проводимой противоастматической терапии и мониторинга состояния детей.

Литература:

1.Геппе Н.А., Гребенева И.В., Карпушкина А.В. Материалы научно-практич.конференции «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика». М., 1999, стр.13

2.Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В., Алексеева Я.Г., Смирнов Н.А., Сенкевич Н.Ю. «Исследование качества жизни больных бронхиальной астмой в России». Атмосфера, специальный выпуск, ноябрь 2003.

3.Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В., Сенкевич Н.Ю. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Москва, 2004. 253 с.

4.Landgraf J.M., Abetz L., Ware J.E., The CHQ User’s Manual. First Edition. Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1996 – 571 p.

5.The WHOQOL Group. The World Health organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. // Social science and medicine, 1995. Vol.41. – P.1403-1409.

193