5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рациональная_фармакотерапия_лекарственных_средств

а также исключить заболевание бронхов, которые могли привести к нагноительно му процессу.

Исследование функции внешнего дыхания

В острой фазе исследование ФВД неред ко затруднительно. При стихании ост рых явлений исследование ФВД помога ет осуществить динамический контроль эффективности лечения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика острого АЛ должна проводиться со следующими заболеваниями:

Pрак легкого;

Pтуберкулез;

Pэхинококковые кисты легких.

Прежде всего абсцесс легкого прихо диться дифференцировать с полостной формой рака легкого и центральным ра ком легкого с абсцедированием в ате лектазе.

При полостной форме рака легкого

толщина стенок полости неравномерная, наиболее толстая стенка медиальная, в полости незначительное количество жидкости. Перифокальная инфильтра ция больше выражена по направлению к корню легкого. Форма полости не изме няется при дыхании.

Абсцесс легкого в ателектазе при цен тральном раке легкого выявляется на фоне гиповентиляции соответствующего отдела, уплотнения легочной ткани. Окончательный диагноз ставится на ос новании бронхоскопии и биопсии опухо ли, а при полостной форме рака — чрес торакальной пункции с цитологическим исследованием материала.

Туберкулезная каверна — тонкостен ная полость с невыраженной перифо

кальной инфильтрацией, содержимое чаще всего отсутствует, определяются очаги и петрификаты в других отделах легких, характерна менее выраженная клиническая симптоматика. Оконча тельный диагноз ставится при выявле нии Mycobacterium tuberculosis в мокро те и бронхоальвеолярной жидкости.

Эхинококковые кисты легких — вы являются гомогенные округлые затемне ния на фоне невыраженных клиничес ких проявлений. Необходимость в диф ференциальной диагностике возникает крайне редко. Основное значение в дан ном случае имеют положительные серо логические пробы.

ГЛ приходится дифференцировать с

казеозной пневмонией. При этом необхо димо учитывать различия характера от деляемой при кашле мокроты: для ГЛ ха рактерно гнилостное отделяемое с труд нопереносимым запахом, для туберкуле за — мокрота с крошковидным содержи мым. Важнейшая роль принадлежит бак териологическому исследованию.

Общие принципы лечения

Цели лечения:

Pпредотвратить неблагоприятный ис ход заболевания;

Pостановить деструкцию легкого, со хранить орган полностью или частич но;

Pмаксимально возможно восстановить функцию дыхания.

Пациентам с острыми гнойно деструк тивными заболеваниями легких прово дится комплексная терапия, основными элементами которой являются:

P оптимальное дренирование полостей распада;

Pантибактериальная терапия;

Pлечение полиорганной недостаточности;

P коррекция волемических, реологичес ких, электролитных нарушений и нару шений кислотно щелочного равновесия;

Pдезинтоксикационная терапия (вклю чая плазмаферез);

Pспецифическая иммунотерапия (анти стафилококковый гамма глобулин, антистафилококковая плазма);

Pобщеукрепляющее лечение.

Дренирование полостей распада

Санационная бронхоскопия, как прави ло, позволяет восстановить проходи мость дренирующих абсцесс бронхов, выполнить его катетеризацию, промыть и ввести в полость антисептики, протео литические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхо скопии проводят многократно, что позво ляет в большинстве случаев добиться положительного эффекта.

Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики, лечебную физ культуру, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение.

Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в течение 2 сут, далее по 30 мг 2 р/сут (длительность опреде ляется индивидуально) или

Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 р/сут (длительность опре деляется индивидуально) или

Бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 р/сут (длительность опреде ляется индивидуально) или

Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут (длительность опреде ляется индивидуально)

Пункцию абсцесса производят при пол ной непроходимости дренирующего бронха и в случае неэффективности бронхоскопи ческой санации. Существуют методики как трансторакальной, так и транстрахеальной пункции. Дренирование применяют в тех

364

случаях, когда иными методами невозмож но добиться полного опорожнения абсцес са. При больших абсцессах легких исполь зуется трансторакальное дренирование с последующей санацией гнойной полости антисептическими растворами и постоян ной активной аспирацией содержимого.

Антибактериальная терапия

При выборе противомикробных ЛС у па циентов с острыми деструктивными забо леваниями необходимо помнить о том, что:

Pбольшинство из них до этого длитель но получали массивную антибактери альную терапию;

Pвысока вероятность микробных ассо циаций.

До выделения возбудителя и опреде ления его чувствительности проводят эмпирическую антибактериальную те рапию с учетом предполагаемого возбу дителя (см. "Этиология и патогенез"). В дальнейшем подбор антибиотиков за висит от чувствительности к ним иден тифицированных возбудителей. Общая длительность антибактериальной тера пии составляет 4—6 недель.

Терапия простого абсцеса

ЛС выбора:

Схема 1

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут

Схема 2

Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут

+

Бензилпенициллин в/в 3 000 000 ЕД 6 р/сут или

циркуляции, развивающееся на фоне гнойно деструктивного процесса, приме няют свежезамороженную плазму (от 300 до 1000 мл/сут) в сочетание с гепарином (от 2000 до 30 000 ЕД/сут) и ингибиторами протеаз (до 100 000—200 000 ЕД/сут). До зы ЛС подбирают в зависимости от тяже сти процесса и состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

Pосложнения:

—кровотечение;

—напряженный пиопневмоторакс;

—флегмона грудной стенки;

—угроза асфиксии при большом ко личестве мокроты;

Pотсутствие эффекта от лечения в те чение 6—8 недель;

Pпереход процесса в хронический.

Наиболее часто при АЛ выполняют ло бэктомию. Операцией выбора при гангре нозном абсцессе является пневмотомия с последующими этапными некрсеквест рэктомиями и санацией полости распада.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается с учетом изменения клинико лаборатор ных показателей. В большинстве случа ев после клинического излечения при рентгенографии легких выявляют оста точную тонкостенную полость.

Побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных ЛС подробно описаны в I и III разделах этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Нет данных.

Прогноз

Комплексное консервативное лечение острых АЛ, включающее эвакуацию со держимого гнойного очага, этиотропную антибактериальную терапию, коррек цию волемических и иммунологических нарушений, позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться излече ния без применения оперативного вме шательства.

Эффективность консервативной те рапии гангренозного абсцесса и ГЛ низкая.

Литература

1.Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лече ние острых абсцессов легких. Русский медицинский журнал. № 3—4, 2001; 9: 103—105.

2.Григорьев Е.Г., Коган А.С. Очерки пара хирургического лечения острых гной ных процессов легких и плевры. Ир кутск: РИО ГИУВ, 1998; 283 с.

3.Елыкомов В.А., Шойхет Я.Н., Барка ган З.С. и др. Сравнение лечебного эффекта криосупернатанта и све жезамороженной плазмы у больных острым абсцессом и гангреной лег ких. Пульмонология. № 3, 2002; 59— 64.

4.Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболевания легких. Русский медицинский журнал. № 23, 2002; 10: 1073—1079.

5.Путов И.В. Острые инфекционные дес трукции легких. Лекция. Новые Санкт

Указатель описаний ЛС

Газы для лечения заболеваний верхних дыхательных путей

Противовоспалительные средства с тропностью

креспираторному тракту

Фенспирид

Другие ЛС

Магния сульфат

Бронхиальная астма — хроническое воспали тельное заболевание дыхательных путей, в кото ром играют роль многие клетки и клеточные эле менты.

Хроническое воспаление вызывает сопутствую щее повышение гиперреактивности дыхатель ных путей, приводящее к повторяющимся эпизо дам свистящих хрипов, одышки, чувства стесне ния в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распрост раненной, но изменяющейся по своей выражен ности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Эпидемиология

Общее число больных БА в мире превышает 150 млн. В России, согласно данным эпидемиологических ис следований, ею страдают около 7 млн. человек (9% среди детей и 5% среди взрослых), из них примерно у 1 млн. отмечается тяжелое течение. Однако истин ная распространенность БА может быть в несколько раз выше, поскольку официально она регистрирует ся лишь у одного из 4—5 больных.

Классификация

В зависимости от факторов, провоцирующих обост рение, выделяют различные клинические формы БА: аллергическая (атопическая), аспириновая, астма физического усилия и др.

В основу разработки единых программ лечения БА положена классификация по степени тяжести

течения (табл. 28.1, 28.2).

Аспириновая БА

NПолипы носа (ЖКТ, МПС)

NРинит

NНепереносимость НПВС (при их приеме возникают приступы удушья)

Аллергическая БА

NСочетание ринита, конъюнктивита и бронхоспазма

NПовышение уровня IgE в крови

NНаследственная предрасположенность

БА физического усилия:

NЧаще развивается в молодом возрасте

NУдушье возникает в покое через 5—10 мин после фи> зической или эмоциональной нагрузки

Обострение БА

NОдышка (пароксизм экспираторного диспноэ, который завершается отхождением вязкой стекловидной мокроты)

NСухой кашель

NСвистящие хрипы

NЧувство стеснения в груди и нехватки воздуха