5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рациональная_фармакотерапия_лекарственных_средств

Беклометазон по 50 мкг в каждую ноздрю 2—3 р/сут или

Будесонид по 100 мкг в каждую ноз дрю 2 р/сут или

Зафирлукаст внутрь по 20 мг 2 р/сут или

Мометазон по 50 мкг в каждую ноз дрю 1 р/сут или

Монтелукаст внутрь по10 мг 1 р/сут (перед сном)

Флутиказон по 50 мкг в каждую но здрю 1 р/сут

Эффективность ингибиторов лейкот риеновых рецепторов в лечении НЭР пока недостаточно изучена. Эти ЛС вхо дят в группу средств базисной терапии у больных с аспириновой БА. Возможно, они найдут свое место и в фармакотера пии НЭР.

Используется также метод десенсибили зации АСК.

Метод десенсибилизации основан на феномене развития толерантности к повторному приему нестероидных про тивовоспалительных ЛС. Наиболее распространенная схема пероральной десенсибилизации заключается в сле дующем. Пациент принимает АСК каждые 3 часа в возрастающих дозах (1 й день — 3 мг — 30 мг — 60 мг; 2 й день — 100 мг — 300 мг — 600 мг), после каждого приема проводится монито ринг ФВД. При появлении явлений бронхоспазма проводят соответствую щее лечение и дозу, вызвавшую реак цию, не увеличивают до момента его исчезновения. При приеме больным ежедневно 600 мг аспирина толерант ность к нестероидным противовоспали тельным ЛС может сохраняться нео пределенно долго, однако при отмене препарата исчезает в течение 2—14 сут. Для предотвращения побочных эффектов со стороны желудочно ки

шечного тракта в последние годы стали использовать новую упрощенную схе му: 1 й день — 50 мг утром — 50 мг че рез 8 часов; 2 й день — 500 мг; 3 й день

— 100 мг и далее та же доза в течение как минимум 9 месяцев. Десенсибили зацию проводят в условиях стациона ра, перед первым приемом аспирина устанавливают внутривенный катетер на случай необходимости экстренных мероприятий. ФВД исследуют в начале лечения и после приема каждой после дующей дозы АСК, десенсибилизацию продолжают только в том случае, если показатели ФВД снижаются не более чем на 25% от исходных величин.

Для интраназальной десенсибилиза ции при НЭР используют растворимые формы АСК, причем раствор для рас пыления в полости носа готовят непо средственно перед каждой процеду рой. Курс лечения обычно заключается во введении 8 мг АСК через день в те чение 6 месяцев. Результаты акусти ческой ринометрии свидетельствуют об уменьшении размеров полипов, а также о снижении экспрессии лейкот риеновых рецепторов слизистой обо лочки после курса местной десенсиби лизации.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается по динамике клинических проявле ний.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения ГКС для местного примене ния — см. "Аллергический ринит".

Длительный прием больших доз АСК

вызывает побочные явления со стороны

желудочно кишечного такта у многих больных. При ежедневном приеме 500 мг аспирина такие явления развива лись у 20%, а при приеме 1300 мг — у 46% больных.

Ошибки и необоснованные назначения

Неоправданно длительная терапия ГКС для местного применения и АСК может

привести к развитию осложнений, опи санных выше (см. "Осложнения и побоч ные эффекты лечения").

Прогноз

НЭР часто осложняется развитием по липозного риносинусита и БА, так как достаточно эффективных методов ле чения данного заболевания не сущест вует.

Вазомоторный ринит

Эпидемиология

Распространенность ВР не исследова лась; заболевание встречается у различ ных групп пациентов.

Классификация

Классификация ВР основана на этиоло гическом принципе. Выделяют медика

ментозный, гормональный, рефлектор ный и идиопатический ВР.

Этиология и патогенез

Вазомоторный ринит — хроническое за болевание, при котором дилатация сосу дов носовых раковин или назальная ги перреактивность развиваются под воз действием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в ре зультате иммунологической реакции. Роль пусковых факторов могут играть:

Pхолод;

Pповышенная влажность;

Pгорячая или острая пища;

284

Pалкоголь;

Pтабачный дым;

Pфакторы, загрязняющие окружаю щую среду;

Pсильные запахи;

Pэмоциональный стресс;

Pприем некоторых ЛС;

Pгормональные перестройки организма.

Патогенез ВР мало изучен. Предпола гают, что основным патогенетическим механизмом ВР является нарушение деятельности эфферентных структур, отвечающих за регуляцию тонуса сосу дистой сети носовых раковин (эта тео рия не имеет пока научного подтверж дения).

Медикаментозный ринит чаще всего развивается у лиц, которые длительно (свыше 7—10 дней) пользовались сосу

досуживающими ЛС для местного при менения. Со временем злоупотребление этими ЛС приводит к развитию тахифи лаксии и медикаментозной зависимости, требующей все более частого использо вания ЛС для восстановления носового дыхания. Практически все ЛС для лече ния гипертонической болезни вызыва ют повышение кровенаполнения в поло

сти носа, но чаще других к развитию ВР приводят резерпин, фентоламин, гуане тидин, метилдопа, празозин и ингибито ры АПФ. Некоторые нейролептики (хлорпромазин) и пероральные противо зачаточные ЛС могут вызывать анало гичный эффект. По видимому, при ме дикаментозном рините происходит угне тение α адренорецепторов слизистой оболочки носовой полости.

Наиболее типичным примером гормо нального ринита является ринит бере менных. Возможно, что при этом ингиби рование ацетилхолинэстеразы эстроге нами приводит к повышению уровня ацетилхолина в крови, что проявляется отеком и гиперсекрецией слизистой обо лочки носа.

Аналогичная форма ВР может разви ваться во время пубертатного периода.

Изменение характера назального сек рета (сгущение) и заложенность носа не редко присутствуют при гипофункции щитовидной железы, однако связь меж ду симптомами ринита и продукцией ти реоидных гормонов пока не ясна.

Рефлекторный ринит. Самые раз личные стимулы могут рефлекторно изменять активность вегетативных нервов, иннервирующих слизистую оболочку полости носа и, следователь но, тонус ее сосудов и продукцию же лез. Одной из разновидностей рефлек торного ринита является пищевой ри нит. Эта форма ВР развивается пре имущественно у мужчин старше 50 лет, патогенез ее не ясен, но считается, что данный рефлекс опосредуется блужда ющим нервом. Пиво, вино и другие ал когольные напитки могут вызывать ва зодилатацию и заложенность носа как проявление ВР. Холодовой ринит явля ется еще одной из форм рефлекторного ВР. Основную роль в его патогенезе иг рает неспецифическая назальная ги перреактивность.

Некоторые формы ВР сложно точно определить в конкретную категорию. Так называемый ринит "медового меся ца" может быть по своей природе как гормональным, так и психогенным.

Во многих случаях не удается устано вить связь между симптомами ВР и кон кретными пусковыми факторами, в этих ситуациях ВР определяют как идиопа тический ринит.

Важную роль в развитии ВР могут иг рать деформации носовой перегородки, особенно острые гребни и шипы, контак тирующие с латеральной стенкой полос ти носа и вызывающие отек слизистой оболочки в области контакта.

Клинические признаки и симптомы

ВР характеризуется периодическими или стойкими клиническим проявлени ями, среди которых основными являют ся затруднение носового дыхания и во дянистые выделения из носа. Приступы чиханья менее характерны. При осмот ре нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка за стойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины неред ко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отде лов перегородки носа, которые являют ся истинной причиной вазомоторных явлений.

Симптомы ВР беременных (в основном заложенность носа), как правило, появ ляются в начале второго триместра, пер систируют в течение всей беременности

иобычно исчезают после родов. Классическим примером пищевого ВР

является форма, которая характеризу ется обильными водянистыми выделени

ями из носа во время приема пищи (обычно горячей или острой).

Для холодового ВР характерны внезап ные приступы чиханья, ринорея и чуть позже заложенность носа, которые появ ляются при резком охлаждении ног, кис тей рук, лица или на сквозняке. Нередко аналогичные симптомы развиваются при контакте с ярким солнечным светом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Пациенты должны быть обследованы для исключения аллергической природы заболевания (тщательный сбор анамне за, исследование крови и носового секре та на предмет эозинофилии, при необхо димости выполняют кожные пробы с ал лергенами).

Дифференциальный диагноз

Под маской ВР нередко скрываются ати пичные формы АР, с которыми и необхо димо проводить дифференциальную ди агностику. Истинные формы пищевого ВР следует дифференцировать с АР при пищевой сенсибилизации, нередко встречающегося у детей, и перекрестны ми аллергическими реакциями между пыльцой растений и растительными пи щевыми продуктами (яблоко, персик, слива, абрикос, груша, вишня и др.), со держащими родственные аллергены.

Общие принципы лечения

Большое значение в терапии ВР имеет выявление и устранение пусковых фак торов, однако на практике это не всегда возможно.

286

Фармакотерапию начинают с ГКС для местного применения, хотя их эффектив ность существенно ниже, чем при АР. При

медикаментозном рините по мере разви тия эффекта от ГКС пациент должен по пытаться снизить суточную дозу и затем отказаться от сосудосуживающих ЛС:

Беклометазон по 50 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут или

Будесонид по 100 мкг в каждую нозд рю 2 р/сут или

Мометазон по 50 мкг в каждую нозд рю 1 р/сут или

Флутиказон по 50 мкг в каждую ноз дрю 1 р/сут

В случае неэффективности всех ос тальных методов возможно проведение короткого курса системной терапии ГКС:

Преднизолон внутрь 0,5— 1 мг/кг/сут в течение 14 сут с

постепенным снижением дозы с 10 х сут

Применяют также щадящие хирурги ческие вмешательства на нижних носо вых раковинах. Предпочтение отдается подслизистым видам конхотомии: ла зерной, шейверной, остеоконхотомии, ва зотомии, ультразвуковой дезинтеграции.

Хирургическая коррекция деформа ций перегородки носа должна быть вы полнена в начале лечения.

Эмпирически используются физиоте рапия (электрофорез хлористого каль ция, сульфата цинка и др.) и иглоре флексотерапия.

Оценка эффективности лечения

Лечение ВР представляет большие сложности, эффективность используе

Атрофический ринит

Эпидемиология

Сведения о распространенности АР в це лой популяции отсутствуют. В последние годы в России классические формы озе ны встречаются редко, однако увеличи вается распространенность вторичных (ятрогенных) АР, вызванных выполнени ем чрезмерно радикальных хирургичес ких вмешательств на носовых раковинах.

Этиология и патогенез

Атрофический ринит (озена) характе ризуется дегенеративными и склеро тическими изменениями слизистой оболочки и метаплазией цилиндричес кого эпителия в плоский, вызванными воздействием внешних факторов (на пример, весьма типично развитие АР у наркоманов, систематически принима

ющих кокаин) или хирургической травмы.

Атрофический процесс в полости но са связывают со специфическим возбу дителем — Klebsiella ozenae. Пока не доказано, является ли этот микроорга низм первичным возбудителем этой формы ринита или она колонизирует полость носа в тех случаях, когда там создаются определенные условия, на пример, при железодефицитной ане мии. Атрофический процесс захваты вает не только слизистую оболочку, но и внутриносовые костные структуры, вызывая их постепенную резорбцию. Это приводит к значительному расши рению просвета полости носа, что еще более усиливает высушивающее дейст вие струи вдыхаемого воздуха и обра зование корок.

В отдельную форму атрофического ри нита выделяют так называемый "синд ром пустого носа", развивающийся после

хирургического удаления носовых рако вин и широкого вскрытия пазух решет чатой кости.

Клинические признаки и симптомы

Основные симптомы атрофического ри нита — образование корок, затрудняю щих носовое дыхание, и реже — непри ятный запах из носа.

Характерна риноскопическая карти на — резко расширенная полость носа с редуцированными носовыми раковина ми и большое количество засохшего гнойного отделяемого, образующего крупные корки серо зеленого цвета, ко торые обтурируют ее просвет.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Необходимы:

Pмикробиологическое исследование но сового секрета;

Pопределение уровня железа в сыво ротке крови;

Pрентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух (для исключения сопутствующего синусита).

Дифференциальный диагноз

Постановка диагноза атрофического ри нита не вызывает затруднений.

Общие принципы лечения

Лечение симптоматическое. Основным методом остается регулярная ирригация

288

полости носа с целью удаления корок и увлажнения слизистой оболочки. Паци енты могут самостоятельно промывать полость носа теплым (35—40°С) изотони ческим или буферным гипертоническим раствором либо оториноларинголог про изводит туалет полости носа, удаляя па тологический секрет отсосом. При нали чии обильного гнойного отделяемого и обострении сопутствующего синусита промывают полость носа растворами противомикробных ЛС или назначают курс системной антибактериальной те рапии. ЛС подбирают с учетом чувстви тельности конкретного возбудителя:

Амикацин по 1 г, растворить в 1 л дистиллированной воды, промы вание полости носа (носовой душ) 2 р/сут в течение 4 нед или

Рифампицин по 0,6 г 2 р/сут в те чение 4 нед или

Ципрофлоксацин внутрь по 250— 500 мг 2 р/сут14 сут

Местно применяют растворы, масла и мази, содержащие витамины (А, В2) и

муколитики:

Ацетилцистеин, назальный аэро золь, интраназально по 2 дозы (с интервалом 5 мин) в каждую ноздрю 3—4 р/сут

Комбинированные препараты (муко литики + сосудосуживающие):

Ацетилцистеин/туаминогептана сульфат, назальный аэрозоль, по 2 дозы в каждую ноздрю 3— 4 р/сут

Проводится терапия железодефицит ной анемии. Хирургическое лечение при атрофическом рините заключается в имплантации под слизистую оболочку в

области дна полости носа и перегородки губчатой кости, аутохряща, околоплод ных оболочек, сетчатого лавсана, тефло на, капрона и других аллопластических материалов. Эти вмешательства, выпол няемые с целью сужения носовых ходов, не всегда дают желаемый эффект.

Оценка эффективности лечения

Эффект от проводимого лечения оценива ют на основании изменения клинических проявлений (уменьшение неприятного за паха из носа) и риноскопической картины (уменьшение количества корок, улучше ние состояния слизистой оболочки).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аминогликозидные антибиотики обладают ототоксическим и нефротоксическим дей ствием. Хирургическое сужение просвета полости носа за счет подсадки под слизис тую оболочку хряща, кости и тем более синтетических материалов сопровождает ся высоким риском их отторжения, нагное ния и прогрессирования заболевания.

Ошибки и необоснованные назначения

Лечение часто бывает неэффективным у наркоманов кокаинистов, которые, про

должая принимать наркотик, обычно скрывают это от врача. Проведение дальнейшей терапии в подобных услови ях нецелесообразно.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Все суще ствующие методы лечения дают кратковременный эффект. Вскоре по сле прекращения лечебных меропри ятий симптомы заболевания рециди вируют.

Литература

1.Аллергический ринит у детей. Пособие для врачей. М., 2002.

2.Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Consilium medicum. Приложе ние. 2001; 33—44.

3.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). WHO Initiative. 2001.

4.Van Cauwenberge P., Bachert C., Bousquet J. et al. Consensus Statement on the Treatment of Allergic Rhinitis EAACI Position Paper. Allergy. 2000; 55: 116— 134.

5.Van Kempen M., Bachert K., Van Cau wenberge P. An Update on the Pathophy siology of Rhinovirus Upper Respiratory Tract Infections Rhinology. 1999; 37: 97—103.

Указатель описаний ЛС

Другие ЛС

Диазепам

Дроперидол

Ибупрофен

Маннитол Метамизол натрия Натрия оксибат Тилорон Фенобарбитал Фуросемид

Грипп — острое инфекционное вирусное заболе вание, характеризующееся высокой контагиозно стью и быстротой распространения, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой кратковременной лихорадкой и поражением ды хательных путей.

Эпидемиология

В настоящее время в циркуляции одновременно на ходятся два подтипа ВГ А (Н1N1 и Н2N2) и ВГ типа В, которые могут одновременно или последователь но участвовать в эпидемиологическом процессе. На сегодняшний день эпидемии гриппа возникают практически ежегодно, однако доля гриппа в общей заболеваемости ОРВИ снизилась.

Источником инфекции служит человек с мани фестной или стертой формой гриппа, который наи более опасен в первые дни заболевания. Распрост ранение инфекции происходит воздушно капель ным путем, однако не исключается возможность передачи вируса через предметы обихода. В ре зультате перенесенного заболевания развивается стойкий типоспецифический иммунитет, повтор ные заболевания обусловлены заражением новыми антигенными вариантами ВГ. В последние годы до казан факт передачи вируса гриппа типа А от птиц человеку.

Восприимчивость к гриппу всеобщая. Заболевае мость у детей в 4—5 раз превышает таковую у взрослых. Эпидемии гриппа характеризуются быс тротой распространения и в основном продолжают ся 1—1,5 месяца (обычно в зимние месяцы). За это время переболевает от 5 до 15% населения, при этом около 50% заболевших составляют дети. После прекращения эпидемии отмечаются спорадические случаи заболевания.

Классификация

Общепринятой классификации гриппа не суще ствует.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА

NСо стороны НДП — обострение БА, бронхиолит, ларинготрахеобронхит, ОЛТ и ОСГ, пневмония, обострение ХОБЛ

NСо стороны ЛОР-органов — ангина, острый риносинусит, острый средний отит, обострение хронического риноси-

§нусита

NСо стороны ЦНС — вторичный бактериальный менингит, кровоизлияния в вещество головного мозга, нейротоксический синдром, синдром Рейе, фебрильные судороги, энцефалит

NСо сторон других органов и систем — абдоминальный синдром, ДВС-синдром, инфекции мочевыводящих путей, миокардит

§

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

NЭтиотропная терапия противовирусными ЛС

NИнтерфероны и индукторы интерферонов

NСимптоматические ЛС:

—муколитические и отхаркивающие ЛС

—НПВС (при подъеме температуры тела в группе риска развития фебрильных судорог)

—противокашлевые ЛС

—сосудосуживающие ЛС для местного применения

NВитамины

§

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ

§

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Фебрильные судороги

NНейротропные ЛС с противосудорожным действием

NНПВС для снижения температуры тела

NФенобарбитал (предупреждение последующих приступов)

NСпинномозговая пункция (при подозрении на менингит)

Нейротоксический синдром

NГКС

NОсмотические диуретики, салуретики

NСредства, повышающие коллоидно-осмотическое давление крови

Первичная пневмония

NУправляемая ИВЛ

NКоллоидные растворы

NТрансфузии эритроцитарной массы

Прежде всего выделяют неосложнен ный грипп и грипп, протекающий с ос ложнениями.

Сохранила свое значение и старая классификация, предложенная Ф.Г. Эп штейном, согласно которой выделяют:

типичную, атипичную и молниеносную

формы гриппа с развитием геморрагиче ской пневмонии.

В зависимости от выраженности кли нических проявлений (тяжести интокси кации, наличия осложнений) различают

легкую, среднетяжелую и тяжелую

формы гриппа.

Этиология и патогенез

ВГ — РНК содержащие вирусы, кото рые образуют семейство Orthomyxo viridae. С учетом особенностей нуклео протеидного антигена выделяют вирусы гриппа А, В и С. Антигены гемагглюти нин (H) и нейраминидаза (N), находящи еся на внешней оболочки вируса, опреде ляют его штаммовую принадлежность.

ВГ, особенно типа А, характеризуются изменчивостью поверхностных антиге нов.

Различают два вида изменчивости:

Pантигенный дрейф (частичное обнов ление антигенных детерминант). С ан тигенным дрейфом связывается пери одичность возникновения эпидемий;

Pантигенный шифт (полная замена фрагмента генома, кодирующего ге

магглютинин или нейраминидазу). В результате возникает новый подтип вируса, что влечет за собой развитие пандемии.

Для вируса гриппа С характерна ста бильность антигенной структуры, с ним связаны спорадические случаи заболе вания, иногда небольшие вспышки в дет ских коллективах.

292

Входными воротами для ВГ является слизистая оболочка ДП (место первич

ной локализации инфекции и развития патологического процесса). Внутрикле точное размножение вирусов приводит к структурным изменениям, гибели и от торжению клеток, что клинически про является катаральным воспалением ДП

(особенно трахеи).

Патологический процесс при гриппе развивается быстро. Вирус из мест пер вичной локализации попадает в кровь (стадия виремии), появляются признаки

интоксикации.

ВГ оказывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы. За счет повышения проницаемости сосудов, ломкости их стенок и нарушения капил лярного кровообращения развивается

геморрагический синдром.

С нарушением церебральной гемоди намики и отеком мозговой ткани связано развитие нейротоксического синдрома.

ВГ подавляет двигательную актив ность мерцательного эпителия, угнетает клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым нарушая неспецифическую резистентность организма. Это может привести к присоединению вторичной бактериальной инфекции.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период при гриппе со ставляет 1—3 дня. Заболевание начина ется остро. Одновременно появляются катаральные явления и признаки инток сикации с преобладанием последних.

Катаральные явления. У большинства пациентов развивается ринит, проявля ющийся гиперемией и набуханием сли зистой оболочки носа, затруднением ды хания, затем появляются необильные се розные и серозно слизистые выделения.