5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_Редкие_заболевания_и_синдромы_клинические_2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Болезни органов дыхания преобладают в структуре заболеваемости детей и взрослых и являются одной из основных причин временной утраты трудоспо-

собности и экономических потерь государства.

Проблема рака легкого с каждым годом приобретает все большую актуаль-

ность. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения эта патология занимает первое место – 28,6%. В течение последних 20 лет смерт-

ность от рака легких увеличилась на 76% среди мужчин и на 135% среди женщин и составляет 55,8 на 100000 населения [4,75,93,101,112,119,141 и др.].

Ежегодно в мире фиксируется свыше 9 миллионов свежих случаев туберкулеза легких и 2,5 миллиона летальных исходов от него. В Российской Федерации отмечается неблагополучная ситуация по заболеваемости населения туберкуле-

зом. Показатель заболеваемости туберкулезом в 2009 г. составил 82,29 на

100 тыс. населения (в 2008 г. – 84,45 на 100 тыс.) и в 2,5 раза превысил уровень заболеваемости населения туберкулезом до начала ее роста в 1989 г. (33,0 на

100 тыс. населения) [Государственный доклад «О санитарно-

эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году»]. В на-

стоящее время туберкулез повсеместно имеет отчетливую тенденцию к распро-

странению.

Участились сообщения о необычных проявлениях туберкулеза у взрослых в ви-

де уплотнений легочной ткани в средней доле, а также в переднем сегменте верхней доли. Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ) при остро прогрессирующих его формах [68,126].

По-прежнему актуальной остается задача диагностики атипично протекающих форм легочного туберкулеза и поражений бронхолегочной системы при хрони-

ческих неспецифических воспалительных процессах. По данным Я.В. Лазаре-

вой [52], во фтизиотерапевтические отделения Российского НИИ фтизиопуль-

монологии в 1993-1996 гг. поступило 50-53% больных с впервые диагностиро-

ванным туберкулезом легких, ранее лечившихся в течение 3–18 месяцев по по-

2

воду воспалительных (пневмония, бронхит) или опухолевых заболеваний лег-

ких.

Необходимо отметить, что в современных условиях существенно изменилась и структура клинических форм туберкулеза, т.к. появились и нарастают остроте-

кущие, тяжелые формы туберкулеза, а также нетипичные для повседневной практики его проявления [53,57]. На протяжении последнего десятилетия наи-

более частой формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм со-

ставляет от 81 до 85% [59].

По данным Чучалина А.Г. [106], инфекционные заболевания дыхательных пу-

тей в общей клинической практике составляют более 25%. Пневмония относит-

ся к числу наиболее распространенных заболеваний и, в то же время, к патоло-

гии с наиболее низким уровнем диагностики. Расхождение клинических и па-

тологоанатомических диагнозов при пневмонии достигает от 22,7%

[29,56,71,86].

Внебольничная пневмония относятся к числу наиболее распространенных ост-

рых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике Централь-

ного научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава, в 2009 г. в РФ было зарегистрировано 666668 слу-

чаев заболеваний, что составило 4,69‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией отмечена в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах

(6,00‰ и 5,19‰, соответственно) [статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2009 году»].

Современные принципы диагностики заболеваний органов грудной полости требуют не только выявления локализации, размеров и характера первичного очага, но и определения распространенности процесса. Распространенность патологического процесса у многих больных устанавливается неправильно.

Наиболее часто это вызвано тем, что остаются не выявленными пораженные медиастинальные лимфатические узлы.

3

Частота диагностических ошибок при различных проявлениях легочных забо-

леваний варьирует от 19 до 89,5%. В то же время исход лечения рака, тубер-

кулеза, пневмонии и других заболеваний легких во многом зависит от их раннего распознавания.

Таким образом, увеличение контингента больных с заболеваниями легких тре-

бует постоянного совершенствования форм и методов диагностики состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Важными критериями диагностики заболеваний внутригрудных лимфатиче-

ских узлов являются их размеры и плотность. В доступной нам литературе не встретилось работ, посвященных оценке состояния внутригрудных лимфатиче-

ских узлов в норме в зависимости от возраста пациентов.

Суммируя изложенное, следует отметить, что, несмотря на внедрение в кли-

ническую практику современных методов исследования, проблема дифферен-

циальной диагностики заболеваний легких остается далеко не разрешенной,

что подчеркивает актуальность изложенной проблемы, а также определяет цель и задачи, поставленные перед данным исследованием.

4

Глава 1. РАЗМЕРЫ И ПЛОТНОСТЬ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПО ДАННЫМ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Болезни органов дыхания преобладают в структуре заболеваемости и явля-

ются одной из основных причин временной утраты трудоспособности и эконо-

мических потерь государства [6,10,28].

Проблема рака легкого с каждым годом приобретает все большую актуаль-

ность [4,75,93,101,112,119,141 и др.]. В структуре онкологической заболеваемо-

сти мужского населения эта патология занимает первое место – 28,6%. В те-

чение последних 20 лет смертность от рака легких увеличилась на 76% среди

мужчин и на 135% среди женщин и составляет 55,8 на 100000 населения.

Ежегодно в мире фиксируется свыше 9 миллионов свежих случаев туберкулеза

легких и 2,5 миллиона летальных исходов от него [107,120,132].

В Российской Федерации отмечается неблагополучная ситуация по заболевае-

мости населения туберкулезом. Показатель заболеваемости туберкулезом в

2009 г. составил 82,29 на 100 тыс. населения (в 2008 г. – 84,45 на 100 тыс.) и в

2,5 раза превысил уровень заболеваемости населения туберкулезом до начала ее роста в 1989 г. (33,0 на 100 тыс. населения) [Государственный доклад «О са-

нитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 го-

ду»]. В настоящее время туберкулез повсеместно имеет отчетливую тенден-

цию к распространению [25,53].

Заболеваемость детей туберкулезом составляла в 2004 г. – 16,1 на 100 тыс., в

2007 г. – 16,4 на 100 тыс. детского населения [50]. Участились сообщения о

необычных проявлениях туберкулеза у взрослых в виде уплотнений легочной ткани в средней доле, а также в переднем сегменте верхней доли [170].

Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфатических узлов (ВЛУ), при остро прогрессирующих его формах [68,126].

5

По-прежнему актуальной остается задача диагностики атипично протекающих форм легочного туберкулеза и поражений бронхолегочной системы при хрони-

ческих неспецифических воспалительных процессах. По данным Я.В. Лазаре-

вой [52], во фтизиотерапевтические отделения Российского НИИ фтизиопуль-

монологии в 1993-1996 гг. 50-53% больных поступило с впервые диагностиро-

ванным туберкулезом легких, ранее лечившихся в течение 3 – 18 месяцев по поводу воспалительных (пневмония, бронхит) или опухолевых заболеваний легких.

Необходимо отметить, что в современных условиях существенно изменилась и структура клинических форм туберкулеза, т.к. появились и нарастают остроте-

кущие, тяжелые формы туберкулеза, а также нетипичные для повседневной практики его проявления [53,57].

На протяжении последнего десятилетия наиболее частой формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм составляет от 81 до 85% [59].

По данным Чучалина А.Г. [106], инфекционные заболевания дыхательных пу-

тей в общей клинической практике составляют более 25%. Пневмония отно-

сится к числу наиболее распространенных заболеваний и, в то же время, к па-

тологии с наиболее низким уровнем диагностики. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов при пневмонии достигает от 22,7%

[29,56,71,86].

Внебольничная пневмония относятся к числу наиболее распространенных ост-

рых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике Централь-

ного научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава, в 2009 г. в РФ было зарегистрировано 666668 слу-

чаев заболеваний, что составило 4,69‰. Наиболее высокая заболеваемость пневмонией отмечена в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах

(6,00‰ и 5,19‰, соответственно) [статистические материалы «Заболеваемость населения России в 2009 году»].

6

Современные принципы диагностики заболеваний органов грудной полости требуют не только выявления локализации, размеров и характера первичного очага, но и определения распространенности процесса [7,9]. Распространен-

ность патологического процесса у многих больных устанавливается неправиль-

но. Наиболее часто это вызвано тем, что остаются не выявленными поражен-

ные медиастинальные лимфатические узлы [4,17,62,97].

Частота диагностических ошибок при различных проявлениях легочных забо-

леваний варьирует от 19 до 89,5% [4,27,43,109,125]. В то же время исход ле-

чения рака, туберкулеза, пневмонии и других заболеваний легких во многом зависит от их раннего распознавания.

Лимфатическая система и лимфатические узлы (ЛУ) выполняют барьерно-

фильтрационную функцию. Бактерии и вирусы, а также клетки злокачествен-

ных опухолей задерживаются в лимфатических узлах, благодаря их фильтрую-

щей способности [1,24,54,118].

Функцию очищения выполняют ретикулярные клетки, выстилающие стенки синусов. Они фагоцитируют инородные тела, чему способствует застой лимфы

впетлях ретикулярной сети. Эта сеть выполняет роль механического фильтра,

вкотором задерживаются инородные элементы для их иммобилизации и раз-

рушения [76,83].

В лимфатических узлах задерживаются любые крупные чужеродные структу-

ры, погибшие клетки, пылевые частицы и микробные тела, а также опухо-

левые клетки [101,102,174,182]. В синусах лимфатических узлов все эти струк-

туры задерживаются в петлях сети, образованной ретикулярными волокнами и клетками, распознаются лимфоцитами и уничтожаются, если их могут погло-

тить и «переварить» макрофаги. Такие структуры, как пылевые частицы, за-

хватываются макрофагами и переносятся в паренхиму лимфатических узлов.

Таким образом, пройдя через лимфатические узлы, лимфа очищается от по-

сторонних частиц и вливается в кровь уже без чужеродных веществ.

Размеры внутригрудных лимфатических узлов весьма вариабельны. Размер наиболее мелких узлов составляет около 0,5-1 мм. В одной и той же группе

7

можно видеть узлы самых разных размеров. В исследованиях, посвященных

нормальной и патологической анатомии ВЛУ, установлено, что в норме их

поперечный диаметр обычно менее 1 см. Большие размеры свидетельствуют о патологических изменениях узлов. Это не исключает в определенном проценте

случаев наличие микрометастазов в неувеличенных лимфоузлах, которые не

распознаются при КТ [102,144,152,164].

Лимфатические узлы перестраиваются в течение всей жизни, в том числе у по-

жилых и старых людей. От юношеского возраста (17-21 год) до пожилого (60-

75 лет) количество их уменьшается в 1,5 – 2 раза. По мере увеличения возраста человека в узлах происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение со-

единительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью. Такие узлы теря-

ют свои естественные строение и свойства, запустевают и становятся непрохо-

димыми для лимфы. Число лимфатических узлов уменьшается и за счет сраста-

ния двух узлов, лежащих рядом, в более крупный лимфатический узел. С воз-

растом меняется и форма узлов. В молодом возрасте преобладают узлы округ-

лой и овальной формы, у пожилых и «старых» людей они как бы вытягиваются в длину. Таким образом, у пожилых и «старых» людей количество функциони-

рующих лимфатических узлов уменьшается за счет их атрофии и срастания друг с другом, в результате чего у лиц старшего возраста преобладают крупные лимфатические узлы [1,3,24,39].

Расположение основной массы фагоцитированых твердых частиц в мякотных тяжах лимфатического узла приводит к расширению синусов, увеличению узла.

Первые инволютивные изменения, характеризующиеся явлениями склероза,

начинаются примерно после 50 лет [83]. В пожилом, старческом возрасте средние и крупные лимфатические узлы, если они лежат рядом, срастаются друг с другом и образуют крупные узлы. В результате, у лиц старшего возрас-

та преобладают крупные лимфатические узлы. Специфические возрастные изменения ВЛУ возникают и протекают строго индивидуально в зависимости от сайта [1,39,54,64,82].

8

У новорожденных детей, в детском и подростковом возрасте капсула лимфатического узла тонкая, лимфатический узел очень «нежный». С возрастом в связи с замещением мелких лимфатических узлов соединительной тканью, а также в результате слияния соседних узлов их количество уменьшается, а размеры и удельный вес увеличиваются [64,66,74,174,185].

Следовательно, изменение состояния ВЛУ в разные периоды жизни диктует необходимость изучения их размеров и плотности в разных возрастных группах при помощи неинвазивных методов исследований.

1.1.Диагностика поражений ВЛУ классическими методами

Одно из ведущих мест в диагностике изменений внутригрудных лимфатических узлов принадлежит лучевым методам исследования органов грудной полости [3,6,8,16,55,100,111,125].

Основным методом первичного обследования органов грудной полости является рентгенография. Изображение органов грудной полости на рентгеновском снимке представляет собой сложную скиалогическую картину. Обилие деталей, взаимное наложение многочисленных не измененных анатомических структур и патологически измененных тканей существенно затрудняет правильную их интерпретацию [9,15,37,74,92,118,126].

Выявляется как одностороннее, так и двустороннее поражение внутригрудных лимфатических узлов при лимфогранулематозе, гематосаркомах, лимфолейкозе, саркоидозе, двусторонних пневмониях, туберкулезном бронхоадените, бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе, вирусной аденопатии, метастазах злокачественной опухоли [77,81,86,92,103,118,126].

В настоящее время (приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г) различают опухолевидный, инфильтративный, и «малые» варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ).

Субъективизм трактовки результатов стандартной рентгенографии приводит к гипо - или гипердиагностике ТВЛУ. Исследования, произведенные Лазаревой

Я.В. [51] показали, что при использовании плоскостной рентгенографии в ди-

9