5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии_клиника,_диагностика,_лечение_и_профилактика_10

«Активная» вибрация мембраны предусматривает вибрацию от пьезоэлектрического кристалла самой мембраны, при этом конические поры мембраны своей широкой частью контактируют с жидким лекарством и в результате этого происходит «насасывание» лекарственного раствора (в моментпрогибания мембраны в сторону последнего). При прогибании (деформации) мембраны в противоположную сторону аэрозоль выбрасывается в дыхательные пути. Данный принцип создания и подачи аэрозоля используется в микропомповых небулайзерах AeroNeb Pro, AeroNeb Go (Aerogen) и eFlow (Pari).

Преимуществами мембранных небулайзеров являются минимальный остаточный объем препарата, остающийся

вкамере небулайзера после окончания образования аэрозоля (0,1–0,3 мл) по сравнению с компрессорным небулайзером (до 1–2 мл), высокая экономичность, а также сохранность молекулярной структуры медикаментов, например, антибиотиков, ИГКС, так как не повышается температура раствора в небулайзере.Однако при использовании суспензий или нарушении эксплуатации мембранных небулайзеров возможно засорение пор, что снижает эффективность небулизации. К другим преимуществам микропомповых небулайзеров относятся

в4,5 раза более высокая эффективность доставки препарата в легкие, по сравнению с компресиионным небулайзером, возможность применения для любых режимов ИВЛ, подключение к назальным канюлям при проведении CPAP-терапии, бесшумная работа, отсутствие накопления конденсата (нет опасности инфицирования), работа и от сети, и от батареи (в течение 45 мин).

Ультразвуковые небулайзеры. В ультразвуковых небу-

лайзерах образование аэрозоля лекарственного вещества осуществляется вследствие высокочастотной вибрации пьезокерамической пластины и создания ультразвуковых волн, которые расщепляют препарат на частицы различных величин, распределяющихся на разных уровнях жидкости. Процесс

210

небулизации сопровождается нагреванием раствора, вследствие чего может наступить денатурация суспензий (ИГКС, антибиотики).

Показания и лекарственные препараты для небулайзерной терапии

Показания для небулайзерной терапии у детей и используемые для нее лекарственные препараты представлены в табл. 4.50.

Таблица 4.50

Показания и лекарственные препараты для небулайзерной терапии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Правила использования небулайзеров:

1)перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата, тщательно вымыть руки перед заправкой небулайзера;

2)использовать в качестве растворителя исключительно стерильный изотонический раствор (0,9 % раствор натрия хлорида), для заправки ингаляционного раствора – стерильные шприцы и иглы;

3)рекомендуемый объем наполнения небулайзера раствором лекарства – 2–4 мл, что сокращает время ингаляции и зависит от марки и вида небулайзера, остаточного объема жидкости в камере небулайзера (для мембранных небулайзеров достаточно наполнение 2 мл);

4)если для ингаляции используется маска, она должна плотно прилегать к лицу, особенно при ингаляции ИГКС, для ограничения контакта с глазами;

5)как только позволяет возраст ребенка, для ингаляций необходимо использовать мундштук, который необходимо держать глубоко во рту, крепко обхватив зубами и губами, языкприэтомнаходитсяподмундштуком(незакрываяотверстия мундштука);

6) у детей первого года жизни ингаляции проводят в положении лежа на руках у матери или в кроватке, при этом желательно использовать переходник, удерживающий маску

212

вертикально (предусмотрен в комплекте некоторых небулайзеров), у детей в возрасте старше 1 года – в положении сидя с прямой спиной;

7)ингаляция продолжается до тех пор, пока в камере небулайзераостаетсяжидкостьиизнееобразуетсяаэрозоль,так как концентрация препарата в конце процедуры выше;

8)после ингаляции ИГКС необходимо прополоскать или обработать водой рот, попить воды, умыть лицо;

9)после ингаляции камеру небулайзера промывают чистой водой и высушивают в разобранном виде;

10)при использовании небулайзера несколькими пациентами необходимо стерилизовать небулайзер после каждого пациента;

11)если ребенок плачет – необходимо прервать ингаляцию и продолжить, когда он успокоится;

12)необходимо использовать оригинальные препараты с доказанной клинической эффективностью, нельзя использовать в небулайзерах минеральную воду, растворы соды, эуфиллина, гидрокортизона, преднизолона, антигистаминных препаратов, трав, антибиотиков, не предназначенных для небулайзерной терапии.

Обработка и дезинфекция небулайзеров в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (BTS, 1997 г.) проводится следующим образом:

– мытье–каждыйденьилипослекаждойингаляции(при инфекции дыхательных путей);

– дезинфекция через каждые 30 ингаляций – кипячение

5-10 минут;

– сушка – струей воздуха.

Таким образом, небулайзеры – незаменимые у детей первых четырех лет жизни и тяжело болеющих различными респираторными заболеваниями ингаляторы, которые образуют аэрозоль лекарственных препаратов. Выбор лекарственных препаратов для небулайзерной терапии зависит от того, какое

213

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

заболевание диагностировано у ребенка. При выборе и использовании небулайзеров необходимо учитывать их мощность, вид (компрессионый, мембранный, ультразвуковой), размер генерируемых частиц, а также вышеперечисленные простые правила, следование которым повышает эффективность и безопасность ингаляции.

Рекомендуемая литература

1.Ингаляционная терапия / под ред. С.Н. Авдеева, В.В. Архипова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 400 с.

2.Интенсивная терапия в пульмонологии / под ред.

С.А.Авдеева.–Т.1.–М.:Атмосфера,2014.–С.115–152.(Се-

рия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина).

4.4. Острый средний отит

Определения и эпидемиология

Острый средний отит – это воспаление полостей среднего уха, прежде всего слизистой оболочки барабанной полости, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, снижение слуха, выделения из уха, у маленьких детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос).

При наличии длительно протекающей инфекции среднегоухаистойкойперфорациибарабаннойперепонки,сопровождающейся отореей (не менее 2 недель, по определению ВОЗ) и постепенным прогрессирующим снижением слуха, может быть установлен диагноз хронического гнойного сред-

него отита.

Уровень заболеваемости острым средним отитом определяется возрастом пациентов. Наиболее высоких значений

214

(до 61 %) он достигает в группе детей от 1 до 4 лет. К 7 годам 95 % детей переносят хотя бы один эпизод острого отита.

Этиология, патогенез и патоморфология

Основными возбудителями острого среднего отита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), реже выявляются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,

внутриклеточные возбудители. На долю вирусов в этиологии острого среднего отита приходится до 10 % (табл. 4.51). В 20–30 % случаев острого среднего отита и в 11 % случаев хронического гнойного среднего отита посевы, взятые из барабанной полости, остаются стерильными. При хроническом гнойном среднем отите в 30 % случаев высевается смешанная аэробная-анаэробная флора, представленная в ос-

новном Pseudomonas aeruginosa (31–98 %), Staphylococcus aureus (15–30 %), грамположительными кокками, представи-

телями семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp. и Proteus spp. – 10–20 %).

Возникновению острого воспаления среднего уха у детей способствуют анатомо-физиологические особенности строения среднего уха (наличие у детей раннего возраста миксоидной ткани; слуховая труба короткая и широкая, расположена горизонтально; пневматизация височной кости не завершена) и состояния иммунной защиты у детей (низкие уровни секреторныхIgA,достигающиеуровнявзрослыхк12годам;частые

215

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

респираторные инфекции и др.). Кроме того, большую часть времени грудной ребенок находится в горизонтальном положении, у детей первых лет жизни отсутствуют навыки самостоятельного туалета полости носа.

Помимовозрастаначастотувозникновенияострогосреднего отита влияют длительность грудного вскармливания, срыгивания, посещение детского сада, воздействие сигаретного дыма, наличие более 1 сибса в семье, использование сосок, наличие острого среднего отита в анамнезе (с перфорацией), применение антибиотиков, сезон года, наличие сопутствующей патологии (аллергический ринит, «волчья пасть», синдром Дауна).

Как правило, развитию острого среднего отита предшествует острая респираторная вирусная инфекция, при которой поражается слизистая оболочка слуховой трубы, возникают отек и ее лейкоцитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Нарушаются ее вентиляционная и дренажная функции,чтоведетксозданиюотрицательногодавлениявбарабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединением условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки принимает воспалительный характер. Кроме тубогенного пути инфицирования возможны травматический, менингогенный (ретроградное распространение инфекционного воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо), гематогенный (при ряде инфекционных заболеваний – сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) пути распространения инфекции в среднее ухо.

В полости среднего уха накапливается экссудат, вначале серозного характера, который затем становится гнойным. Слизистая оболочка утолщается в десятки раз, на ее поверхности появляются эрозии, изъязвления. Барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, утолщенной слизистой оболочкой, грануляциями. В условиях нарушенного дренажа

216

слуховой трубы давление гнойного экссудата на барабанную перепонку нарастает, возникает локальное расстройство кровообращения, что приводит к расплавлению какого-либо участка барабанной перепонки и появлению отореи. По мере стихания воспалительного процесса количество отделяемого уменьшается, затем полностью прекращается,перфорация барабанной перепонки рубцуется. Если срастаются только слизистый и эпидермальный слои по краям дефекта барабанной перепонки, то остается стойкая перфорация.

Классификация

Стадийность острого воспалительного процесса среднего уха отражена в классификации В.Т. Пальчуна с соавт., которые выделили пять стадий заболевания: острого евстахиита, катарального воспаления, до – и постперфоративные стадии гнойного воспаления и репаративную стадию (табл.4.52).

Течениеострогосреднегоотитаможетбытьлегким,среднетяжелым или тяжелым.

По длительности заболевания выделяют:

затянувшийся острый средний отит (наличие симпто- моввоспалениясреднегоухавтечение3–12месяцевпослеод- ного или двух курсов терапии антибиотиками);

рецидивирующий острый средний отит (наличие трех или более отдельных эпизодов острого среднего отита в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев);

хронический гнойный средний отит (хроническая инфекция среднего уха и перфорированной барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей более 2 недель/длительно протекающее гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации – более 3 месяцев, периодическими или постоянными выделениями из уха и постепенным прогрессирующим снижением слуха).

217

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая картина

Клиническая картина острого среднего отита отражает стадии патологического процесса. Для острого евстахиита, характеризующегося нарушением функции слуховой трубы, свойственно ощущение заложенности, появление шума в ушах, аутофонии.

В период острого катарального воспаления ухудшается общее состояние пациента, температура тела повышается до субфебрильных цифр; за счет воздействия экссудата на болевые рецепторы возникает боль в ухе.

Инфицирование среднего уха и нагноение серозного экссудата, происходящее в стадию острого гнойного воспаления, клинически проявляется усилением боли в ухе, нарастанием симптомов интоксикации, подъемом температуры тела до фебрильных цифр. Вследствие давления и протеолитической активностигнойногосекретанабарабаннуюперепонкуможет появиться перфорация, через которую гной попадает в слуховой проход.

Постперфоративная стадия характеризуется улучшением общего состояния больного, уменьшением боли в ухе. В случаенеосложненноготеченияострогосреднегоотита перфорация закрывается рубцом (репаративная стадия).

Следуетотметить,чтоклиническаякартинаострогосреднего отита у детей имеет ряд особенностей:

–местные симптомы выражены слабо, надавливание на козелок вызывает болезненные ощущения из-за отсутствия костной части слухового прохода и передачи давления на воспаленную барабанную перепонку;

–общее состояние ребенка может быть значительно

нарушено–на1–2-йденьтемпературателадостигаетвысоких фебрильных цифр 39,5–40 оС;

–могут появляться симптомы менингизма за счет проникновения инфекции через незаросшую fissura

218

petrosquamosa, дисфункции желудочно-кишечного тракта в виде рвоты, диареи;

– поведение резко изменено (в начале заболевания преобладают симптомы возбуждения, которые затем сменяются угнетением; из-заболивухе ребенок часто вскрикивает, отказывается брать грудь, трется больным ухом о руку матери).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагнозострогосреднегоотитабазируетсянаанализетипичных жалоб (боль в ухе, снижение слуха и др.) и данных инструментального обследования. Основным инструментальным методом диагностики острого среднего отита является отоскопия.Проведениеотоскопииу детей,особенногрудного возраста, и интерпретация полученных данных может вызывать трудности ввиду щелевидной формы слухового прохода и скопления в нем чешуек эпидермиса, а также толщины барабанной перепонки и возникновения физиологической гиперемии при крике или после очистки уха. Отоскопическая картина, как и клиническая симптоматика, изменяется в зависимости от стадии течения острого среднего отита (табл. 4.52).

Более детально осмотреть барабанную перепонку можно при помощи отомикроскопии. В качестве дополнительных методов по показаниям могут быть использованы аудиометрия, импедансометрия, рентгенография, КТ или МРТ височных костей.

Лабораторная диагностика включает исследование отделяемого из слухового прохода, определение маркеров бактериальной инфекции в общем (лейкоцитоз, нейтрофилез) и биохимическом (С-реактивный белок, прокальцитонин) в анализах крови для выявления возбудителя и выбора эффективного антибактериального препарата.

219

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/