5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии_клиника,_диагностика,_лечение_и_профилактика_10

3) фаза восстановления (длится до нескольких месяцев), характеризуется ремоделированием легочной паренхимы, облитерацией интраальвеолярных пространств, выраженным фиброзом и микрокистозными изменениями, хотя возможно восстановление легочной паренхимы. Следует отменить, что воспалительные и фиброзно-пролиферативные изменения в разных отделах легких могут присутствовать одновременно.

Ведущим механизмом развития гипоксемии при ОРДС является внутрилегочный шунт справа налево, который может превышать 25 % от сердечного выброса. Причиной формирования шунта является перфузия затопленных экссудатом и спавшихся альвеол. Гипоксемия при этом рефрактерна к оксигенотерапии,дажесоченьвысокойфракциейО2вовдыхаемой смеси (FiO2). Характерным признаком ОРДС является повышение давления в легочной артерии.

Острый респираторный дистресс-синдром чаще всего развивается в первые 12–48 часов от начала основного заболевания, хотя в ряде случаев возможно возникновение ОРДС и через 5 дней. Для ОРДС характерны диспноэ, дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель. При осмотре выявляются цианоз, тахипноэ, тахикардия, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, возбуждение, при прогрессировании возможна гипоксическая кома. При аускультации определяется диффузная крепитация, жесткое или бронхиальное, амфорическое дыхание. Важным признаком ОРДС является гипоксемия (SpO2 < 90 %, часто < 75 %). Для ранних этапов ОРДСхарактерныгипокапния(PaCO2 > 45ммрт.ст.)иреспираторныйалкалоз(pH> 7,45),обусловленныевысокойминутной вентиляцией, которые в последующем сменяются гиперкапнией и ацидозом в связи с увеличением объема мертвого пространства и нарастанием усталости дыхательных мышц. При развитии ОРДС ребенок попадает на ИВЛ, очень быстро начинает требовать «жестких» режимов вентиляции (высокие FiO2, часто до 100 %, среднее давление в дыхательных путях).

200

Лабораторные признаки ОРДС неспецифичны и связаны с основным заболеванием, выявляются гематологические и биохимические маркеры системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности (печени – цитолиз, холестаз; почек–азотемия).Наобзорнойрентгенограммеоргановгруд- ной клетки при ОРДС будет определяться картина «матового стекла» и диффузные мультифокальные инфильтраты высокой плотности (консолидация) с хорошо очерченными воздушными бронхограммами (рис. 4.30 на вклейке). Эту рентгенографическую картину сравнивают с хлопьями ваты, снега или снежной бурей. Также может наблюдаться небольшой плевральный выпот. Отличить ОРДС от кардиогенного отека легких на рентгенограммах позволяют нормальный размер сердечной тени, отсутствие или небольшое количество линий Керли типа В. Компьютерная томография позволяет получить дополнительную информацию о степени и протяженностипораженияпаренхимылегких.Всоответствиисгравитацией у лежащего на спине пациента плотные очаги консолидации и компрессионных ателектазов определяются в дорсальных отделах, картина «матового стекла» – в центральных, нормальная аэрация легочной ткани – в вентральных.

ВтерапииОРДСнапервомместестоитдиагностикаилечение основного заболевания, которое послужило причиной его развития. Для обеспечения нормального газообмена (PaO2 выше60–75ммрт.ст.,SрO2более90 %),исходяизрефрактерности гипоксемии к кислородотерапии, респираторная поддержка будет заключаться в создании положительного дополнительного давления в дыхательных путях посредством протективной ИВЛ или неинвазивной вентиляции легких. Неинвазивная вентиляция легких показана пациентам с легким ОРДС, а прональная позиция, применение ингаляционного оксида азота, высокочастотной вентиляции, экстракорпоральных методов коррекции газообмена – пациентам с тяжелым ОРДС.

201

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Прогноз при ОРДС неблагоприятный, летальность составляет 40–60 %. К предикторам неблагоприятного прогноза при ОРДС относятся длительность респираторной поддержки до развития ОРДС, индекс оксигенации, механизм легочного повреждения и дисфункция правого желудочка.

Рекомендуемая литература

Беляшова М.А., Овсянников Д.Ю., Зайцева А.С. и др. Длительнаядомашняякислородотерапияудетей:кому,когда, как? // Педиатрия. – 2018. Т. 97, № 6. – С. 133–140.

Интенсивнаятерапиявпульмонологии/подред.С.А.Авдеева. – Т. 1. – М.: Атмосфера, 2014. – 304 с. (Серия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина.)

Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов дыхания. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – С. 25-112.

Хеннеси А.А.М., Джапп А.Дж. Анализ газов артериальной крови понятным языком. – М.: Практическая медицина, 2009. – 140 с.

Хроническая дыхательная недостаточность / под ред. О.Н. Титовой, Н.А. Кузубовой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 200 с.

4.3. Небулайзерная терапия

Определения

Небулайзерная терапия – высокоэффективный, распространенныйметодоказаниянеотложнойпомощиприобструктивных респираторных заболеваниях у детей с помощью небулайзеров. Также она может использоваться и для

202

проведения базисной терапии бронхиальной астмы, лечения муковисцидоза, бронхоэктазов, БЛД, легочной гипертензии.

Небулайзеры (от лат. nebula – туман, облако) – ингаляторы, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора.

Аэрозоли – это дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. Аэрозоли являются наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что обусловлено быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов.

Депозиция (осаждение) лекарственного вещества зависит от индивидуальных особенностей строения дыхательных путей ребенка, происходящих структурных изменений в них на фоне заболевания, но главным образом от размеров образующихся частиц аэрозоля и от скорости поступления препарата.

Условнораспределениечастицаэрозолявдыхательных путяхвзависимостиотихразмераможнопредставитьследу-

ющим образом:

более 10 мкм – осаждаются в носоглотке;

5–8 мкм – осаждаются в глотке и гортани;

3–5 мкм – осаждаются в трахее и бронхах;

1–3 мкм – осаждаются в бронхиолах;

0,5–2 мкм – осаждаются в альвеолах;

менее 0,5 мкм – практически не осаждаются.

Выбор ингаляционного устройства

Существуют различные методы доставки лекарственных препаратов в респираторный тракт:

дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ);

дозированный аэрозольный ингалятор + спейсер;

дозированный порошковый ингалятор (ДПИ);

небулайзер.

203

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Каждыйизнихимееткакпреимущества,такинедостатки (табл. 4.48). Выбор подходящего ингалятора и его интерфейса зависит от возраста (табл. 4.49).

Таблица 4.48

Преимущества и недостатки различных средств доставки ингаляционной терапии

[по Авдееву С.Н., 2014]

204

205

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Преимуществами небулайзеров, в отличие от других средств доставки, являются отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции, возможность высокодозной терапии по показаниям и при необходимости включение в контур ИВЛ, а также отсутствие фреона и генерация высокодисперсного аэрозоля. При небулайзерной терапии больной ребенок получает независимо от возраста адекватную дозу лекарства неинвазивным методом, при этом отмечается непревзойденно быстрое купирование приступов затрудненного дыхания. К клиническим преимуществам следует отнести также возможность использования данного метода при жизнеугрожающих состояниях как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях, что не только позволяет предотвратить возможные осложнения, но и значительно сокращает необходимость госпитализации и уменьшает риск системного воздействия препарата.

ОсновныетребованиякнебулайзерамизложенывЕвро-

пейском стандарте по небулайзерной терапии «prEN 13544-1» (2001 г.):

•50 % и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая «респирабельная фракция»);

•остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции в камере небулайзера – не более 1,0 мл;

•время ингаляции – не более 15 минут при объеме раствора 5,0 мл;

•рекомендуемый поток для струйных небулайзеров – не более 10 л/мин, давление – 2–7 бар;

•производительность – не менее 0,1 мл/мин.

Ряд анатомических особенностей у детей приводит к задержке основной массы ингалируемого препарата в полости носа и глотки:

–меньше размер полости рта у детей, по сравнению со взрослыми;

–надгортанник более подвижен и смыкается с небом;

206

–гортань располагается выше и подходит близко к основанию языка;

–в первые годы жизни дети не способны вдыхать через рот, а при ингаляции через лицевую маску значительная часть препарата задерживается в полости носа.

На эффективность оседания аэрозоля в дыхательных путях детей первых лет жизни влияют анатомо-физиологиче- ские особенности грудного и раннего возраста: небольшие размеры носоглотки, преимущественное дыхание через нос, высокая частота дыхания, высокое сопротивление дыхательных путей в связи с меньшим диаметром дыхательных путей. Помимо этого сопутствующие нарушения носового дыхания за счет отека слизистой оболочки или выделения значительного количества секрета, удлинение выдоха вследствие бронхиальной обструкции, плач, любое нарушение ритма дыхания снижают попадание лекарства в дыхательные пути. Относительноширокиеверхниедыхательныепутиипреимущественное дыхание через нос диктуют необходимость проведения ингаляций у детей с помощью маски, у детей старше 4 лет –

спомощью мундштука. В отличие от небулайзера для спейсера неплотное прилегание лицевой маски значительно снижает эффективность ингаляций, так как аэрозоль в спейсере движется только при вдохе и при расстоянии между маской и лицом до 2–3 см доставка лекарственного препарата уменьшается на 50 %. Депозиция лекарства в легких при использовании ДАИ со спейсером с клапаном сопоставима с небулайзером. Доля больных, выполняющих ингаляции без ошибок, как взрослых, так и детей, гораздо меньше при использованиинебулайзерапосравнениюсДПИ,ДАИиДАИ со спейсером. Скорость образования аэрозоля, его свойства и доставка в дыхательные пути зависит от типа небулайзера.

207

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Типы небулайзеров

Все небулайзеры в зависимости от их устройства и принципа работы делятся на три типа: компрессионные (струйные, jet), мембранные (mash) и ультразвуковые.

Компрессионные небулайзеры. В основе работы ком-

прессионныхнебулайзеровведущуюрольиграетпоступление воздуха из компрессорного устройства и прохождение его через узкое отверстие (Вентури), в камеру небулайзера. На фоне низкого давления происходит засасывание жидкости из резервуара в камеру, где она разбивается на мелкие частицы (первичный аэрозоль), а при последующей встрече с заслонкой образуются ультрамелкие частицы (вторичный аэрозоль), которые и ингалируются.

Струйные небулайзеры подразделяются на три типа: конвекционные (обычные) с постоянным выходом аэрозоля; небулайзеры, активируемые вдохом (Вентури), и небулайзеры, синхронизированные с дыханием (дозиметрические).

Конвекционный (обычный) небулайзер наиболее распространенный тип систем доставки. Аэрозоль в таком приборе образуется с постоянной скоростью, во время вдоха вовлекается воздух через Т-коннектор и происходит разведение аэрозоля, ингалируемого в дыхательные пути только во время вдоха. Во время выдоха аэрозоль выходит во внешнюю среду, что сопровождается его потерей до 60–70 % от объема. Недостатком данного типа прибора является повышение экспозиции аэрозоля для персонала и окружающих лиц и, соответственно, возрастание стоимости лечения.

Небулайзеры, известные как Вентури, например Pari LC Plus, активируются вдохом и продуцируют аэрозоль на протяжении всего дыхательного цикла, однако наибольшее количество частиц высвобождается во время вдоха. Это происходит вследствие поступления дополнительного потока воздуха соответственно фазе вдоха через специальный клапан в зону продукции аэрозоля. В связи с увеличением выхода аэрозоля

208

во времявдохаповышается количество вдыхаемоголекарства и сокращается время ингаляции.

Дозиметрические или синхронизированные с дыханием небулайзеры при помощи давления или электронных сенсоров создают аэрозоль, которая поступает в дыхательные пути во время вдоха. Такой путь доставки лекарства весьма экономичен, особенно в случае использования дорогостоящих препаратов.

Все модели струйных небулайзеров предназначены для работыприопределенномпотоке,впределахот2до10л/мин, которые должны быть указаны на этикетке устройства.

Кнедостаткамкомпрессионныхнебулайзеровследуетотнестишумприработеприбора,недостаточнуюпортативность и потребность в постоянном источнике питания, необходимость в обучении родителей правилам пользования небулайзером и значительную продолжительность ингаляции (стандартные компрессионные небулйзеры при скорости подачи газа 6–8 л/мин доставляют 2 мл раствора за 5–10 минут), атакжевозможностьмикробнойконтаминации,относительно высокую стоимость.

Мембранные небулайзеры. Мембранные небулайзеры

(синонимы: электронные небулайзеры, небулайзеры с вибрирующим ситом) в устройстве имеют вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которые пропускается лекарство в жидком виде и образуется аэрозоль с респирабельными частицами. При этом мембранные небулайзеры делят на устройства, использующие «пассивную» или «активную» вибрацию мембраны.

В приборах с «пассивной» вибрацией мембраны жидкий лекарственный препарат под воздействием вибрирующего рожка (трансдьюсера) проталкивается через синхронно колеблющееся сито исразу же небулизируется вдыхательные пути.

209

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/