5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Организация_и_качество_медицинской_помощи_больным

Доступность и качество медицинской помощи больным …

совершенствованию и внедрению в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения [58, 104, 112, 130, 132, 244]:

разработка и внедрение специальных систем управления качеством медицинской помощи на различных уровнях (рабочее место медицинского работника – медицинская организация – муниципальное образование – регион);

активное формирование и внедрение в практику системы стандартизации (медицинских и медико-экономических стандартов, моделей оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных);

активизация работы по использованию формулярной системы при лекарственном обеспечении;

развитие системы аккредитации лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в т. ч. создание нормативно-правовой базы;

развитие материально-технической базы ЛПУ;

повышение уровня квалификации медицинского персонала;

проведение социологических исследований и использование их данных при принятии управленческих решений;

совершенствование системы материального стимулирования персонала ЛПУ за достижение высоких показателей качества оказываемых медицинских услуг.

В условиях модернизации отечественного здравоохранения повышаются требования к эффективности оказания качества медицинской помощи. Одним из путей решения данной проблемы является разработка организационно-методических технологий по повышению эффективности амбулаторного и стационарного ведения больных, внедрение стандартизированных программ [11, 63, 183].

Однако во многих субъектах Российской Федерации до сих пор не развиты механизмы оценки удовлетворенности населения услугами системы здравоохранения, учет результатов работы ЛПУ не отражает конечных итогов медицинской помощи населению, а оценка качества медицинских услуг носит узконаправленный клинический характер. Использование в ряде ЛПУ и регионов России комплексных систем управления качеством и эффективностью медицинских услуг

71

Глава II

находится на самом начальном этапе становления и требует дальнейшего развития [104,204].

Важным аспектом, способствующим улучшению качества медицинской помощи, является разработка критериев его оценки, оптимизация и унификация стандартов медицинской помощи по нозологическим формам заболеваний и их осложнений [30, 39, 208, 230].

Выделяют несколько аспектов оценки качества медицинской помощи. В основе качественно-стоимостных расчетов медицинских услуг в медучреждении находится экономический аспект [248].

Медико-юридический аспект реализуется в формулировании диагноза и эпикриза в условиях прокурорской проверки или решения суда. Этот аспект для врача-эксперта, отвечающего на поставленные экспертные вопросы, реализуется в условиях досудебной и судебной практики. Врачам-организаторам целесообразно усвоить, что в условиях современных судебных разбирательств исковые требования могут приводить к существенным выплатам из бюджета медицинского учреждения, не говоря уже о морально-этических проблемах [130].

Следует отметить, что в настоящее время многие необходимые критерии оценки качества медицинской помощи в медицинском учреждении или по какому-либо разделу медицинской деятельности недостаточно разработаны либо реализуются только в рамках отдельного лечебного учреждения [104].

Как отмечает большинство авторов, занимавшихся изучением данного вопроса, проблема оценки параметров качества медицинской помощи, в этом случае, выступает одной из ведущих и позволяет принимать управленческие решения оперативно, однако в условиях стационара оказывающего специализированную медицинскую помощь пульмонологическим больным остается открытой. Кроме того, на муниципальном и региональном уровне в большинстве регионов Российской Федерации отсутствует информация, позволяющая оперативно с использованием компьютерных программ принимать управленческие решения в данном направлении [5].

Вместе с тем недостаточно развиты механизмы оценки удовлетворенности населения услугами системы здравоохранения, учет ре-

72

Доступность и качество медицинской помощи больным …

зультатов работы ЛПУ не отражает конечных итогов медицинской помощи населению, а оценка качества медицинских услуг носит узконаправленный клинический характер. По мнению экспертов, использование в ряде ЛПУ и регионов России комплексных систем управления качеством и эффективностью медицинских услуг находится на самом начальном этапе становления и требует дальнейшего развития [6, 104, 132].

Индикаторы качества медицинской помощи должны отражать ее основные характеристики: результативность, безопасность, оптимальность, включая рациональное расходование ресурсов; использование медицинских технологий с доказанной эффективностью, стабильность осуществления лечебного процесса и результата, преемственность и непрерывность; приемлемость (своевременность, способность удовлетворить ожидания и потребности пациента); законность, справедливость, в том числе – доступность [39, 156, 208, 230].

Основными индикаторами оценки доступности и качества медицинской помощи населению являются:

оценка гражданами доступности услуг здравоохранения (социологические исследования);

оценка гражданами доступности лекарственного обеспечения (социологические исследования);

оценка гражданами качества медицинской помощи (социологические исследования);

среднее время ожидания для помещения в стационар, дней;

средняя продолжительность жизни больных с хронической патологией после установления заболевания, лет.

Эластичность показателя: при ухудшении медикодемографической ситуации и качества медицинской помощи показатель увеличивается, при улучшении – снижается.

Следовательно, для градации медицинской помощи надлежащего и ненадлежащего качества необходимо измерить качество отдельных его составляющих [143]:

удовлетворённость пациента (изучение обоснованности/необоснованности его претензий в зависимости от использования

73

Глава II

медицинским персоналом технологий и ресурсов);

оптимальность использования ресурсов (изучение наличия/отсутствия и использования/неиспользования имеющихся в наличии у персонала медицинского учреждения ресурсов);

риск заболевания (факт достижения прогнозируемого изменения состояния здоровья пациента; факт достижения непрогнозируемого результата при соблюдении всех технологий под влиянием атипичности заболевания, исключительных индивидуальных особенностей организма пациента, сопротивлении пациента лечению и проч.).

Оценку состояния всех этих компонентов необходимо проводить по отношению к каждому конкретному пациенту. Кроме того, согласно мнению экспертов ВОЗ, значение каждого из этих компонентов должно быть равным среди остальных, поскольку исключительное внимание к одному из них может привести к неверным выводам о качестве медицинской помощи и ошибочным действиям по его управлению [131].

Такой подход позволяет более четко определить критерии надлежащего качества. Среди них наиболее важными являются: соответствие технологии реального лечебно-диагностического процесса современному уровню развития медицины, с учетом индивидуальных особенностей пациента; оптимальность использования ресурсов здравоохранения для достижения наилучшего результата лечения; отсутствие дополнительного риска ухудшения или отсутствия улучшения состояния пациента и его трудоспособности; обеспечение удовлетворенности пациента медицинской помощью.

Ключевым индикатором качества медицинской помощи является согласованный (принятый) показатель, по которому можно оценить состояние системы оказания медицинской помощи с целью разработки мероприятий по ее совершенствованию в рамках выполнения Программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи [204].

Некоторые отечественные авторы, анализируя проблемы экспертизы специальных видов медицинской помощи, ориентируются на рекомендации, согласно которым, при определении задач и содержа-

74

Доступность и качество медицинской помощи больным …

ния деятельности по обеспечению качества необходимо учитывать следующие четыре компонента [143]:

выполнение профессиональных функций (технологию ле- чебно-профилактического процесса);

использование ресурсов;

риск для пациента в результате медицинского вмешатель-

ства;

удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Как отмечают большинство авторов, занимавшихся изучением

данного вопроса, проблема оценки параметров качества медицинской помощи, выступает одной из ведущих и позволяет принимать управленческие решения оперативно, однако, в условиях стационара, оказывающего специализированную медицинскую помощь пульмонологическим больным, остается открытой [39, 112, 154].

В настоящее время экспертами Российского респираторного общества для оценки качества медицинской помощи в пульмонологии разработан профиль индикаторов качества (ПИК), состоящий из нескольких индикаторов качества (ИК) и отражающий первую составляющую медицинской помощи (структура, медицинские процессы и результаты). ИК – это числовой ретроспективно измеряемый элемент ПИК для оценки определенной области медицинской технологии, относительно которого имеются доказательства или признанное мнение, что его изменение связано с качеством медицинской помощи [30, 147]. При этом качественная медицинская помощь больным пульмонологического профиля может осуществляться при условии гармоничного сочетания и доступности первичной, скорой и неотложной, специализированной и высокотехнологичной помощи. Врачпульмонолог занимает в этой системе ключевую позицию. При этом повышение качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля может способствовать существенному снижению, как инвалидности, так и смертности по причине БОД [31].

Наиболее перспективной моделью управления качеством следует признать модель, основанную на использовании системного анализа и экономического моделирования. Сильной стороной этого метода

75

Глава II

является возможность контроля изменения переменных (факторов) во времени (любой процесс планирования требует прогноза изменений, которые следует предвидеть, особенно в отношении критических переменных) [58, 112].

Анализ теории и практики управления качеством медицинской помощи позволяет сформулировать некоторые направления деятельности по его совершенствованию и внедрению в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения:

разработка и внедрение специальных систем управления качеством медицинской помощи на различных уровнях (рабочее место медицинского работника - медицинская организация - муниципальное образование - регион);

активное формирование и внедрение в практику системы стандартизации (медицинских и медико-экономических стандартов, моделей оказания медицинской помощи, протоколов ведения больных);

активизация работы по использованию формулярной системы при лекарственном обеспечении;

развитие системы аккредитации ЛПУ (в т. ч. создание нор- мативно-правовой базы);

развитие материально-технической базы ЛПУ;

повышение уровня квалификации медицинского персонала;

проведение социологических исследований среди населения

ииспользование их данных при принятии управленческих решений;

совершенствование системы материального стимулирования персонала ЛПУ за достижение высоких показателей качества оказываемых медицинских услуг.

Обеспечение качества медицинской помощи определяется множеством факторов, среди которых важнейшими являются уровень базового образования, уровень оплаты труда и реальная возможность использования современной техники и оборудования, новых медицинских технологий, информационных баз данных по соответствующим профессиональным направлениям [5].

В 2002-2003 гг. в Российской Федерации был принят ряд документов в области управления качеством: «Концепция национальной

76

Доступность и качество медицинской помощи больным …

политики России в области качества продукции и услуг», «Отраслевая программа управления качеством в здравоохранении», которая основана на положениях теории качества A. Донабедиана.

В регионах, например, в Амурской области, перечень показателей «Оценки качества оказания государственной услуги» закреплен в Положении о формировании и финансовом обеспечении выполнения государственного задания исполнительными органами государственной власти и государственными бюджетными учреждениями. Данный перечень включает в себя требования для услуг поликлиник, включая амбулатории и диспансеры без стационаров:

выполнение стандартов обследования и лечения;

уровень качества лечения;

эффективность лечения (выздоровление, улучшение состояния больных);

своевременность взятия на диспансерный учет и качественное его проведение;

полнота охвата вакцинацией населения.

Вусловиях модернизации отечественного здравоохранения, целью которого является улучшение качества медицинской помощи (КМП) и обеспечение гарантий надлежащего КМП населению, одним из ключевых вопросов, не имеющих однозначного решения, является вопрос о способе получения информации о КМП для принятия обоснованных решений по улучшению его состояния [100, 104].

Внастоящее время предложены разные способы оценки качества медицинской помощи. Имеется множество специально разработанных программ, включающих в себя различные критерии качества медицинской помощи. Среди них наиболее важными являются: своевременность, полнота и адекватность обследования, своевременность

иобоснованность назначенного лечения, правильность и точность постановки диагноза, полнота и своевременность оказания медицинской помощи, обоснованность выдачи листка нетрудоспособности, качество, полнота и правильность ведения документации, оценка достижения результата оказания медицинской помощи больному и оценка качества лечения больного в целом. А также возраст, образование,

77

Глава II

место работы, жилищные условия, материальная обеспеченность, удовлетворенность медицинской помощью пациентов, склонность к самолечению и др. [5, 208, 230].

В Российской Федерации используются различные методы определения качества оказания медицинской помощи, что затрудняет ее интегральную оценку [104, 131].

Классической моделью оценки качества помощи в здравоохранении является триада Донабедиана, включающая структурный, процессуальный и результативный подход к оценке качества медицинской помощи [104].

Структурный подход включает анализ и аккредитацию ресурсной базы здравоохранения: кадров (специалистов), оборудования (медицинской техники), архитектуры, планировки и состояния помещений. Оптимальная структура ресурсов и уровень их развития обеспечивают возможности для применения необходимой медицинской технологии и получения положительных результатов, гарантии необходимого качества диагностики, лечения и реабилитации. Анализ профессиональных характеристик врача, обеспеченности аппаратурой и медперсоналом, условий организации и финансирования

Процессуальный анализ контролирует соблюдение технологии лечебно-диагностического процесса. Этот подход предполагает наличие, с одной стороны, соответствующих нормативных документов – стандартов, отражающих «эталонную» технологию лечебнодиагностического процесса на соответствующем уровне с учетом нозологического профиля, а с другой стороны, систему экспертизы, то есть оценку диагностических и лечебных мероприятий;

Третья составляющая – результативный анализ, оценка качества медицинской помощи по результатам (анализ исходов лечения и качество результатов).

Соответственно трем видам анализа выделяют следующие три типа стандартов [130, 207]:

стандарты структуры, по которым определяется ресурсная база учреждения здравоохранения – материально-техническое обеспечение, кадры;

78

Доступность и качество медицинской помощи больным …

стандарты процесса – определяют технологию процесса лечения и диагностики;

стандарты результата лечения (т.е. стандарты качества).

В этой связи важным компонентом программы совершенствования пульмонологической помощи населению является система нормативов и стандартов, устанавливающих единые требования к качеству и доступности медицинской помощи больным БОД. Стандартизация видов и объемов медицинской помощи больным БОД является важнейшим условием качественного и непрерывного лечебнодиагностического процесса на всех его этапах. Современные требования стандартизации в области пульмонологии предполагают:

стандартизацию медицинских услуг;

создание программы повышения квалификации медицинских работников;

предъявление квалификационных требований к персоналу;

стандартизацию системы управления качеством медицинской помощи больным БОД, основанной на единстве принципов.

Следовательно, оценка качества оказания медицинской помощи должна включать определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, профилактики ожидаемым результатам. С этой целью используются федеральные и территориальные медицинские стандарты. Территориальные медицинские стандарты – унифицированные эталоны гарантированного набора и объема диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом возраста больного и категорий сложности забо-

левания [56, 194].

С внедрением принципов экономической самостоятельности в деятельность медицинских учреждений и реализацией Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» появилась потребность анализа результатов работы отдельного врача, лечебного подразделения, медицинского учреждения и службы здравоохранения в целом. Анализ контура «затраты - результат» становится основой оценки эффективности принимаемых управленческих решений.

79

Глава II

В этой связи очень важен анализ «затраты – эффективность». Он является наиболее показательным и часто применяемым (44%) методом анализа в России на данный момент и представляет собой комплексное клинико-экономическое сравнение исследуемых альтернативных тактик лечения при определенной патологии. При проведении таких исследований особое внимание уделяется достижению высокой эффективности лечения при наименьших затратах, что подразумевает рассмотрение необходимости коррекции возможных осложнений конкретной терапии. Так осуществляется поиск лекарственных средств наиболее эффективных для лечения больных с теми или иными заболеваниями, что позволяет наилучшим образом воздействовать на динамику качества жизни пациентов [104, 207].

Анализ «минимизации затрат» (СМА – cost-minimization analysis) по сути является частным случаем анализа «затраты - эффективность» и используется в случае, если эффективность двух и более медицинских технологий практически одинакова и они различаются по стоимости. Этот метод анализа на данный момент встречается в 8% случаев работ отечественных исследователей [104, 143, 207].

Анализ «затраты - утилитарность» (CUA – cost-utility analysis) так же является частным случаем анализа «затраты - эффективность» и отличается от него тем, что результаты оцениваются не в денежном или каком бы то ни было эквиваленте, а единицах «полезности», полученной потребителем медицинской помощи. В качестве критерия полезности часто используют коэффициент QALY – «сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни» [104].

Анализ «затраты - выгода» (СВА – cost-benefit analysis) является единственным вариантом экономического анализа в «чистом» виде, так как его результаты, как издержки, так и эффективность, всегда измеряются именно в денежном эквиваленте. Так же, как анализ минимизации затрат, в силу своей узкой направленности этот вариант анализа применяется отечественными исследователями не очень часто (2% исследований). Это предопределяет необходимость создания системы управления качеством медицинской помощи населению с реализацией процедуры автоматизированного поиска оптимальных решений в виде комплекса экономически обоснованных мероприятий,

80