5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Общие_вопросы_фтизиатрии_С_А_Ходжаева,_Д_Н_Аджаблаева,_М_А_Саидова
.pdf
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА 3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА
Классификация туберкулёза выделяет следующие формы этого заболевания:
Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков Первичный туберкулёзный комплекс Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулёз Милиарный туберкулёз Очаговый туберкулёз лёгких
Инфильтративный туберкулёз лёгких Казеозная пневмония Туберкулёма лёгких Кавернозный туберкулёз лёгких
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких Цирротический туберкулёз лёгких Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)
Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)
Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз)
Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических
узлов Туберкулёз костей и суставов
Туберкулёз мочевых и половых органов Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Туберкулёз периферических лимфатических узлов Туберкулёз глаза Туберкулёз прочих органов
ТУБЕРКУЛЁЗ (А15-А19) ПО МКБ-10
А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.0 Туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
А15.1 Туберкулёз лёгких, подтверждённый только ростом
60
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
культуры А15.2 Туберкулёз лёгких, подтверждённый гистологически
А15.3 Туберкулёз лёгких, подтверждённый неуточнёнными методами
А15.4 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, подтверждённый бактериологически и гистологически
Исключён, если уточнён как первичный (А15.7)
А15.5 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.6 Туберкулёзный плеврит, подтверждённый бактериологически и гистологически
Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически (А15.7)
А15.7 Первичный туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.8 Туберкулёз других органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически
А15.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически
А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически
А16.0 Туберкулёз лёгких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
А16.1 Туберкулёз лёгких без проведения бактериологического и гистологического исследований
А16.2 Туберкулёз лёгких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.3 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, уточнённый как первичный (А16.7)
А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А16.5 Туберкулёзный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания (А16.7)
А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания без упоминания о
61
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
бактериологическом или гистологическом подтверждении А16.8 Туберкулёз других органов дыхания без упоминания о
бактериологическом или гистологическом подтверждении А16.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации
без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
А17+ Туберкулёз нервной системы А17.0+ Туберкулёзный менингит (G01*) А17.1+ Менингеальная туберкулёма (G07*)
А17.8+ Туберкулёз нервной системы других локализаций А17.9+ Туберкулёз нервной системы неуточнённый (G99.8*) А18 Туберкулёз других органов А18.0+ Туберкулёз костей и суставов
А18.1+ Туберкулёз мочеполовых органов А18.2 Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия
А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Исключены: красная волчанка (L93.-)
системная красная волчанка (М32.-) А18.5+ Туберкулёз глаза
Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4) А18.6+ Туберкулёз уха Исключён туберкулёзный мастоидит (А18.0+)
А18.7+ Туберкулёз надпочечников (Е35.1*) А18.8+ Туберкулёз других уточнённых органов А19 Милиарный туберкулёз
Включены:
туберкулёз генерализованный; диссеминированный туберкулёзный полисерозит
А19.0 Острый милиарный туберкулёз одной уточнённой локализации
А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации
А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза А19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации
62
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
1. В клинической классификации туберкулеза не отражён |
Ответ |
|
раздел: |
||
|
||
|
|
|
а) клинические формы |
|
|
б) характеристика туберкулезного процесса |
г |
|
в) осложнение |
||
г) лечение |
|
|
д) остаточные изменения |
|
|
2. Что не отражает понятие «характеристика туберкулезного |
|
|
процесса»? |
|
|
|
|
|
а) локализация процесса в лёгких по долям |
|
|
б) фаза процесса |
|
|
в) наличие бацилловыделения |
д |
|
г) локализация процесса в лёгких по сегментам |
||
|
||
д) генез развития туберкулеза |
|
|
3. Что означает понятие «вираж»? |
|
|
а) вторичное инфицирование |
|
|
б) активный долокальный процесс |
в |
|
в) первичное инфицирование |
||
г) неактивный туберкулез |
|
|
д) активный туберкулез |
|
|
4. Какие профилактические мероприятия проводятся при |
|
|
«вираже»? |
|
|
|
|
|
а) лечение 3-мя противотуберкулёзными препаратами |
|
|
б) лечение 2-мя противотуберкулёзными препаратами |
г |
|
в) первичная химиопрофилактика |
||
г) вторичная химиопрофилактика |
|
|
д) лечебное мероприятие не проводится |
|
|
5. Какой признак не характерен для туберкулезной |
|
|
интоксикации? |
|
|
|
|
|
А) кровохарканье |
|
|
б) отсутствие рентгенологических изменений |
а |
|
в) симптомокомплекс функциональных изменений |
||
г) параспецифические реакции |
|
|
д) умеренные изменения со стороны крови |
|
63
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
6. Какой из перечисленных разделов может отсутствовать при формулировании клинического диагноза?
А) клиническая форма |
|
б) фаза процесса |
д |
в) локализация процесса |
|
г) характеристика бацилловыделения |
|
д) диспансерная группа |
|
7. Какая из перечисленных фаз указывает на активный |
|
туберкулезный процесс? |
|
|
|
А) инфильтрация |
|
б) рассасывание |
а |
в) уплотнение |
|
г) рубцевание |
|
д) обызвествление |
|
8. Какое из перечисленных осложнений больше характерно для |
|
первичного туберкулеза? |
|
|
|
А) спонтанный пневмоторакс |
|
б) плевриты |
б |
в) легочное кровотечение |
|
г) легочное сердце |
|
д) амилоидоз внутренних органов |
|
9. С какими заболеваниями не следует дифференцировать |
|
туберкулезную интоксикацию? |
|
|
|
А) хронический тонзиллит |
|
б) гепатохолецистит |
г |
в) пиелонефрит |
|
г) первичный туб. комплекс |
|
д) глистная инвазия |
|
10. Назначьте лечение туберкулезной интоксикации. |
|
|
|
А) лечение по I терапевтической категории |
|
б) лечение по II терапевтической категории |
в |
в) лечение по III терапевтической категории |
|
г) лечение по IV терапевтической категории |
|
д) индивидуальная схема лечения |
|
64
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ |
|
|
|
Задача 1. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки |
|
во 2-м межреберье справа определяются очаговые тени с |
|
нечеткими контурами. В крови – лимфопения, ускорение СОЭ. |
|
В мокроте методом посева МТ роста не дали. Сформулируйте |
|
диагноз согласно клинической классификации. |
|
|
|
а) очаговый туберкулез легких |
|
б) диссеминированный туберкулез верхней доли правого |
|
легкого |
|
в) фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого |
|
легкого, БК+ |
г |
г) очаговый туберкулез верхней доли правого легкого, фаза |
|
инфильтрации БК- |
|
д) очаговый туберкулез верхней доли правого легкого, фаза |
|
кальцинации, БК+ |
|
Задача 2. Больному проводилась операция – резекция в/д |
|
левого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. |
|
Рентгенологически в оставшейся нижней доле определяются |
|
единичные очаговые тени с четкими контурами. В мокроте БК |
|
не обнаружены. Сформулируйте диагноз согласно клинической |
|
классификации. |
|
|
|
а) фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого |
|
легкого, БК+ |
|
б) диссеминированный туберкулез легких |
в |
в) очаговый туберкулез нижней доли левого легкого, фаза |
|
уплотнения, БК- |
|
г) клиническое излечение от туберкулеза |
|
д) фиброзно-очаговый туберкулез легких |
|
Задача 3. У ребенка 6 лет в течение 3 месяцев отмечается |
|
субфебрильная температура, плохой аппетит. Увеличены |
|
миндалины и все группы периферических лимфоузлов, мелкие, |
|
эластичные. Проба Манту с 2 ТБ-10 мм, папула. Установите |
|
диагноз. |
|
|
|
а) хронический тонзиллит |
|
б) туберкулезная интоксикация (хроническая форма) |
в |
в) туберкулезная интоксикация (ранняя форма) |
|
г) туберкулез периферических лимфоузлов |
|
д) туберкулез миндалины |
|
65
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Задача 4. Определите параспецифические изменения, |
|
||
характерные для раннего периода туберкулезной |
|
||
интоксикации: |
|
||
|
|
|
|
1. |
общее недомогание 2. узловатая эритема |
|
|
3. |
артрит 4. субфебрильная температура |
|
|
5. |
головные боли 6. фликтена |
|
|
7. |
серозиты 8. похудание |
|
|
9. |
рвота 9. боль в груди |
б |
|
а) 1, 5, 10 |
|||
|
|||
б) 2, 3, 6, 7 |
|
||
в) 4, 5, 8 |
|
||
г) 8, 9, 10 |
|
||
д) 3, 5, 8, 9 |
|
||
Задача 5. У ребенка установлен диагноз ранняя туберкулезная |
|
||
интоксикация. По какой группе диспансерного учета |
|
||
наблюдается ребенок? |
|
||
|
|
||
а) 4 группе |
а |
||
б) 1 А группе |
|
||
в) 1 Б группе |
|
||
г) 2 А группе |
|
||
д) 2 Б группе |
|
||
3.2. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Данная тема лекции посвящена актуальному вопросу фтизиатрии
– первичному туберкулезу. Первичный туберкулез до настоящего времени встречается преимущественно в детском и подростковом возрасте, крайне редко у взрослых. В период подготовки врачей общего профиля (семейных врачей) знания о первичном туберкулезе необходимы не только педиатрам, но и терапевтам.
Первичный туберкулез – это процесс от попадания микобактерий туберкулеза впервые в неинфицированный ранее организм (инфицирование), до развития специфического воспаления в различных органах и системах.
А.И.Абрикосов (1904г), Ранке (1928г) и другие авторы полагают в 90 – 95% случаев основным путем проникновения возбудителя туберкулеза в организм, является аэрогенным. По данным Беринга и Константини возбудитель проникает в организм через миндалины и алиментарным путем, каким бы путем не проникла инфекция впервые
66
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ворганизм развивается первичная бактеремия, так как попавший в организм возбудитель туберкулеза длительное время может находиться в тканях не вызывая в них никаких изменений или вызывая только параспецифические реакции.
Продолжительность инкубационного периода (латентного микробизма) при туберкулезе зависит от степени массивности, вирулентности микобактерий туберкулеза, а так же от состояния сопротивляемости и иммунобиологической реактивности организма. Путем многочисленных экспериментов и клинических наблюдение установлено, что продолжительность предаллергического периода в организме составляет от 7 -9 дней до 4- 6 недель, а по данным некоторых авторов даже несколько месяцев.
Ранний период первичного туберкулезного инфицирования у не вакцинированных не вызывает заболевания и заканчивается формированием стойкого иммунитета. При ослабленной реактивности организма даже у вакцинированных появляются ряд функциональных нарушений выражающихся в интоксикации, которая отличается чрезвычайным многообразием, развивается долокальная форма первичного туберкулеза – туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков – это симптомокомплекс функциональных и параспецифических изменений
ворганизме в период виража туберкулиновой пробы. По продолжительности и клинической симптоматике туберкулезная интоксикация у детей и подростков делится на раннею и хроническую.
При ранней туберкулезной интоксикации в период виража туберкулиновой пробы на первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, частые головные боли,бессонница,быстраяутомляемость,субфебрильнаятемпература. У детей раннего возраста туберкулезная интоксикация часто сопровождается диспепсическими расстройствами, реже наблюдается симптомы бронхита: кашель, незначительное количество мокроты, рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. У ряда детей раннего возраста первичная туберкулезная интоксикация может протекать под маской ревмокардита с болями в области сердца и суставов. В этот же период у детей наблюдаются параспецифические реакции: эритема нодозум – бляшковидные красные высыпания на коже нижних конечностей, конъюктевит, фликтенулезный кератоконюктивит, блефорит, серозиты, увеличение печени, реже
67
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
селезенки. Из анамнеза довольно часто выясняется наличие контакта с больным туберкулезом. Длительное постепенное нарастание выше указанных симптомов. При объективном осмотре у детей с ранней туберкулезной интоксикацией характерным является увеличение всех групп периферических лимфатических узлов мягкоэластической консистенции с явлениями периаденита, и могут наблюдаться выше перечисленные параспецифические реакции. У преобладающего большинства детей перкуторно и аускультативно со стороны бронхолегочной системы патологии не выявляется. Все перечисленные изменения являются нарушениями функционального характера в период первичной бактериемии, которые возможны и при неспецифических бронхолегочных процессах, инфекционных заболеваниях.
Для установки диагноза первостепенное диагностическое значение имеет туберкулиновая проба – выявление виража (впервые положительной ответной реакции на туберкулин после предшествующих отрицательных).
Вгемограмме у детей и подростков отмечается не значительное ускорение СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия, лимфопения. Со стороны белковой фракции крови отмечается уменьшение фракции альбуминов и увеличение α и γ – глобулинов.
Ванализе мочи определяется появление свежих эритроцитов до 10 – 20 в поле зрения, лейкоцитов до 20 – 30 в поле зрения, нестойкая альбуминурия. Крайне редко в промывных водах желудка или бронхов могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза.
При рентгенологическом исследовании при ранней туберкулезной интоксикации изменения не выявляются редко, могут быть не значительные усиления прикорневого и легочного рисунка.
Вреспублике Узбекистан первичная инфицированность (вираж) по данным 1998 года в среднем выявлялся 1,8 – 2,5%, в 2002 году составляло 2,2 – 3,2 % случаев.
Раннею туберкулезную интоксикацию необходимо дифференцировать с неспецифическими интоксикациями: тонзилагенной, от интоксикации при гайморите, гепато-холецистите и глистной инвазии. Для тонзилагенной интоксикации характерны в анамнезе частые ангины, монотонная температура, наличие артралгии, сердечных шумов. Дифференциально диагностическим является часто обостряющиеся боли в горле, увеличенные гиперимированные
68
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
миндалины, иногда с гнойными пробками в лакунах. Для гайморита характерны головные боли на стороне поражения, чувство заложенности в носу, приступообразный насморк, болезненность в области гайморовой пазухи при постукивании. Рентгенологически обнаруживается затемнение в области пораженной гайморовой пазухи. Для гепатохолецистита характерны боли в правом подреберье, отрыжка, изжога, неустойчивый стул, вздутие живота, увеличение размеров печени. Диагностика глистной инвазии особой трудности не представляет при хорошо налаженной лабораторной диагностике (анализы кала на яйца глист).
При выявлении виража туберкулиновой пробы дети и подростки направляются в противотуберкулезный диспансер для полного обследования, при отсутствии симптомов интоксикации проводится трех месячный курс химиопрофилактики – одним препаратом – Изониазидом из расчета 8-10мг/кг веса ребенка.
Ранняя туберкулезной интоксикации может, заканчивается спонтанным излечением. Или при установлении диагноза проводится химиотерапия Изониазидом (из расчета 8-10мг/кг веса ребенка) + этамбутолом (из расчета 20 -25мг/кг веса ребенка) в течение 6 месяцев. При своевременном лечении ранней туберкулезной интоксикации в 5 раз реже развиваются локальные формы первичного туберкулеза и в 7 раз реже она переходит в хроническую туберкулезную интоксикацию.
При наличии туберкулезной интоксикации более одного года после выявления виража туберкулиновой пробы и волнообразном её течении диагностируется хроническая туберкулезная интоксикация. А.А. Кисель в 1928году, производя паталогоанатомическое исследование детей умерших от различных заболеваний, но с симптомами хронической интоксикации в 43% случаев выявлял различные туберкулезные изменения чаще локализующиеся в лимфатической системе. Основными критериями хронической туберкулезной интоксикации являются: первое – наличие множественных, мелких плотных всех групп лимфатических узлов (железы «камушки»), второе – торможение со стороны центральной нервной системы наступающее за счет истощения функции коры головного мозга: рассеянность, вялость, адинамия, утомляемость, частые головные боли, стойкий субфебрилитет. Третье - дети с хронической туберкулезной интоксикацией отстают в физическом развитии от своих сверстников; четвертое - отстают в психическом развитии: плохая успеваемость в школе, запоздалая реакции на
69
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/