5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Общие_вопросы_фтизиатрии_С_А_Ходжаева,_Д_Н_Аджаблаева,_М_А_Саидова
.pdf
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА 2.1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Обследование пациента туберкулезом проводят по общему плану. Вместе с тем для фтизиатрии, как и для других медицинских отраслей, характерны некоторые специфические особенности. В основном, нужно больше внимания уделять изучению симптомов, свойственных туберкулеза, а также физическим методам обследования. При определении формы процесса и его распространения, а в некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, используют ряд специальных методов исследования.
При этом нужно иметь в виду 3 условия:
1)пациенты туберкулезом при появлении симптомов болезни обращаются к врачу общей практики;
2)пациенты туберкулезом могут представлять для окружающих людей серьезную эпидемическую опасность;
3)пациенты туберкулезом должны лечиться специфическими противотуберкулезными лекарственными средствами под наблюдением специалиста-фтизиатра.
Субъективные и физикальные методы обследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного обнаружения туберкулеза и для верифицированного диагноза необходимы специальные методы исследования. К специальным методам исследования во фтизиатрии относятся иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические методы. Они имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза, оценке течения заболевания и результатов лечения.
Жалобы пациента. Характерные признаки туберкулеза органов дыхания: слабость, ухудшение аппетита, похудание, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, потливость, кашель сухой или с мокротой, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Эти симптомы могут быть проявляться с различной степенью и встречаться в разнообразных сочетаниях.
1. Слабость, ухудшение аппетита, похудание, повышенная утомляемость могут быть ранними проявлениями туберкулезной интоксикации. Больные туберкулезом часто не связывают эти симптомы с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом. При
20
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
углубленном обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулеза.
2. Повышение температуры тела. При туберкулезе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается вариабельностью и повышается после физической или психической нагрузки. Пациенты туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела сравнительно легко и часто почти не чувствуют.
Притуберкулезнойинтоксикацииудетейвовторойполовинедня температура тела повышается на недолгое время до 37,3-37,5°С. Такие подъемы наблюдаются периодически и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры. При туберкулезе субфебрильная температура в отличие от случаев повышения температуры, обусловленных вегетативными расстройствами, обычно снижается при назначении амидопирина (амидопириновая проба). Понижение температуры также происходит и на фоне препаратов гидразинизоникотиновой кислоты.
Для туберкулеза устойчивый однообразный субфебрилитет с малыми колебаниями температуры в течение дня не характерен, он чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотки, синусов носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено ревматизмом, саркоидозом, эндокринными расстройствами, лимфогранулематозом, раком почки.
Для остро прогрессирующих и тяжелых туберкулезных поражений (казеозной пневмонии, милиарного туберкулеза, эмпиемы плевры) характерна высокая лихорадка гектического типа. Тифоидную форму милиарного туберкулеза от брюшного тифа позволяет отличить интермиттирутющая гектическая. В отличие от туберкулеза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени (трапециевидный тип лихорадки).
В редких случаях у пациентов туберкулезом легких отмечают извращенный тип лихорадки, когда утренняя температура превышает значения вечерней. Эта лихорадка свидетельствует о тяжелой интоксикации, которая может иметь и нетуберкулезную природу.
3. Повышенная потливость является очень частым симптомом интоксикации. Больные туберкулезом в начале заболевания нередко отмечаютповышеннуюпотливостьвночныеилиутренниечасы.Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии и других его тяжелых и осложненных формах, а также при неспецифических острых инфекционных заболеваниях и обострениях
21
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
хронических воспалительных процессов.
4.Кашель весьма часто сопутствует воспалительные, опухолевые
идругие заболевания легких, дыхательных путей, плевры, средостения. На ранних стадиях заболевания туберкулезом кашель может отсутствовать. Временами пациенты отмечают небольшое, периодически появляющееся покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим или с выделением мокроты. Сухой приступообразный кашель возникает при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещенными органами средостения. Такого рода смещение возможно при большом количестве экссудата в плевральной полости у пациента выпотным плевритом. Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулезе бронха. В случаях деструкции легочной ткани образования нодулобронхиального свища, прорыва в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры у больных туберкулезом легких возникает продуктивный кашель. Кашель при туберкулезе легких также может быть обусловлен хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.
5.Мокрота у пациентов с начальной стадией туберкулеза легких часто отсутствует или её выделение имеет связь с сопутствующим хроническим бронхитом. Количество мокроты увеличивается после возникновения распада в легочной ткани. При неосложненном туберкулезелегкихмокротаобычнобесцветная,гомогеннаяинеимеет
запаха. Присоединение неспецифического воспаления способствует к усилению кашля и существенному увеличению количества мокроты.
Вэтих случаях мокрота может приобрести гнойный характер.
6.Одышка является клиническим признаком дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях легких одышка обычно обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, ограничением экскурсий грудной стенки и диафрагмы, нарушением бронхиальной проходимости, нарушением транспорта газов через стенку альвеол. Воздействие на дыхательный центр токсичных продуктов, которые образуются при распаде тканей и в процессе жизнедеятельности патогенных микроорганизмов имеет определенное значение.
Выраженная одышка часто встречается при остром течении легочного туберкулеза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе легких.
Прогрессирование туберкулеза легких может привести к формированию хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.Приэтомодышка значительноусиливается.Одышка нередко является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, какспонтанный пневмоторакс;ателектаздолиили
22
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
всего легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. Одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной при существенном и быстром накоплении экссудата в плевральной полости.
7. Боль в грудной клетке нередко является признаком заболеваний грудной стенки, позвоночника, трахеи, легких, плевры, сердца, аорты, перикарда, пищевода и иногда органов брюшной полости.
При туберкулезе легких боль в груди часто развивается вследствии распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и развития перифокального плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли часто соответствует проекции воспаленной доле легкого на грудную стенку, но при поражении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, плечо, область сердца. При сухом туберкулезном плеврите боль начинается постепенно и сохраняется длительно. Она усиливается при надавливании на грудную стенку, при кашле и глубоком дыхании, и в зависимости от локализации воспаления может иррадиировать в эпигастральную или поясничную область, что приводит к диагностическим сложностьям. У больных выпотным туберкулезным плевритом боль в груди начинается остро, но с накоплением экссудата понижает и остается тупой до его рассасывания.
Для туберкулеза и других воспалительных заболеваний легких типичны ослабление и исчезновение болей даже без регресса основного заболевания. В случаях острого туберкулезного перикардита, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед, при появлении выпота в перикарде боль стихает.
Внезапная резкая боль в грудной клетке возникает при осложнении туберкулеза легких спонтанным пневмотораксом. В отличие от стенокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, он не иррадиирует в левую верхнюю конечность.
Боль ограничена по локализации ходом межреберного нерва и усиливается при давлении на область межреберного промежутка при межреберной невралгии. В отличие от боли при поражении плевры у больных туберкулезом она также усиливается при наклоне тела в пораженную сторону.
8. Кровохарканье или легочное кровотечение обычно наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Часто оно спонтанно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови еще несколько дней
23
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
сохраняется откашливание темных сгустков. В случаях аспирации крови и формирования аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.
Кровохарканье встречается также при хроническом бронхите и многих неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. У больных пневмонией, в отличие от туберкулеза легких, обычно вначале возникает озноб, повышается температура тела, а далее появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При инфаркте легкого обычно вначале появляется боль в груди, а затем повышается температура, появляется кровохарканье. Длительное кровохарканье отмечается у больных раком легкого. Массивные легочные кровотечения обычно отмечаются у больных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом и гангреной легких.
В общей сложности следует иметь в виду, что туберкулез органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под маской гриппа или пневмонии. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулезного процесса у таких больных часто волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.
При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у пациентов наблюдаются и местные проявления заболевания: при туберкулезном менингите — головная боль; при туберкулезе гортани
— боль в горле и охриплость голоса; при туберкулезе мезентериальныхлимфатическихузловикишечника—больвобласти живота и нарушения функции желудочно-кишечного тракта; при туберкулезе женских половых органов — боль внизу живота, нарушение менструальной функции; при костно-суставном туберкулезе — боль в спине или суставе, изменение и скованность походки; при туберкулезе почек, мочеточников и мочевого пузыря— боль в поясничной области, дизурические расстройства. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования.
Расспрос, физикальные методы. Часто туберкулез выявляется при обращении больного к врачам общей практики. Пациент, отмечая недомогание, обычно не сразу направляется в поликлинику. Пациент жалуется на субфебрильную температуру до 37,5 °C, более или менее постоянную. Если туберкулез легкого продолжает развиваться, присоединяется сухой кашель или кашель с выделением небольшого
24
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
количества мокроты. Интенсивные курильщики обычно не придают значения кашлю и объясняют его наличием вредной привычки.
Врач любой специальности должен помнить о распространенности туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие контрольные вопросы:
1.Болел ли ранее данный больной туберкулезом?
2.Были ли его (ее) родственники больны туберкулезом?
3.Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?
4.Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом или с подозрением на туберкулез?
5.Когда пациент проходил флюорографическое обследование?
6.Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?
7.Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимися в тюрьме?
8.Являетсялиданныйпациентбездомным,беженцем,мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?
За последние годы ВИЧ-инфекция стала одним из важных факторов увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и МБТ, риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50%.
Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуда. Если у больного, перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не грипп, а одно из проявлений туберкулеза.
Если пациент перенес экссудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о наличии туберкулеза.
Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц, чрезвычайно важно установить, имели ли они хронический конъюнктивит, узловую эритему и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.
При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.
Тщательно собранный анамнез облегчает установление диагноза туберкулеза.
Осмотр. Внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких известен как habitus phftsicus. К нему относятся
25
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешние признаки обычно встречаются при далеко зашедшем туберкулезном процессе. При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза какихлибо патологических изменений иногда вообще не выявляют. Осмотр часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведен в полном объеме.
Концентрируютвниманиенафизическоеразвитиебольного,цвет кожи и слизистых оболочек. Сопоставляют выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Намечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде выпуклых часовых стекол). Рубцы после вакцинации БЦЖ осматривают на плече у детей, подростков и лиц молодого возраста.
Пальпация позволяет определить степень влажности или сухости кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. Отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность мышц груди часто отмечают при воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры. Атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки может отмечаться у больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций. Пальпацией по положению трахеи можно определить значительное смещение органов средостения. Голосовое дрожание лучше проводится над участками уплотненного легкого при инфильтративном и цирротическом туберкулезе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. При наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха наблюдают ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения.
Перкуссия помогает выявить сравнительно грубые изменения в легких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. В диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого перкуссия играет важную роль. Присутствие коробочного или укороченного легочного звука помогает быстро оценить клиническую ситуацию и провести нужные
26
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
исследования.
Аускультация. для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса характерно ослабление дыхания. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтратами легочной ткани, амфорическое — над гигантской каверной с дренирующим бронхом.
Хрипы в легких и шум трения плевры часто способствуют диагностировать такую патологию, которая не всегда обнаруживается при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Мелко пузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком преобладания экссудативного компонента в очаге воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы — признаком полости распада или каверны. Для выслушивания влажных хрипов нужно просить больного покашлять после глубокого вдоха—выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха возникают хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхитах. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, а при перикардите — шум трения перикарда.
2.2. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для установления специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день туберкулинодиагностика не потеряла своего значения и остается важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. Обследование больших групп населения, как правило, детей и подростков, посредством туберкулиновых проб для получения эпидемиологических и клинико-диагностических данных называют массовой туберкулинодиагностикой.
Индивидуальную туберкулинодиагностику используют у отдельных лиц по определенным клиническим показаниям.
Препараты туберкулина.
Туберкулин был получен Кохом в Берлине в 1890 г. Туберкулин представлял собой специально обработанную водно-глицериновую вытяжку из культуры МВТ и позже был назван старым, или альттуберкулином (нем. — Alttuberculinum Koch). Старый туберкулин Коха включал много балластных веществ из питательной среды, на которой культивировались микобактерии. С присутствием этих веществ, в основном белков, связывают частое возникновение разных неспецифических реакций при введении старого туберкулина.
В 1934 г. Ф, Зайберт и С. Гленн в Филадельфии создали более
27
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
чистый препарат— Purified protein derivative (PPD-S). В бывшем Советском Союзе сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток под руководством М. А. Линниковой и получил название ППД-Л.
По биохимическому составу туберкулин является сложным соединением из туберкулопротеинов, полисахаридов, липидных фракций, нуклеиновых кислот. Он содержит остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности возбудителя туберкулеза.
С иммунологических точка зрения туберкулин является специфическим аллергеном и неполным антигеном, включающим отдельные антигенные компоненты МВТ.
Препарат дозируется в условных туберкулиновых единицах — ТЕ. В соответствии с международным стандартом за 1 ТЕ принимают такое количество туберкулина, на которое положительно реагируют 80—90% инфицированных людей. В1 ТЕ 0,00006мг сухогопрепарата ППД-Л или 0,00002 мг PPD-S.
Выпускают 2 вида туберкулина ППД-Л:
очищенный туберкулин в стандартном разведении — одна ампула с 3 мл раствора, в 0,1 мл которого содержится 2ТЕ ППД-Л;
сухой очищенный туберкулин в ампулах по 50 000 ТЕ, который подлежит разведению в прилагаемом карбонизированном
изотоническом растворе натрия хлорида.
Очищенный туберкулин в стандартном разведении с 2ТЕ ППД-Л в 3 мл раствора применяют для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики при пробе Манту.
Сухой очищенный туберкулин используют только в специализированных противотуберкулезных учреждениях для разных туберкулиновых проб.
Методика туберкулиновых проб.
Имеются три метода введения туберкулина — накожный, внутрикожный и подкожный. Их применяют для проведения подкожной пробы Коха (1890), накожной пробы Пирке (1907), внутрикожной пробы Манту (1909).
Пробу Коха с подкожным введением туберкулина применяют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности туберкулезного процесса. Для подбора дозировки туберкулина предварительно устанавливают порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Туберкулин вводят подкожно в
28
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
области верхней трети плеча, иногда в области угла лопатки. Доза туберкулина у детей обычно составляет 10—20 ТЕ, у взрослых —20— 50 ТЕ. Так как Проба Коха может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса, её необходимо проводить с осторожностью.
Проба Пирке в настоящее время имеет очень ограниченное применение. Обычно используют ее модификацию в виде накожной градуированной туберкулиновой пробы. Применяют такую пробу во фтизиатрических стационарах у больных туберкулезом детей и подростков с целью определения
индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения накожной градуированной пробы используют растворы туберкулина в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Пробу производят на коже предплечья. Туберкулин наносят на кожу каплями, после чего через катило кожу скарифицируют.
Внутрикожная проба Манту - наиболее распространена. Ее делают по назначению врача специально обученная медицинская сестра или фельдшер, имеющие документ— допуск к проведению туберкулинодиагностики. Пробу Манту чаще проводят в амбулаторных условиях.
Для пробы Манту применяют специальные туберкулиновые шприцы разового пользования емкостью 1 мл и тонкие короткие иглы с крутым косым срезом. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина и выпускают из него 0,1 мл с тем, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл (2ТЕ). На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этанолом и просушивают. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После погружения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина.Приправильнойтехникевкожеобразуетсяпапулаввиде белесоватой лимонной корочки диаметром не менее 7— 9 мм (рис. 6,1).
29
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/