5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Общие_вопросы_фтизиатрии_С_А_Ходжаева,_Д_Н_Аджаблаева,_М_А_Саидова
.pdf
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
4. Какая патология не относится к рентгенологическому типу |
|
инфильтрата? |
|
|
|
а) округлый инфильтрат |
|
б) лобит |
г |
в) перициссурит |
|
г) летучая пневмония |
|
д) казеозная пневмония |
|
5. Какая указанная фаза течения инфильтративного туберкулеза |
|
не верна? |
|
|
|
а) фаза инфильтрации |
|
б) фаза рассасывания |
а |
в) фаза распада |
|
г) фаза обсеменения |
|
д) фаза рубцевания |
|
6. Определите наиболее частое осложнение инфильтративного |
|
туберкулеза легких. |
|
|
|
а) бацилловыделение |
|
б) ателектаз |
д |
в) спонтанный пневмоторакс |
|
г) амилоидоз внутренних органов |
|
д) кровохарканье, кровотечение |
|
7. Определите нехарактерные клинические симптомы |
|
инфильтративного туберкулеза легких: |
|
|
|
а) симптом Поттенжера |
|
б) бронхиальное дыхание |
в |
в) амфорическое дыхание |
|
г) симптом Травиата |
|
д) мелко-среднепузырчатые влажные хрипы |
|
8. Дайте определение туберкулеме: |
|
|
|
а) очаг казеозной пневмонии |
|
б) осумкованный казеозный фокус |
б |
в) экссудативно-солитарный фокус |
|
г) нодозный фокус |
|
д) эксудативно-пневмонический фокус |
|
120
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
9. Определите признаки прогрессирования туберкулемы легких:
а) выслушивание жесткого дыхания б) усиление реакции организма на туберкулин
в) эксцентричное просветление в зоне фокуса в
г) боли в груди, усиление кашля д) эозинофилия, лимфоцитоз в крови
10. Какое лечение наиболее эффективно при туберкулеме легких:
а) химиотерапия б) кумысолечение
в) санаторно-курортное лечение г
г) хирургическое лечение д) туберкулинотерапия
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. У мужчины 30 лет, при проф.осмотре были выявлены очаговые изменения в верхней доле правого легкого. Ваша тактика ведения такого больного.
а) направить в противотуберкулезную больницу б) провести химиотерапию
в) провести ОДМ в
г) провести пробу Коха д) проконсультировать у фтизиохирурга
Задача 2. Больной 35 лет. В течение месяца отмечает слабость, снижение аппетита, кашель, повышение температуры по вечерам. Слева под ключицей дыхание жесткое. В крови лейкоциты 9х109/л, СОЭ – 30 мм/час. Рентгенологически – слева в 1-2 сегменте группа очаговых теней слабой интенсивности. Заподозрен очаговый туберкулез легких. С каким заболеванием его следует дифференцировать?
а) эхинококк легких б) хронический бронхит
в) ОРВИ д
г) абсцесс легких д) бронхопневмония
121
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Задача 3. У больного 17 лет, с инфильтративным туберкулезом, на рентгенограмме грудной клетки, справа в пределах верхней доли определяется негомогенное затемнение, связанное с корнем легких. В мокроте простым методом БК – 10-15 в поле зрения. Назначьте информативный метод обследования.
а) исследование мокроты методом флотации б) правобоковая рентгенография
в) посев мокроты на БК г
г) послойная рентгенография д) бронхоскопия
Задача 4. У больной 40 лет с инфильтративным туберкулезом,
через 6 месяцев после химиотерапии образовалась фокусная тень
диаметром 3х4 см с четкими границами. Оцените картину.
а) образовалась каверна б) рассосался инфильтрат
в) инфильтрат распался г
г) сформировалась туберкулема д) все не верно
Задача 5. Больной 30 лет, среди полного здоровья, после покашливания появились прожилки крови в мокроте. Рентгенотомографически – слева в верхней доле обнаружена фокусная тень диаметром 1х2 см с эксцентричным (серповидным) просветлением. Поставьте клинический диагноз.
а) очаговый туберкулез левого легкого, БК-, кровохарканье б) инфильтративный туберкулез в фазе распада, легочное
кровотечение г
в) кавернозный туберкулез левого легкого, кровохарканье г) туберкулема левого легкого, кровохарканье д) первичный туберкулезный комплекс, кровохарканье
3.7. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной полости распада, без выраженной перифокальной зоны воспаления и ограниченным очаговым обсеменением. Эта форма туберкулеза является промежуточной между инфильтративным туберкулезом с распадом и фиброзно-кавернозным туберкулезом при прогрессированиипроцессаилиочаговымиирубцовымиизменениями при благоприятном течении заболевания. В зависимости от степени
122
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
выраженности воспалительных изменений в стенке каверны, ее толщины и характера контуров различают каверны
пневмонического, эластического, ригидного и фиброзного характера.
Пневмоническая каверна образуется из инфильтрата с распадом и отличается довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Толщина стенки каверны зависит от величины инфильтрата и зоны перифокального воспаления. Иногда на внутренней поверхности стенки каверны могут определяться неотторгнувшиеся секвестры казеоза.
Эластическая каверна формируется из пневмонической при благоприятном течении процесса, когда происходит дальнейшее отторжение казеоза и уменьшение перифокальной инфильтрации. Толщина стенки каверны при этом уменьшается, а контуры становятся более четкими. Дальнейшая регрессия процесса при хорошей дренажной функции бронха может идти в направлении формирования гранулирующей каверны с последующим образованием звездчатого или линейного рубца или небольшого очага. При нарушении дренажной функции бронха, закупорке его казеозными массами или вследствие воспалительного стеноза бронха возникает вентильный механизм и каверна как бы раздувается, увеличиваясь в размере. Толщинаеестенкиприэтомуменьшается.Налюбомэтапезаживления каверны может наступить обострение процесса и она снова приобретает вид пневмонической. При длительном существовании полости, чередовании вспышек и затиханий процесса формируется рубцовая ткань в окружающей легочной ткани, появляются грубые радиарно расположенные тяжи, каверна приобретает вид ригидной и
фиброзной.
Выделениеспециальнойформыкавернозноготуберкулезалегких имеет важное практическое значение. Как уже отмечалось, данная форма туберкулеза предполагает ограниченность процесса однимдвумя сегментами, т. е. процесс не носит распространенного характера.
Дифференциальная диагностика туберкулезных каверн несложна, так как они имеют довольно характерную картину, сопутствующее очаговое обсеменение, рентгенологическую динамику прогрессирования или регрессии с образованием на месте каверны рубца или очага. В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику одиночных каверн с кавернозной
123
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
формой периферического рака, для которого характерны более четкие бугристые наружные контуры полости по сравнению с туберкулезной каверной и неровный четкий внутренний ее контур, неравномерность стенки раковой каверны по толщине на различных ее участках, лучистость наружных контуров, отсутствие очагов в прилежащей ткани.
Санированные каверны следует отличать от одиночных эмфизематозных булл и ложных постпневмонических кист. Эмфизематозные буллы обычно располагаются субплеврально и имеют очень тонкую стенку на всем ее протяжении. Постпневмонические кисты чаще локализуются в нижних отделах легких, имеют неправильную форму, грубые радиарно расходящиеся рубцы, формируются на месте извлеченных острых абсцессов.
3.8. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Большое значение в эпидемиологической обстановке по туберкулезу имеют хронические деструктивные формы туберкулеза легких, являющиеся завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Больные с этими формами туберкулеза являются основными источниками распространения туберкулезной инфекции, так как в фиброзных туберкулезных кавернах может находиться до10-12 микобактерий.
В период относительно благополучной эпидемиологической обстановке по туберкулезу в структуре впервые выявленных больных хронические деструктивные процессы составляли всего, тогда как в условиях ухудшения эпидемиологической обстановки их удельный вес повысился до. Причины этого кроются в поздней диагностике туберкулеза, недостаточной эффективности проводимых общелечебнойсетьюпротивотуберкулезныхмероприятий.Отсутствие «фтизиатрической настороженности» у терапевтов, ведет к ошибкам в диагностике ранних форм туберкулеза у больных обращающихся в поликлинические учреждения, в связи с чем процесс прогрессирует и у впервые выявленных больных диагностируется фибрознокавернозный туберкулез.
Фиброзно-кавернозный туберкулез – клиническая формавторичного туберкулеза, характеризующаяся развитием одной или множественных фиброзных каверн с грубымифиброзными изменениями и очаговой диссеминацией в окружающей ткани, с хроническим волнообразным течением.
124
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Патогенез и патологическая анатомия фибрознокавернозного туберкулеза легких. Основными причинами развития фиброзно-кавернозного туберкулеза являются поздняя диагностика деструктивного туберкулезного процесса, неадекватная, бессистемная, преривистая терапия ранних форм туберкулеза в фазе деструкции. Развивающаяся в етих случаях лекарственная устойчивость МБТ, плохая переносимость химиопрепаратов, сопутствующие заболевания способствуют углублению деструктивных изменений в легких. Исходными для фибрознокавернозного туберкулеза формами чаще всего бывают кавернозный туберкулез, распространенные инфильтраты с распадами, диссеминированный туберкулез в фазе распада. Вместе с тем, при отсутствии контроля и лечения фиброзно-кавернозный туберкулезможет развится на фоне очаговых процессов с распадом.
Легкое, пораженное фиброзно-кавернозным туберкулезом, уменьшается в объеме, ткань уплотняется, плевра утолщяется, достигая иногда 1-1,5 см.
Патоморфологическая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза характеризуется наличием в одной или обоих легких одной или множественных каверн, расположенных на фоне фиброзных изменений легочной ткани. Стенка каферн имеет характерное трехслойное строение с хорошо выраженным наружным фиброзным слоем, средним слоем специфических грануляций и неравномерно выраженным внутренним казеозно некротическим слоем. На внутренней поверхности каверн могут быть «балки», представляющие собой облитерированные сосуды, идущие через полость. Вокруг каверн отмечаются ацинарные или лобулярные очаги бронхогенной диссеминации,обусловленные спутогенным распространением МБТ, по этой же причине развиваются специфические эндоброниты с нарушением дренажной финкции бронхов.
При прогрессировании процесса вокруг каверн появляется зона перификального воспаления в виде полиморфной пневмонии, могут появиться остро формирующиеся полости распада с плохо сформированной стенкой и выраженной зоной бронхогенного обсеменения. Ремиссия процесса характеризуется нарастанием фиброзных изменений в легких, вокруг крупных сосудов, бронхов и в плевре. Наряду с фиброзом появляются участки эмфиземы.
Нарушение дренажной функции бронхов создает предпосилки
125
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
для развития бронхоэктатических полостей. Развитие фиброза сопровождается облитерацией сосудов легких, их ломнокстью. Уменьшение сосудистого русла легких создает предпосылки для развития гипертензии в малом круге кровообращения.
Многообразие морфологических изменений при фибрознокавернозном туберкулезе обуславливает и многообразие клиничшских проявлений этой формы туберкулеза. Фиброзно-кавернозный туберкулез – это общее заболевание организма, сопровождающееся глубокими нарушениями обменных процессов, дефицитом витаминов. Нарушение функции дыхания и кровообращения, обуславленные распространенными необратимыми изменениями в легких, выраженная туберкулезная интоксикация сопровождается нарушениями функции коры надпочечников, моторной и секреторной финкции желудка. Нарушения обменных процессов в организме приводят к морфологическим изменениям в других органах, создают предпосилки для развития амилоидоза внутренних органов.
Клиника фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Особенности клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза определяются протяженностью процессаи характером изменений в легких, а также фазой процесса.
Различают три основнях варианта клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких :
1)ограниченный относително стабильный фибрознокавернозный туберкулез
2)прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез
3)осложненный фиброзно-кавернозный туберкулез
Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез со стабилным течением является отражением ограниченных процессов с единичными кавернами и выраженными фиброзными изменениями в легких. Такие процессы чаще наблюдаются у больных, находящихся под наблюдением диспансеров и подвергающихся длительной химиотерапии. Для этой формы фибрознокавернозного туберкулеза характерны длительные стойкие ремиссии и редкие легко купирующиеся обострения.
В период ремиссий эти больные выглядят вполне здоровыми, жалоб не предъявляют. При обострении процесса появляются и постепенно нарастают симптомы интоксикации, кашель,появляется
126
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
скудная мокрота,постепенно приобретающая гнойный характер. При обострениях могут появиться не выраженные обЪективные симптомы интоксикации: бледность, дефецит веса. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, выраженной деформацией не отмечается.Перкуторнонад зоной поражения легочной звук укорочен, при аускультации дыхание ослабленное, могут выслушиваться незвучные влажные и единичные сухие хрипы. В мокроте обнаруживаются МБТ, туберкулиновая чувствительность положительная. Выраженные изменения в периферической крови не отмечаются, может быть небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез отмечается у больных с плохой переносимостью химиопреператов, с наличием лекарственной устойчивости МБТ, а также при краткосрочных прерывистых курсах химиотерапии. У этих больних ремиссии короткие, обострения частые, плохо поддающиеся лечению. В периоды ремиссий у таких больных сохраняется кашель,сухой со скудной мокротой,деформация грудной клетки. При обострении этих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза отмечаются нарастающие симптомы интоксикации с повышением температуры до 38С и выше, слабость, снижение аппетита,трудоспособности и потерей веса. Больных беспокоят кашель с мокротой, боль в грудной клетке. Могут появится кровохаркания и одышка. При обЪективном обследовании определяетсябледность,адинамия,дефицит веса,тахикардия.Грудная клетка на стороне поражения уплошена, отстает в акте дыхания от здоровой. При перкуссии обнаруживается укорочение перкуторного звука, а про больших и ригидных кавернахкоробочный звук. При аускультациивыслушиваетсяослабленноеилибронхиальноедыхание, локальные влажные и сухие хрипы « писк каверны», «скрип телеги».Над большими кавернами и гиганскими кавернами определяется бронхиальное или амфорическое дыхание. У таких больных – низкое A/Д, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. При неуклонном прогрессировании туберкулезного процесса.в легкихпостепенно развивается характерный внешний вид больных.
Дляпрогрессируюшихформфиброзно-кавернозноготуберкулеза характерно постоянное и массивное бактериовыделение, наличие лекарственно устойчивых МБТ. Туберкулиновая чувствельность снижается. в периферической крови не отмечаются, может быть небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В периферической крови
127
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
отмечаются, лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, значительное ускорение СОЭ, могут быть признаки анемии.
Фибрознокавернозный туберкулез с осложненным течением течением характеризуется своеобразием клинических проявлений, обусловленных характером осложнения. Наиболее частым осложнением является легочноß сердечная недостаточнисть в основе которой лежат необратимые изменения в лргких и легочное сердце. В зависимости от состояния компенсаторных механизмов, клиницеские осложнения характеризуются одышкой, постепенно нарастающей тахикардией с последующим появлением аритми, отеков конечностей. Объективно – акроцианоз, над легкими укорочение или мозаичнистьперкуторного звука, над гиганскими кавернами – коробоцный звук. При аускультации выслушиваются разнохарактерные влажные и сухие хрипы, амфорическое дыхание. Границы сердца смещены в сторону поражения, акцент II тона над легочной артерией, глухость тонов сердца.
При развитии амилоидоза внутренних органов с поражением почек развиваются симптомы почечной недостапочности, уремия. Особенно часто амилоидоз почек развивается в последние годы, в связи с увеличением продолжительнпсти жизни больных с фибрознокавернозным туберкулезом легких. Внешний вид у таких больных характерен для почечной патологии: бледность, одутловатость лица, отеки.
При неуклонном прогрессировании деструктивного процесса в легких ведущим осложнением может стать легочное кровотечение и кровохаркание. Нередко они повторяются утяжеляя состояние больных. На клинику прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза наслаиваются проявления анемии.
Диагностировать фиброзно-кавернозный туберкулез относительно легко: хроническое волнообразное течение, нарастающая интоксикация, усиление легочных симптомов, характерная деформация грудной клетки, сухие и незвучные разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания, а также амфорическое дыхание, шумы типа « писк каверны», «скрип телеги» позволяют заподозреть фиброзно-кавернозный туберкулез, который легко подтверждается наличием МБТ в мазках мокроты, характерной рентгенологической картиной. На рентгенограмме в одном или обоих легких обнаруживаются неправилноз формы кольцевидные тени с интенсивным широким контуром, четкими в
128
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
периоды ремиссии и нечеткими при обострениях. В окружающей легочной ткани грубые фиброзные тяжи, периваскулярный и перибронхиальные фиброз, полиморфные очаги, смещение средостения в сторону патологии и уменьшение объема легочного поля на стороне поражения, деформация и подтянутость корней легких, подтянутость и деформация тени диафрагмы окончательно подтвердят диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
При осложнении процесса спонтанным пневмотораксом появляетсяпросветление,чаще внижнелатеральных отделах грудной клетки. При осложнении процесса эмпиемой плевры определяется уровень жидкости. Появление широкой зоны перифокального воспаления вокруг каверн проявляется негомогенной тенью средней интенсивности, контуры каверн четко неопределяются, но наличие признаков хронического процесса подтверждает диагноз фибрознокавернозного туберкулеза. В случаях отсутствия МБТ в мокроте диагноз подтверждается бронхоскопией, выявляющей признаки специфического эндобронхита. Дифференцировать фибрознокавернозный туберкулез приходится с хроническим абсцессом, бронхоэктотической болезнью, пневмомикозами.
Исходы фиброзно-кавернозного туберкулеза зависят от характера лечения больных. В лучшем случае–это рубцеваниекаверн, которое отмечается при упорной 9-12 месячной медикаментозной терапииу 8-20%больных. Благоприятным исходом считаютсястойкие ремиссии и состояния после успешных хирургических вмешательств типа лоб-, пульмонэктомии. Неблагоприятным считается исход в цирротический и смерть больного.
3.9. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Цирротический туберкулез – клиническая форма вторичного туберкулеза, характеризущаяся развитием выраженных фиброзных изменений в легких с сохранением щелевидных и инкапсулированных казеозных очагов и хроническим волнообразных течением.
Цирротический туберкулез – неблагоприятный исход фибрознокавернозного туберкулеза, распространенного инфильтративного туберкулеза с распадом и хронического диссеминированного туберкулеза. Иногда цирротический туберкулез развивается на почве ателектазов, связанные с туберкулезным процессом. Затяжные, неадекватно леченные экссудативные плевриты, пневноплевриты при спонтанном пневмотораксе и инфекционном бронхите служат
129
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/