EUROPEAN CONSENSUS GUIDELINES OF MANAGEMENT OF RDS – 2019

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СРАР – постоянное положительное давление в дыхательных путях

FiO2 – фракция кислорода

HCT – гематокрит

PIP – пиковое давление на вдохе

PEEP – положительное давление в конце выдоха

SIMV – синхронизированная перемежающаяся вентиляция легких

SpO2 – сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое пульсоксиметрией БЛД – бронхолегочная дисплазия ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ВЧО ИВЛ – высокочастотная вентиляция легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких КС – кесарево сечение НЭК – некротизирующий энтероколит

ОАП – открытый артериальный проток ОНМТ – очень низкая масса тела РДС – респираторный дистресс-синдром РН – ретинопатия недоношенных СУВ – синдром утечки воздуха ЭКГ – электрокардиография

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела ЭТТ – эндотрахеальная трубка

Аннотация

Для успешного ведения новорожденных с РДС в современных условиях необходим постоянный пересмотр текущих взглядов на вопросы диагностики и терапии данного заболевания и сложившихся принципов клинической практики. Мы представляем четвертое обновление Европейских Рекомендаций по ведению РДС, представленное группой европейских экспертов, и базирующееся на анализе литературы вплоть до 2018 года.

Благоприятные исходы новорожденных с РДС объясняются современными принципами акушерской тактики, а именно: снижением риска преждевременных родов, своевременным антенатальным трансфером в родовспомогательные учреждения III уровня и использованием антенатальных стероидов. Принципы респираторной стабилизации в родовом зале, опирающиеся на доказательную базу, включают начало СРАР-терапии и титрование дополнительного кислорода

непосредственно после рождения. С другой стороны, заместительная терапия сурфактантом, являющаяся ключевым моментом терапии РДС и ее раннее проведение, уменьшает потребность в проведении эндотрахеальной ИВЛ. Ведение новорожденных с РДС с использованием неинвазивных методов респираторной поддержки способствует снижению длительности респираторного дистресса и значимо снижает риск реализации хронического повреждения бронхолегочной системы. Оптимизация принципов респираторной терапии уменьшает вероятность формирования БЛД, а использование кофеина и постнатальных стероидов снижает продолжительность механической вентиляции. Однако последний вопрос требует дополнительного обсуждения. Протокол, оптимизирующий принципы интенсивной терапии новорожденных с РДС, также включает оптимизацию температурного режима, бережную инфузионную и нутритивную поддержки, рациональное использование антибактериальных препаратов, что играет важную роль в формировании благоприятного исхода у новорожденных с РДС.

Введение

Респираторный дистресс-синдром (РДС) оставляет на рассмотрение ряд важнейших проблем, характерных для недоношенных новорожденных. Взгляды на ведение новорожденных с РДС эволюционировали постепенно и привели к значительному росту выживших среди новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, однако частота реализации бронхолегочной дисплазии (БЛД) оставалась на значимо высоком уровне. Позже, частота формирования БЛД снизилась в связи с началом использования у недоношенных новорожденных стероидных препаратов в постнатальном периоде [1]. С 2006 года группа экспертов из различных Европейских стран каждые 3 года обновляет сведения, базирующиеся на современной литературе, и формирует согласительные рекомендации по оптимальному ведению недоношенных новорожденных с риском возникновения или уже с развившимся РДС для достижения оптимальных исходов у таких детей в странах Европы. Европейские

согласительные рекомендации по ведению РДС впервые были опубликованы в 2007 году и позднее, одобренные ESPR, обновлены в 2010, 2013 и 2016 годах [2–5]. Рекомендации были переведены на несколько языков, включая китайский. Изначально предназначенные для использования в странах Европы, настоящие рекомендации, могут быть применены повсеместно для популяризации современных принципов интенсивной терапии новорожденных.

Несмотря на то, что с позиций современных взглядов в основе дыхательной недостаточности при РДС с первых минут жизни лежит дефицит сурфактанта, классические принципы терапии и клинические признаки заболевания претерпели ряд изменений. Так, например, классический рентгенологический симптом «матового стекла с воздушными бронхограммами» в настоящее время встречается крайне редко, что связано с ранним началом СРАР и ранней заместительной терапии сурфактантом. Оценка степени дыхательных нарушений, основанная на определении газового состава крови становится все более невостребованной, т.к. клиницисты переходят на более практичный способ определения показаний для заместительной терапии сурфактантом на основе клинической оценки биомеханики дыхания и потребности в дополнительном кислороде, начиная с самых ранних этапов интенсивной терапии РДС. До сих пор сложно определить частоту встречаемости истинного РДС у новорожденных. Так, из 8156 недоношенных детей, чьи данные были внесены в Vermont Oxford Network в 2017 году, РДС как диагноз был выставлен у 80,0% новорожденных, рожденных на сроке гестации менее 28 недель. В 90,0%

случаев РДС был зарегистрирован у новорожденных до 24 недель гестационного возраста [7]. Введение сурфактанта у новорожденных с ОНМТ было проведено в

55,0% случаев. 27,0% новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г получили сурфактант в родовом зале, 29,0% в течение 2 часов после рождения. Эти данные говорят о том, что профилактическое введение сурфактанта до сих пор используется достаточно широко. Согласно представленным данным, БЛД была зарегистрирована у 18,0% новорожденных с ОНМТ, родившихся в странах Европы.

Основная цель терапии РДС состоит в том, чтобы обеспечить выживаемость недоношенных новорожденных с минимальными неблагоприятными последствиями, которые включают, прежде всего формирование БЛД. Большинство терапевтических стратегий, направленных на предупреждение и лечение РДС, прошедшие клинические испытания и новые исследования, были использованы с целью обновления согласительных рекомендаций. Настоящие рекомендации дополняют предыдущие, основываясь на изучении самых последних доказательств вплоть до 2018 года. Был использован метод оценки терапевтических стратегий РДС, отвечающий научно-обоснованным рекомендациям в соответствии с системой GRADE. Это было сделано для того, чтобы отразить мнения авторов о доказательной

силе, подтверждающие каждую из рекомендаций [8].

Качество доказательств и сила рекомендаций приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Представления о качестве и силе рекомендаций

Представления о качестве и силе рекомендаций

Наблюдение за беременной женщиной

Отсутствие наблюдения во время беременности увеличивает риск формирования тяжелой заболеваемости и смерти среди новорожденных [9]. В настоящий момент, не существует общепринятых эффективных способов предотвращения самопроизвольных или индуцированных (программируемых) преждевременных родов. Тем не менее, у беременных женщин с риском спонтанных преждевременных родов, вследствие наличия преждевременных родов в анамнезе или в случае выявления укороченной шейки матки, использование прогестерона связано со снижением частоты преждевременных родов и снижением неонатальной смертности [10, 11]. Рутинные измерения длины шейки матки могут быть рекомендованы в группах риска преждевременных родов, но не в группах с общим низким риском и/или очень низкой частотой короткой шейки матки [12]. Серкляж шейки матки также может уменьшить частоту преждевременных родов при одноплодной беременности высокого риска [13]. В настоящее время основная

задача на данном этапе представляет собой выявление беременности высокого риска на раннем этапе и стремление к эффективной профилактике преждевременных родов.

Мероприятия по улучшению исхода и профилактика РДС плода начинаются до рождения. В случаях наличия факторов риска преждевременных родов необходимо рассмотреть меры по пролонгированию беременности или снижению риска неблагоприятного исхода путем «подготовки» плода. Измерение длины шейки матки в сочетании с контролем биомаркера (фибронектина плода), могут определить, какие женщины на самом деле подвергнутся риску преждевременных родов в течение 7 дней, и позволяют более рационально подходить к лечению беременных в данный период [14]. Женщины с экстремально недоношенной беременностью, по возможности, должны транспортироваться в стационары третьего уровня, где оказывается высокотехнологичная помощь; наилучшие результаты достигаются у детей с ОНМТ, родившихся в центрах с большой пропускной способностью и опытом выхаживания недоношенных новорожденных [15]. В случаях преждевременного разрыва плодных оболочек до родов (PPROM) введение антибиотиков может способствовать пролонгированию беременности и снижению количества случаев заболеваемости у новорожденных, однако следует избегать приема Амоксиклава изза его связи с повышенным риском развития некротизирующего энтероколита (НЭК) [16]. Сульфат магния (MgSO4), назначаемый женщинам при невозможности избежать преждевременные роды, снижает риск возникновения церебрального паралича к

двухлетнему возрасту примерно на 30% [17], хотя долгосрочные преимущества менее очевидны [18]. Токолитические препараты могут быть использованы в

краткосрочной перспективе для отсрочки родов, обеспечения безопасной транспортировки в перинатальный центр и предоставления времени для пренатальной профилактики РДС плода, однако токолитики не оказывают прямого положительного влияния на плод [19]. Учитывая их ограниченный положительный эффект, следует рассматривать только препараты, которые имеют относительно безопасный профиль для матери, то есть антагонисты окситоцина или блокаторы Ca-каналов [20]. Однократный курс пренатальных кортикостероидов, назначаемый беременным женщинам с ожидаемыми преждевременными родами, улучшает выживаемость у новорожденных, снижает частоту РДС, НЭК, ВЖК и, по-видимому, не связан с какими-либо неблагоприятными побочными эффектами со стороны матери или плода [21].

Пренатальную профилактику кортикостероидами рекомендуется проводить всем беременным женщинам с угрозой преждевременных родов до 34 недель беременности. Несмотря на то, что данные рандомизированных контролируемых исследований у детей, родившихся в период беременности < 25 недель, ограничены,

обсервационные исследования показывают, что антенатальные кортикостероиды вместе с другими методами лечения снижают смертность у детей при гестационном возрасте до 22 недель [22]. При беременности со сроком гестации от 34 до 36 недель пренатальные стероиды также снижают риск респираторных осложнений, но не смертности; помимо этого пренатальная профилактика кортикостероидами в это период беременности увеличивает риск возникновения неонатальной гипогликемии [23]. Долгосрочные данные о применении глюкокортикоидов (бетаметазон) в целом обнадеживают, хотя и единичны [24], с учетом вероятности долгосрочных побочных эффектов, стероиды в настоящее время не рекомендуются использовать у женщин при спонтанных преждевременных родах после 34 недель [25]. Назначение пренатальной профилактики при плановом кесаревом сечении (КС) до 39 недель, снижает риск госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии, однако данные последующих наблюдений за доношенными детьми отсутствуют [26]. Оптимальный интервал воздействий до родоразрешения – более 24 часов и менее 7 дней после начала лечения стероидами; после 14 дней эффект уменьшается. Благоприятные эффекты первой дозы антенатальных стероидов начинаются в течение нескольких часов, поэтому данный факт не должен быть причиной прекращения терапии, то же самое касается введения MgSO4 [27]. До сих пор ведутся споры о том, следует ли повторять стероиды через 1 или 2 недели после первого курса для женщин с угрозой преждевременных родов. Повторный курс снижает риск потребности в проведении респираторной поддержки. Однако, наряду

с этим это способствует задержке роста плода, а повторные дозы не снижают смертность или другие серьезные последствия для здоровья. Не отмечено влияния

на тяжелые неврологические исходы, а данные о более отдаленных потенциальных побочных эффектах отсутствуют [28, 29]. ВОЗ рекомендует рассмотреть возможность повторного курса стероидов, если преждевременные роды не происходят в течение 7 дней после проведения первоначального курса, и существует высокий риск преждевременных родов в течение последующих 7 дней [30]. Маловероятно, что повторные курсы, проводимые при беременности более 32 недель могут улучшить результат.

Глюкокортикоиды являются сильнодействующими лекарственными средствами со многими побочными эффектами, но при правильном назначении они улучшают исход. Как правило встречаются такие побочные эффекты, как задержка роста плода и плаценты, активация апоптоза среди клеток головного мозга, генерализация инфекционно-воспалительного процесса. Использование стероидов должно быть сокращено путем адекватной оценки риска преждевременных родов и предотвращения необоснованных ранних КС. В некоторых случаях, когда требуется экстренное КС, установление зрелости легких плода может быть оптимальнее, чем

назначение стероидов всем женщинам [32]. Существует мало доказательств того, что родоразрешение с помощью КС, а не вагинальные роды, у женщин с недоношенной беременностью улучшают результаты.

Наблюдение за беременной женщиной

Стабилизация в родовом зале

Европейские рекомендации по реанимации рекомендовано использовать для стабилизации состояния детей, родившихся с наличием признаков асфиксии и развившейся гипоксией, нуждающихся в оказании срочных мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей и восстановлению дыхательного объема легких для формирования адекватного сердечного выброса [33]. Недоношенные новорожденные с РДС сразу после рождения (переходный период) [34] пытаются самостоятельно сделать первые вдохи, а впоследствии пытаются поддержать адекватную альвеолярную вентиляцию. Следовательно, «поддержка переходного периода», а не «реанимация», в большинстве случаев, является предпочтительным термином при ведении детей с РДС. Поэтому к новорожденным в данный период следует относиться с высокой степенью осторожности, поддерживая плавность перехода к внеутробной жизни и подвергая минимальному количеству вмешательств, которые могут нанести вред [35]. Временем рождения ребенка

считается момент, когда плод полностью извлечен из матки. Именно с этого времени начинаются все отсчёты и определение возраста ребенка.

Первым, важным этапом является определение срока пережатия пуповины. Пережатие пуповины до начала дыхания ребенка способствует быстрому кратковременному сокращению наполненного левого предсердия, что приводит к резкому снижению выброса крови из левого желудочка. Задержка «физиологического» пережатия пуповины (отсроченное пережатие) после начала дыхания приводит к гораздо более плавному переходу и снижению количества случаев брадикардии на моделях с животными [36]. В рандомизированном австралийском исследовании «The Australian Placental Transfusion Study» принимали участие 1600 детей сроком гестации до 30 недель с немедленным пережатием (в течение 10 секунд) и отсроченным пережатием (через 60 секунд и более) [37], однако даже такое объемное исследование было недостаточно показательным для определения различий в первичной причине смерти или серьезной заболеваемости у таких детей. Объединение этих данных с другими исследованиями в мета-анализе показывает значительное снижение внутрибольничной смертности у недоношенных новорожденных, которым проводилось отсроченное пережатие пуповины [38]. Специальное оборудование, предназначенное для сохранения тепла, позволяет проводить расширенную реанимацию у детей с непережатой пуповиной [39]. «Милкинг» (сцеживание) может быть альтернативой отсроченному пережатию пуповины в чрезвычайных ситуациях [40]. Два рандомизированных исследования,

включающих результаты исследований у 225 новорожденных с гестационным возрастом до 33 недель, показали, что краткосрочные результаты схожи [41], однако в одном исследовании выявлены лучшие оценки речевой и когнитивных функций у