5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Европейское_согласованное_руководство_по_лечению_РДС_European_Consensus

новорожденных рекомендовано постепенное снижение положительного давления в дыхательных путях, а не внезапная приостановка. Это способствует большей вероятности успешного отлучения от респираторной терапии с первой попытки [96].

Двухуровневый CPAP или BIPAP – это вариант CPAP, в котором используются 2 различных уровня давления между фазами вдоха и выдоха. Как правило, они генерируются устройствами СРАР и дают низкое PIP, около 9,0 – 11,0 см H 2O, обычно с низким уровнем частоты смены дыхательных циклов – около 20 в 1 минуту, и длительным временем вдоха – около 0,8 секунд. Несмотря на распространенное мнение, нет никаких доказательств того, что BIPAP дает какое-либо преимущество перед CPAP, а любые клинические различия могут отражать более высокое среднее давление в дыхательных путях [97]. Современные вентиляторы с датчиками потока и давления также обеспечивают назальную перемежающуюся вентиляцию с положительным давлением (NIPPV), используя уровень давления, аналогичный тому, что используется для инвазивной ИВЛ. Такой режим может быть синхронизирован с дыхательными попытками новорожденного при использовании внутрипищеводного

датчика или путем обнаружения небольших изменений давления в дыхательном контуре. Недавний мета-анализ исследований, в которых NIPPV использовался в качестве альтернативы CPAP после экстубации, показал, что NIPPV снижает потребность в повторной вентиляции и возникновение синдрома утечки воздуха, но без какого-либо снижения случаев формирования БЛД [98]. Синхронизация назальной вентиляции может привести к лучшим результатам. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать NIPPV в качестве основного режима респираторной поддержки в родильном зале. Также рассматривалось использование неинвазивной высокочастотной вентиляции легких (HFOV) через назальные девайсы, но результаты были неубедительными [99, 100].

Высокопоточная кислородотерапия через назальные канюли (HFNC) с увлажнением и подогревом все чаще используется в качестве альтернативы CPAP. С помощью HFNC нагретая и увлажненная кислородно-воздушная смесь доставляется к пациенту с помощью назальных канюль, которые специально предназначены для того, чтобы полностью не перекрывать ноздри (обычно при потоках от 2 до 8 л/мин). Отлучение от данного вида респираторной поддержки происходит за счёт снижения скорости потока. Необходимость в наличии потока определяется врачом клинически и регулируется с помощью FiO 2 [101]. Хотя внутри носоглотки неизменно создается некоторое давление, основной способ действия, вероятно, связан с кондиционированием газа и вымыванием CO2 из носоглотки. В клинических

исследованиях HFNC в целом эквивалентен CPAP для детей старше 28 недель после ИВЛ, с большей простотой использования и меньшей травматизацией носа [102]. Клинические центры, использующие HFNC, утверждают, что при наличии опыта его

можно использовать для стартовой респираторной поддержки даже у самых маловесных детей [103, 104]. В исследовании HIPSTER сравнивали HFNC с CPAP в качестве основного способа поддержки в родильном зале для новорожденных, чей гестационный возраст > 28 недель, но исследование было остановлено на ранних этапах, потому что большое количество детей, которым проводилась высокопоточная кислородотерапия (HFNC), в дальнейшем нуждались в CPAPтерапии [54]. В настоящее время CPAP остается предпочтительным начальным методом неинвазивной респираторной поддержки.

В ближайшие несколько лет вероятно дальнейшее улучшение неинвазивной дыхательной терапии. Лучшая синхронизация поддержки ИВЛ с собственными дыхательными попытками ребенка может быть достигнута с помощью нейроконтролируемой ИВЛ (NAVA), но в настоящий момент необходимы крупные клинические исследования этих способов респираторной поддержки [105].

Неинвазивная респираторная поддержка

Стратегии эндотрахеальной ИВЛ

Несмотря на очевидно наметившийся тренд в сторону максимизации использования способов неинвазивной респираторной поддержки, значительное количество маловесных детей первично требуют проведения эндотрахеальной ИВЛ. Для половины недоношенных новорожденных с ГВ менее 28 недель первая попытка экстубации является неэффективной, что увеличивает смертность и заболеваемость [106]. Основная цель ИВЛ состоит в обеспечении приемлемого уровня газов крови, без вентилятор-индуцированого повреждения, которое обычно вызвано чрезмерно высоким или низким давлением в дыхательных путях. Основные принципы ИВЛ – расправление ателектазированного легкого, оптимизация объема легких для распределения дыхательного объема при давлении, предупреждающим ателектазирование с одной стороны и перерастяжение с другой. Перерастяжение увеличивает риск формирования СУВ, таких как пневмоторакс и интерстициальная легочная эмфизема. Вентиляция с низким давлением может привести к вторичному

ателектазированию части легкого во время выдоха, что в свою очередь, может индуцировать воспалительный процесс.

Современные дыхательные аппараты, снабженные датчиками потока способны точно измерять объемы входящие в эндотрахеальную трубку и покидающие ее. Использование этих данных позволяет ограничить поддержку и тем самым предупредить перерастяжение. Объемно-ориентированная ИВЛ позволяет врачу проводить вентиляцию с постоянным дыхательным объемом, уменьшая давление автоматически при улучшении податливости легких. Сравнивая объемноориентированную вентиляцию с тайм-циклической пресс-лимитированной, исследователи обнаружили меньшую длительность ИВЛ, меньшее количество СУВ и БЛД [107]. Начальный уровень дыхательного объема равный 5,0 мл/кг и устанавливаемый уровень максимального пикового давления (по движению грудной клетки) корригируется в зависимости от собственной работы дыхания ребенка и показателей газообмена. Дыхательный объем должен быть скорректирован в зависимости от увеличения постнатального возраста в тех случаях, когда требуется длительная ИВЛ [108]. Поддержание стратегии «открытых легких» достигается установкой уровня РЕЕР, при котором значение FiO2 минимально в условиях нормальных газов крови и гемодинамической стабильности. Использование режимов вентиляции, предполагающих полностью спонтанное дыхание (таких как Pressure Support) выглядит разумным, однако не имеет преимуществ в клинических исходах при сравнении с синхронизированной перемежающейся вентиляцией (SIMV)

[110].

Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ) – альтернативная конвекционной вентиляции стратегия, обеспечивающая газообмен с использованием очень малых дыхательных объемов, которые поставляются в легкие с очень большой частотой. Для оптимального раздутия при этом используется постоянное расправляющее давление – CDP. Оптимальный уровень CDP при ВЧО ИВЛ определяется как давление, при котором начинает ухудшаться оксигенация при пошаговом снижении давления после полного открытия легких + 1–2 см вод. ст. к этому уровню [112]. Исследования, сравнивающие ВЧО ИВЛ c конвекционной вентиляцией, указывают на несколько сниженную частоту формирования БЛД при ВЧО ИВЛ, однако изучение объемно-ориентированных стратегий традиционной ИВЛ при этом малочисленно [113]. Объемно-ориентированная ВЧО ИВЛ способна снизить вариабельность рСО2 с использованием более низких дыхательных объемов

[113]. NAVA (Neurally adjusted ventilatory assist) – технология, которая может иметь значительные преимущества для синхронизации спонтанных дыхательных попыток у детей с сохраненным ритмом дыхания, однако, требуются дополнительные

исследования, прежде чем эта техника может быть широко рекомендована [114]. Современные дыхательные аппараты помимо всего имеют функцию авторегуляции доставки кислорода. Это увеличивает время, проведенное в целевом диапазоне SpO2, и предотвращает гипоксемию, однако исследований, подтверждающих лучшие исходы при использовании этой технологии, нет [115, 116]. Вне зависимости от того, какой вид вентиляции используется в отдельно взятом отделении, принципиально важным остается момент обучения персонала по работе с респираторным оборудованием.

После стабилизации дыхания на ИВЛ и восстановления спонтанного дыхания необходимо рассмотреть стратегии отлучения от ИВЛ (вининг). Не существует доказательств в пользу какого-либо конкретного протокола вининга [117]. Гипокарбия и тяжелая гиперкарбия связаны с неблагоприятными исходами. Данные нарушения необходимо избегать путем постоянной и регулярной оценки рСО 2. Режимы объемно-ориентированной ИВЛ способны автоматически подбирать уровень PIP в реальном времени по мере улучшения податливости легких. Некоторые дети требуют кратковременной ИВЛ (например, новорожденные с РДС после терапии сурфактантом) с быстрым переходом на вентиляцию с минимальными параметрами. При этом приветствуется экстубация крайне недоношенных новорожденных при условии стабилизации их состояния [118]. Антропометрические данные новорожденного, отсутствие задержки развития, фракция кислорода и газовый состав крови являются предикторами успешной экстубации [106].

Длительное ведение маловесных детей на вентиляции с низкой частотой механических вдохов не увеличивает шансы успешной экстубации [119]. При

использовании конвекционной ИВЛ успешная экстубация вероятна при уровне среднего давления в дыхательных путях, равный 7,0 – 8,0 см вод. ст., при ВЧО ИВЛ – 8,0–9,0 см вод. ст. Иногда используются тесты на спонтанное дыхание для прогнозирования успеха экстубации, однако в настоящее время мало доказательств их эффективности [120]. Экстубация на относительно высокий СРАР (8,0– 9,0 см вод. ст.) или NIPPV увеличивает шансы на успех [121]. Существует еще несколько стратегий, позволяющих снизить продолжительность ИВЛ. Среди них: допустимая (пермиссивная) гиперкарбия, терапия кофеином, использование постнатальных стероидов и предотвращение чрезмерной седации.

Пермессивная гиперкапния

Достижение и поддержание целевых значений артериального рСО2 в умеренном гиперкарбическом диапазоне являются известной стратегией, направленной на сокращение длительности ИВЛ [122]. Одно из исследований (PHELBI) было посвящено сравнению целевого уровня рСО 2 75 мм рт. ст. и рСО 2 60

мм рт. ст. у недоношенных новорожденных, рожденных на сроке гестации менее 29 недель в течение первых 14 дней. Сравнительный анализ был проведен у 359 из 1534 запланированных детей и остановлен, ввиду того, что не было обнаружено достоверной разницы между исходами и частотой летального исхода, однако был отмечен тренд в сторону неблагоприятных исходов в группе исследования [123]. Тем не менее отдаленных неблагоприятных исходов при использовании стратегии пермессивной гиперкарбии отмечено не было, что позволяет использовать данную методику при отлучении от ИВЛ при поддержании уровня рН на должном уровне

[124].

Терапия кофеином

Для оптимизации успешной неинвазивной вентиляционной поддержки с целью стимуляции дыхательного центра используется кофеин. Основной объем информации о клинических эффектах кофеина получен в результате исследования САР (Caffeine for Apnea of Prematurity), в которое было включено 2006 недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1251 граммов с синдромом апноэ. Все дети, включенные в исследование, были рандомизированы на 2 группы: группа, получающая кофеин, и группа плацебо. Согласно результатам исследования использование кофеина способствует более ранней экстубации, снижению заболеваемости БЛД и лучшим неврологическим исходам в возрасте 18 месяцев. [125, 126]. В этой выборке дети, получавшие кофеин, имели лучшую дыхательную

функцию [127] и низкий риск нарушения моторики [128]. Профилактическое использование кофеина, непосредственно после поступления, стало стандартным и

основано на исследованиях, указывающих на то, что раннее его использование способствует благоприятным исходам [129]. Однако одно из клинических исследований, сравнивающих профилактическое введение кофеина с плацебо, было остановлено в связи с худшими исходами в группе детей, получающих кофеин. Стандартный режим дозировки кофеина предполагает использование нагрузочной дозировки 20 мг/кг/сутки с последующим переходом на поддерживающую (5-10 мг/ кг/сутки). Более высокие дозировки также могут быть эффективны [131], но требуется их изучение в рамках рандомизированных исследований с целью изучения риска развития геморрагического поражения ЦНС, гипертонуса и судорог [132].

Постнатальные стероиды

Несмотря на все усилия, направленные на использование неинвазивных способов респираторной поддержки, некоторые новорожденные требуют проведения ИВЛ, что способствует увеличению риска нарастания воспалительного процесса в легких и реализации БЛД. Для предупреждения воспаления и

формирования БЛД возможно использование системных кортикостероидов. В настоящее время известно около 50 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих риски и преимущества различных режимов терапии кортикостероидами [133, 134]. Дексаметазон увеличивает шанс успешной экстубации и предупреждает развитие БЛД, но способствует увеличению риска развития неврологических нарушений, если он используется в первую неделю жизни. Мы рекомендуем использовать минимально эффективные дозы только для новорожденных с очень высоким риском формирования БЛД и зависимостью от вентиляционной поддержки после 1-2 недель жизни. Есть доказательства, что стартовые дозы дексаметазона менее 0,05 мг/кг/сут могут быть эффективны [136,137], однако исследование «Minidex» было прервано по причине малого количества вовлеченных участников для подтверждения данной гипотезы. Низкие дозы профилактического гидрокортизона также снижают риск БЛД [138] c улучшением неврологических исходов в субгруппе новорожденных с гестационным возрастом менее 25 недель [139].

Использование ингаляционного будесонида представляется очевидной и логической альтернативой использованию системных кортикостероидов. Недавний обзор базы Cochrane, анализирующий использование будесонида, подтверждает снижение случаев формирования БЛД [140]. Исследование NEUROSIS было разработано специально для того, чтобы оценить насколько профилактический ингаляционный будесонид снижает риск функционирования открытого

артериального протока и БЛД, однако был отмечен стойкий неблагоприятный тренд в сторону увеличения смертности до выписки [141]. Последующее наблюдение за

группой пациентов из данного исследования не показало различий в результатах неврологического развития, но вновь вызвало озабоченность по поводу избыточной смертности у младенцев, получавших будесонид [142]. Мета-анализ из 17 исследований, рассматривающих раннее и позднее применение ингаляционных кортикостероидов, включал в себя 1807 детей и показал значительное снижение частоты формирования БЛД (RR [95% CI] 0,79 [0,68–0,92]) без какого-либо увеличения смертности (RR [95% CI] 1,04 [0,59–1,68]). Это способствует убеждению в том, что ингаляционные кортикостероиды могут быть использованы у недоношенных детей с риском развития БЛД [140, 143].

Уровень боли и седация

Седация и обезболивание являются часто обсуждаемыми и нередко спорными вопросами в лечении РДС у новорожденных [144]. Количество болезненных процедур, перенесенных новорожденным в первый месяц жизни, связано с последующим более низким уровнем умственного развития и меньшей окружностью

головы к первому году жизни, хотя это вряд ли имеет прямую зависимость [145]. Несмотря на то, что новорожденный нуждается в комфортных условиях пребывания, встаёт вопрос между необходимой анальгезией и неблагоприятными побочными эффектами седации, особенно когда в лечении пациента делается акцент на минимизацию продолжительности инвазивной респираторной поддержки. Ларингоскопия, несомненно, является болезненной манипуляцией, однако при попытке введения сурфактанта менее инвазивным способом (LISA) есть больше шансов достичь успеха без назначения седативных препаратов [67]. Для плановых интубаций (не в критических состояниях) многие клиницисты предпочитают использовать комбинацию из опиоидных анальгетиков короткого действия, миорелаксанта и атропина для максимального комфорта [146] и повышения шансов на успешную интубацию [147]. Мышечные релаксанты длительного действия, такие как векуроний, могут увеличить потребность в механической вентиляции и не должны использоваться при лечении РДС [148]. Эффективность рутинной седации опиатами или мидазоламом у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, не подтверждается данными клинических исследований [149, 150]. Использование перорального приема сахарозы и других нефармакологических методов может применяться для уменьшения и облегчения незначительно болезненных манипуляций у новорожденных [151].

Cтратегии эндотрахеальной ИВЛ

Мониторинг и поддерживающий уход

Для достижения наилучших результатов у недоношенных детей с РДС важен оптимальный поддерживающий уход вместе с мониторингом жизненно-важных показателей. Кислородные блендеры (смесители) должны быть доступны в родильном зале и в отделении реанимации и интенсивной терапии. Пульсоксиметрия с момента рождения новорожденного дает информацию о его реакции в ответ на проводимые действия. В отделении реанимации и интенсивной терапии должна быть непрерывная пульсоксиметрия, мониторинг ЭКГ и мониторинг уровня PaCO 2. Обнаружение выдыхаемого CO2 помогает идентифицировать правильное положение эндотрахеальной трубки у новорожденного, а непрерывное измерение уровня выдыхаемого CO2 также дает полезную информацию о динамике газообмена. Постановка пупочного катетера показана, если ожидается, что потребуется регулярный анализ газового состава артериальной крови. Мониторинг транскутанного О2 и СО2 также может использоваться для непрерывной информации

о динамике газообмена, однако представляет опасность в виде повреждения кожи, особенно у глубоконедоношенных новорожденных [152]. Методы мониторинга церебральной оксигенации также должны быть доступны для оценки церебрального кровотока, но их использование не выявило четких клинических преимуществ [153]. В идеале необходим тщательный мониторинг электролитного состава плазмы крови и гематологических показателей с использованием минимальных объемов крови пациента. Артериальное давление должно регистрироваться постоянно с помощью установленных интраартериальных линий или периодически с использованием осциллометрической технологии. Круглосуточный доступ к рентгенологическим и ультразвуковым методам исследования также важен, поскольку они часто используются для подтверждения диагноза РДС, исключения синдромов утечки воздуха и подтверждения правильного расположения эндотрахеальной трубки, глубокой венозной линии, пупочного катетера и т.д.

Контроль температуры

Рекомендуется постоянно поддерживать температуру тела новорожденного в диапазоне 36,5 – 37,5 °C [33], поскольку гипотермия связана с худшим исходом, хотя остается неясным, является ли это прямой причинно-следственной связью [154]. После рождения незамедлительное помещение ребенка в теплосберегающий (полиэтиленовый) пакет под источником лучистого тепла снижает потери тепла [53].

Сервоко кувезы с датчиками температуры кожи, настроенными на поддержание температуры в 36,5 °С, снижают неонатальную смертность [155]. После стабилизации новорожденных следует размещать в кувезах с высокой

относительной влажностью для уменьшения незаметных потерь жидкости. Для крайне маловесных детей изначально должен использоваться уровень влажности 60–80% и снижаться по мере улучшения защитных свойств кожи. Метод кенгуру (Kangaroo Mother Care (KMC)) является эффективным средством поддержания температуры тела новорожденного, а также показывает лучшие отдаленные результаты. Данный метод используют в отделении интенсивной терапии, для того чтобы максимально поддержать связь между матерью и ребенком, даже для тех, кто находится на искусственной вентиляции легких, с целью лучшего прогноза после выписки из стационара [156, 157].

Антибиотики

Антибиотики чаще всего назначаются у детей с РДС до тех пор, пока не будет исключен сепсис, однако должны быть предприняты меры по сужению спектра и минимизации необоснованного назначения этой группы препаратов. Рутинная

антибиотикопрофилактика может принести больше вреда, чем пользы [158]. В руководствах обычно содержатся рекомендации о том, когда проводить оценку маркеров сепсиса, основываясь на дополнительных факторах риска, таких как хориоамнионит или ранние признаки сепсиса у ребенка, для гарантии того, что антибиотики назначаются только тем, кто подвергается наибольшему риску [159]. Целесообразно не использовать антибиотики у недоношенных детей с РДС с низким риском, например, после рождения путем операции кесарево сечения в плановом порядке. Если такой скрининг необходим, антибиотики назначают эмпирически, пока ожидают результатов теста. Для тех новорожденных, кто начал получать эмпирически назначенный курс антибиотиков, следует использовать как можно более короткий курс, и прекращение терапии через 36 часов. Это допустимо и считается хорошей практикой [160].

Парентеральное и энтеральное питание

У крайне маловесных детей потеря жидкости через кожу изначально очень высока. Вода и ионы натрия перемещаются из интерстициального во внутрисосудистое пространство, стараясь поддержать водный баланс. Как правило, объем жидкости назначают с дозировки около 70–80 мл/кг/сутки, а дальнейшие изменения проводятся индивидуально в зависимости от баланса жидкости, изменения веса и уровня электролитов в сыворотке. Незначительное раннее снижение массы тела – нормальное явление. Схемы с большим ограничением

количества жидкости имеют лучшие результаты в связи с уменьшением количества случаев формирования открытого артериального протока, некротизирующего